LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

“PRE-EKLAMSIA BERAT ”

DISUSUN
Oleh :
dr. Ni’matul Muthmainnah

PEMBIMBING
dr. Hj Riska Susanti
NIP.197701272007012010

PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH

KABUPATEN MEMPAWAH
2018
 PENYAJIAN KASUS
A. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12

September 2018.

A.2 Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sungai batang
Tanggal masuk PKM : 12 September 2018

A.3 Keluhan Utama

Keluar mules sejak 2 jam sebelum masuk Puskesmas

A.4 Riwayat Penyakit Sekarang

 Mules dirasai sejak sekitar jam 05.00 pada 12 September 2018.
 Belum ada pengeluaran lendir maupun darah dari kemaluan
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 12-12-2017 TP : 19-09-2018
 Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-) pandangan kabur (-)
 ANC : kontrol teratur ke bidan mulai usia kehamilan 2 bulan. Mulai usia
trimester ke 2 tekanan darah tinggi 160/90 dan di cek protein urin +1. Pernah
kontrol ke RS dan USG disarankan untuk melahirkan dirumah sakit. Selama
kontrol ke bidan diberikan vitamin dan tablet tambah darah.
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur, lamanya
5-7 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

A.5 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keguguran sebanyak 3 kali.
Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya.
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM. Riwayat alergi
tidak ada.
Kesimpulan : Riwayat kesehatan pasien sebelumnya tidak baik.

A.6 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.

A.7 Riwayat Perkawinan: 1x tahun 2006

A.8 Riwayat Obstetri :

G1 : laki-laki / 9 bulan / lahir dipuskesmas ditolong bidan aterm /spontan / BBL

lupa/ sekarang sehat.
G2 : laki-laki / 9 bulan / lahir dipuskesmas ditolong bidan aterm /spontan / BBL
lupa/ sekarang sehat.
G3: Abortus
G4: Abortus
G5: perempuan / 9 bulan / lahir dipuskesmas ditolong bidan aterm /spontan / BBL
lupa/ sekarang sehat
G6: Abortus
G7: perempuan / 9 bulan / lahir di RS Rubini ditolong bidan aterm /spontan / BBL
lupa/ sekarang sehat
G8: Hamil saat ini

A.9 Riwayat Kontrasepsi: pasien tidak menggunakan kontrasepsi

A.10 Riwayat Imunisasi: -

A.11 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan tamatan SLTA dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Berobat dengan
BPJS dan dirawat di ruang kelas III.
B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang, status gizi
baik.
B.1 Tanda Vital
Frekuensi denyut jantung :110 kali/menit
Frekuensi napas : 25 kali/menit
Tekanan Darah : 180/100 mmhg
Suhu : 36,10 C

B.2 Antropometri:
Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 65Kg
Tinggi badan : 154 cm

B.3 Status Generalis:

- Kulit : hangat, sianosis (-), ikterik
- Kepala : deformitas (-), mesosefalik, rambur (+)
- Mata : konjungtiva anemis (-), konjungtiva hiperemis(-), sclera ikterik (-),
mata cekung (-), erosi kornea (-), pupil simetris (3mm/3mm)
- Telinga : liang telinga dan lubang telinga utuh, sikatrik (-/-),
hiperemis/eksoriasi (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
- Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-), simetris.
- Mulut : mukosa bibir tidak kering, sianosis perioral (-), stomatitis (-), faring
simetris, hiperemis, tonsil TI/TI
- Leher : pembesaran KGB (-), tidak tampak distensi vena leher.
- Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris,
- Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas kanan SIC IV garis parasternal dekstra, batas kiri SIC IV 1 jari
lateral midklavikula sinistra, pinggang jantung di garis parasternal
kiri SIC III
- Auskultasi : SI tunggal/ SII split tak konstan, gallop (-), murmur(-), reguler
- Paru : simetris,sonor, suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-),wheezing (-/-)
- Abdomen : status obstetrik
- Genitalia : hiperermis perigenitalia (-)
- Anus : utuh, fisura ani (-), fistelperianal (-), eritemaperianal (+), ekskoriasi
perianal (-)
- Ekstremitas : akral hangat, petekie (-), pergerakan aktif, tonus otot baik,
capilaryrefilltime < 2 detik, sianosis (-)

Status Obstetrikus :
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi
(+), pembesaran kelenjar (+), kolostrum (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
TFU : 34 cm.
His : (-)
Leopold I : Teraba bagian lunak bundar dengan ballotement menempati
fundus uteri. TFU 34 cm
Leopold II : Teraba bagian kontinyu dari janin (punggung janin) pada sisi
kiri ibu.
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat dan lentur kesan persentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 158 x/menit

Genitalia
Inspekulo : Porsio licin, ostium uteri eksternum belum terbuka , fluxus (-), fluor albus (-
)
VT : Porsio lunak
Ø 0 cm
Ketuban (-)
C. Diagnosis
G8P4A3 H 39 minggu dengan Preeklamsia berat

D. Penatalaksanaan
- Observasi tanda-tanda vital, DJJ
- Infuse RL 20 tpm
- Pasang kateter urin.
- Pemberian MgSO4 40% loading dose 4 gr (10cc) bolus pelan dalam 20 menit
dilanjutkan drip MgSO4 6 gr (15cc) dalam RL 500cc 28 tpm.
- Nifedipin oral 10 mg.
- Rujuk ke Rumah Sakit

E. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Sungai Pinyuh, 12 September 2018

Peserta Internship Pendamping

dr. Ni’matul Muthmainnah dr. Hj Riska Susanti

NIP. 197701272007012010