Anda di halaman 1dari 6

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si,Apt


Nomor Anggota : 05011974024730

Borang ini berisi :


1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
REKAPITULASI BORANG TAHUN 2017
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
PENGURUS DAERAH IAI BALI
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Cetak dan Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Bali Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Karangasem ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si,Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Denpasar, 5 Januari 1974
3. No.KTA IAI : 05011974024730
4. No.KTP : 5171024501740001
5. Alamat lengkap (sesuai KTP) : Perumahan Graha Liva Kertalangu Blik E no 6

Jl. Gumitir Br. Biaung Kesiman Kertalangu Denpasar

6. No.Handphone : 081237156631
7. Alamat email : wintarisutama@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek Yagya Dasa Farma Ada, lampirkan

Jl. Raya Sengkidu Manggis Karangasem

2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19740105/STRA-UBAYA/1999/28967 B Berlaku s.d: 05/01/2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 17.0198/PP.IAI/XII/2014 Berlaku s.d: 30/12/2019

11. PC-IAI asal : Karangasem


Rekapitulasi Perolehan SKP
I. Kinerja Profesional : .......... (SKP)
II. Kinerja Pembelajaran : 43 (SKP)
III. Kinerja Pengabdian Masyarakat : 15 (SKP)
IV. Kinerja Publikasi Ilmiah : .......... (SKP)
V. Kinerja Profesional : .......... (SKP)
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTA yang masih berlaku
2) Fotocopy STRA yang masih berlaku
3) Fotocopy SIPA yang diperoleh
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker
5) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Karangasem, 25 April 2018 .


PC IAI KAB/KOTA Karangasem Pemohon,

Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si,Apt Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si,Apt


BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi!

Kepada Yth.

Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Bali Diterima tanggal : ....................


Melalui PC IAI Kabupaten Karangasem (diisi oleh petugas)
Di Tempat

Bersama ini saya menyampaikan pelaporan SKP Tahunan dengan data sebagai berikut :

1. Nama lengkap, gelar : Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si,Apt

2. Tempat/Tanggal lahir : Denpasar, 5 Januari 1974

3. No. KTA IAI : 05011974024730

4. No. KTP : 5171024501740001

: Perumahan Graha Liva Kertalangu Blik E no 6


5. Alamat lengkap (sesuai
KTP) Jl. Gumitir Br. Biaung Kesiman Kertalangu Denpasar

6. No. Handphone : 081237156631

7. Alamat email : wintarisutama@gmail.com

8. Tempat praktek : Alamat Jadwal

: Apotek Yagya Dasa Farma


1) Ada, lampirkan
Jl. Raya Sengkidu Manggis Karangasem

9. No.STRA : 19740105/STRA-UBAYA/1999/28967 Berlaku s.d: 05/01/2021

10. No.Sertifikat Kompetensi : 17.0198/PP.IAI/XII/2014 Berlaku s.d: 30/12/2019

11. PC IAI asal : Karangasem

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :


1) Fotocopy KTP yang masih berlaku

2) Fotocopy KTA yang masih berlaku

3) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh

4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya

5) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)

6) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui. Karangasem, 25 April 2018

PC IAI Kabupaten Karangasem Pemohon

Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si.,Apt Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si,Apt


BORANG PELAKSANAAN PRAKTEK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya:


A. Sertifikat Kompetensi Sekarang

1. Nomor Sertifikat 17.0198/PP.IAI/XII/2014

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Ni Wayan Wintari Widyantara,S.Si,Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Denpasar, 5 Januari 1974


Perum. Graha Liva Kertalangu Blok E No. 6
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Jl. Gumitir Br. Biaung Kesiman Kertalangu Denpasar
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 0101338 Tgl 15 Pebruari 1999

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Surabaya

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19740105/STRA-UBAYA/1999/28967 Tgl 5 Januari 2021

2. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 503/132/Diskes, 5 Januari 2021

C. Riwayat Praktek Apoteker (5 tahun terakhir)


1. Tahun Ke- Praktek Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apoteker Penanggung Apotek Yagya Dasa Farma
Utama : Jawab Apotek Jl. Raya Sengkidu Manggis Karangasem
I
Lainnya :
Apoteker Penanggung Apotek Yagya Dasa Farma
Utama : Jawab Apotek Jl. Raya Sengkidu Manggis Karangasem
II
Lainnya :
Apoteker Penanggung Apotek Yagya Dasa Farma
Utama : Jawab Apotek Jl. Raya Sengkidu Manggis Karangasem
III
Lainnya :

Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktek


Bidang Praktek Kefarmasian
1.
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek)

2. Alamat Tinggal Br. Anyar Desa Selumbung Manggis Karangasem

Perkiraan Jarak
Alamat Praktek Kefarmasian Dilakukan No. SIPA/SIKA Rumah ke Tempat
Praktek
3.
Apotek Yagya Dasa Farma
503/132/Diskes 5 km
Jl. Raya Sengkidu Manggis Karangasem

4. Jadwal Praktek

1) Tahun 2017

Hari Kerja Jam Buka-Jam Tutup Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan

Senin 07.00 – 22.00 8


Selasa 07.00 – 22.00 8

Rabu 07.00 – 22.00 8

Kamis 07.00 – 22.00 8

Jumat 07.00 – 22.00 8

Sabtu -

Minggu -

TOTAL : 40

Kehadiran Bulanan Lama Praktek (∑ Jam) Keterangan

Januari 160

Februari 160

Maret 160

April 160

Mei 160

Juni 160

Juli 160

Agustus 160

September 160

Oktober 160

November 160

Desember 160

TOTAL: 1920

E. Laporan Kinerja Pembelajaran

1) Tahun 2017

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP

1. Kep-116 / PD IAI / BALI / I / 2017 6 PD IAI BALI

2. Kep-113 / PD IAI / BALI / I / 2017 6 PD IAI BALI

3. Kep-130 / PD IAI / BALI / III / 2017 6 PD IAI BALI

4. Kep-149 / PD IAI / BALI / III / 2017 7 PD IAI BALI

5. Kep-153 / PD IAI / BALI / IV / 2017 4 PD IAI BALI

6. Kep-207 / PD IAI / BALI / IV / 2017 3 PD IAI BALI

7. Kep-255 / PD IAI / BALI / VI / 2017 5 PD IAI BALI

8. Kep-257 / PD IAI / BALI / VI / 2017 6 PD IAI BALI

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 43
F. Laporan Kinerja Pengabdian

1) Tahun 2017

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi

1. Kep-116 / PD IAI / BALI / I / 2017 4 PD IAI BALI

2. Kep-136 / PD IAI / BALI / III / 2017 2 PD IAI BALI

3. Kep-137 / PD IAI / BALI / III / 2017 1,5 PD IAI BALI

4. Kep-255 / PD IAI / BALI / VI / 2017 2 PD IAI BALI

5. Kep-256 / PD IAI / BALI / VI / 2017 2 PD IAI BALI

6. Kep-264 / PD IAI / BALI / VIII / 2017 1,5 PD IAI BALI

7. Kep-311 / PD IAI / BALI / X / 2017 2 PD IAI BALI

TOTAL SKP-PENGABDIAN : 15

Mengetahui,

Ida Bagus Wira Widiastama, S.Farm.,Apt


Verifikator Cabang