Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIRAHAYU

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Lestiani Sinuraya, S. Kep


Perjalanan Dinas NIP. 19790221200912001
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/ III a
b. Jabatan / Instansi b. Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas kegiatan Desentralisasi pasien TB MDR


di RS Persahabatan oleh petugas UPTD
Puskesmas Jatirahayu
5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Jati Rahayu


b. Tempat Tujuan RS Persahabatan Jakarta
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 19 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 19 Maret 2019

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Jati Rahayu
b. Kode Rekening b.
10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Bekasi
Pada tanggal : 19 Maret 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS


JATIRAHAYU

dr. RIRIS RHV ARUAN


NIP. 196512032000122001
I Berangkat dari : UPTD PKM JATI RAHAYU
(tempat kedudukan ) :
Ke :
Pada tanggal : 2019

dr. RIRIS RHV ARUAN


NIP. 196512032000122001
II. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepada : Kepada :

(........................................................................) (........................................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepada : Kepada :

(........................................................................) (........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepada : Kepada :

(........................................................................) (........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat Dari :


Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepada : Kepada :

(........................................................................) (........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : UPTD PKM JTRAHAYU Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat- singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

dr. RIRIS RHV ARUAN dr. RIRIS RHV ARUAN


NIP. 196512032000122001 NIP. 196512032000122001
VII. Catatan Lain – lain
VIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan- peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.