PENILAIAN MANDIRI RUMAH SAKIT DALAM PROGRAM TUBERKULOSIS

Nama Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit :
Kepemilikan ( Pemerintah / Swasta ) :
Alamat :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Tanggal supervisi saat ini :
Tanggal supervisi terakhir :
Nama petugas yang melakukan supervise / No. HP :
Nama petugas di RS yang ditemui ( jabatan ) / No. HP :

Komponen tilikan :

1. Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya
2. Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
3. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan
4. Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan

1
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan : promosi kesehatan, surveilan, pengendalian faktor resiko, penemuan dan penanganan,
pemberian kekebalan dan pencegahan

Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
1. Ada regulasi rumah  ada regulasi tentang Tercapai
sakit tentang pe- penanggulangan TB Tercapai sebagian
laksanaan penang- ( regulasi : kebija- Belum tercapai
gulangan tuberku- kan, SK, pedoman,
losis di rumah sakit SPO, yang terkait )
dan ada rencana  ada program ten-
kegiatan penanggu- tang penanggula-
langan tuberkulosis ngan TB dengan
dengan strategi strategi DOTS ( pro-
DOTS dalam peren- gram kerja, yang
canaan rumah sakit terkait )

2. Pimpinan rumah  Ada ketersediaan Tercapai

sakit berpartisipasi anggaran program Tercapai sebagian
dalam menetapkan pelayanan TB ( RS Belum tercapai
keseluruhan proses menyediakan sum-
/ mekanisme dalam ber daya yang dibu-
program pelayanan tuhkan )
tuberkulosis terma -  Bukti laporan pelak-
suk anggaran dan sanaan program pe-
pelaporannya layanan TB ( penye-
diaan sumber daya )

2
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
3. Ada bukti upaya pe-  Bukti laporan pe- Tercapai
laksanaan promosi laksanaan edukasi Tercapai sebagian
kesehatan tentang upaya promosi ke- Belum tercapai
tuberkulosis sehatan terkait TB
( Tim Promkes RS,
program kerja dan
laporan pelaksa-
naan )
 Bukti materi edu -
kasi tentang upaya
promosi kesehatan
terkait TB ( berapa
materi / media nya )

4. Ada bukti pelaksa-  Ada bukti surveilan Tercapai

naan surveilans TB di RS ( dokumen- Tercapai sebagian
tuberkulosis dan tasi, pengumpulan, Belum tercapai
pelaporannya pengolahan, analisa
data, dan laporan ) :
form TB dan SITT
 Bukti laporan data
surveilans TB
 Data TB di SIM-RS
dengan SITT sama

3
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
5. Ada bukti pelaksa -  Data pasien yang Tercapai
naan upaya pence- diberikan BCG Tercapai sebagian
gahan tuberkulosis  Data pasien yang Belum tercapai
melalui pemberian diberikan PP-INH
kekebalan dengan  tersedia stok INH
vaksinasi atau obat intuk pemberian
pencegahan PP-INH

2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PP-INH pada
anak

PP-INH pada
ODHS

Cakupan BCG

4
3.1. Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis

Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
1. Ada bukti  Ada Tim DOTS RS Tercapai
terbentuknya tim dengan SK Dir.RS, Tercapai sebagian
DOTS dan program lengkap dengan Belum tercapai
kerjanya uraian tugas
 Ada program kerja
Tim DOTS RS, dan
laporan pelaksa-
naannya

2. Ada bukti pelatihan  Bukti pelaksanaan Tercapai

pelayanan dan upa- pelatihan TB untuk Tercapai sebagian
ya penanggulangan pelaksana Belum tercapai
tuberkulosis  Ada pelaksana ter-
latih, minimal :
dokter, perawat,
analis lab,

3. Ada bukti pelaksa-  Bukti laporan pelak- Tercapai

naan program kerja sanaan program Tercapai sebagian
Tim DOTS RS kerja Tim DOTS Belum tercapai

5
4. Ada bukti pelaksa  Bukti pelaksanaan Tercapai
naan sistem moni monitoring dan eva Tercapai sebagian
toring dan evaluasi luasi program pela- Belum tercapai
program penanggu yanan DOTS TB
langan tuberkulosis.

5. Ada bukti pelaporan  ada data a sd f Tercapai

dan analisis meliputi  bukti laporan dan Tercapai sebagian
promosi kesehatan, analisa pelakanaan Belum tercapai
surveilan, pengen- kegiatan terkait
dalian faktor resiko,  ada kampanye
penemuan dan pe- berhenti merokok
nanganan, pembe-  ada pelacakan kasus
rian kekebalan dan mangkir, jejaring
pencegahan eksternal RS

6
 2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Suspek TB
diperiksa TCM

Suspek TB.RO
diperiksa TCM

TCM MTB SR

TCM MTB RR

Kasus TB diobati

Kasus TB.RO
diobati

% SR kasus TB

% SR kasus TB.RO

7
3.2. Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan

Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
1. Tersedia ruang pela-  Ruang klinik TB Tercapai
yanan rawat jalan DOTS memenuhi Tercapai sebagian
yang memenuhi syarat PPI-TB ( ba- Belum tercapai
pedoman PPI-TB ngunan, APD )

2. Bila rumah sakit  Ruang rawat inap Tercapai

memberikan pelaya TB memenuhi sya- Tercapai sebagian
nan rawat inap bagi rat PPI-TB ( bangu- Belum tercapai
pasien tuberkulosis nan, APD, penanga-
paru dewasa maka nan limbah )
rumah sakit harus
ada ruang rawat
inap yang memenu
hi PPI-TB

3. Tersedia ruang  Ruang pengambilan Tercapai

pengambilan spesi spesimen memenu- Tercapai sebagian
men sputum yang hi syarat PPI-TB Belum tercapai
memenuhi PPI-TB ( bangunan, APD,
penanganan lim-
bah )

8
Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
4. Tersedia ruang labo  Ruang laboratorium Tercapai
ratorarium TB yang TB memenuhi sya- Tercapai sebagian
memenuhi PPI-TB rat PPI-TB ( bangu- Belum tercapai
nan, APD, penanga-
nan limbah )

3.3. Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan

Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
1. Rumah sakit memi -  Ada dokumen PPK- Tercapai
liki panduan praktik CP TB Tercapai sebagian
klinis tuberkulosis Belum tercapai

2. Ada kepatuhan staf  Bukti kepatuhan Tercapai

medis terhadap staf medis mene- Tercapai sebagian
PPK-CP TB rapkan PPK-CP TB Belum tercapai

9
 2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Anak di tes TB

Anak konfirm TB
bakteriologi

Anak TB klinis

TB anak diobati

2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TB di tes DM

DM di tes TB

TB-DM

10
TB-DM di obati
OAT / OHO

2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ODHA kontrol
ulang

ODHA skrining TB

11
ODHA terduga TB

ODHA di tes TCM

ODHA-TB positif

ODHA TB negatif
PP-INH

2018
data T ∑
3 6 9 12

PME dilakukan

PME hasil baik

Standar Tolak Ukur Situasi Saat Ini Hasil Rencana Tindak Lanjut
3. Ada proses skrining  Ada form skrining Tercapai
pasien TB di pendaf- TB di pendaftaran Tercapai sebagian
taran  Ada bukti pelaksa- Belum tercapai
naan skrining TB

12
  Ibu hamil dilakukan Tercapai
skrining untuk TB Tercapai sebagian
 Ibu hamil dilakukan Belum tercapai
skrining untuk HIV

2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pengunjung
diskrining
Pengunjung diberi
masker

2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ibu hamil
diskrining TB

13
Ibu hamil
terduga TB
Ibu hamil terduga
TB di tes TCM
Ibu hamil terkon-
firmasi TB
Ibu hamil TB di
obati

2018
data T ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

14
Ibu hamil
diskrining HIV
Ibu hamil
terduga HIV
Ibu hamil terduga
HIV di tes HIV
Ibu hamil HIV
positif
Ibu hamil HIV
positif di ART

Ibu hamil yang TB-

HIV positif

15