KWITANSI

Nomor B K U :
Tanggal Pembukuan :

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS .................

Uang Sebesar : == ...................... Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Biaya Makanan dan Minuman Pasien dan Pendamping di Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) UPTD Pu
bulan ....... s/d ....... 2019 pada kegiatan Pelaksanaan Jaminan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisi
2019 , sesuai dengan berkas terlampir

Terbilang : Rp. ................

PEJABAT PELAKSANA KEPALA UPTD LUNAS DIBAYAR

TEKNIS KEGIATAN, PUSKESMAS ............. BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
UPTD PUSKESMAS ................

Hj. NAHDA, SKM,M.Kes B A

NIP. 19700407 198903 2 002 NIP. .................. NIP. ........................

MENGETAHUI,

KWITANSI
KUITANSI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAJO,

H.HARUNA USMAN,S.Sos,M.Si
NIP. 19640219 198603 1 021
KWITANSI
KUITANSI
KWITANSI
KUITANSI
KWITANSI
KUITANSI
 Tahun Anggaran : 2019
Nomor :
Kode Kegiatan : 32.07

..........

gu Kelahiran (RTK) UPTD Puskesmas .............

n (Jampersal) / DAK Non Fisik Tahun Anggaran

..............., .............. 2019

YANG MENERIMA,

0
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Bendahara Pengeluaran :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untu
memindahbukukan dana dari SPMU sebesar Rp. ………..- Terbilang :………………………………………
Rupiah

Ke Rekening Nomor :
Pada :

Untuk belanja Makanan dan Minuman Pasien dan Pendamping di RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) UPT
Puskesmas Penrang Kegiatan Pelaksanaan Jaminan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik Tahun Anggara
2019 (32.07)

Yang Menerima Kuasa

Bendahara Pengeluaran,

A
NIP. ........................
 URAT KUASA

0 A
……………… Puskesmas …………….

Jln. Jend.
A HARTINI BASIR, SKM,
Achmad
Puskesmas ……………. Yani No.
39
Sengkang
ran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untuk
Rp. ………..- Terbilang :……………………………………….. 1700

Bank Pembangunan Daerah Sulselbar Cabang

Sengkang

dan Pendamping di RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) UPTD

minan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik Tahun Anggaran

……………, .. ………… 2019

Yang Memberi Kuasa,

0
Puskesmas …………….

HARTINI BASIR, SKM,Nama Bendahara Puskesmas

Alamat
Pukesmas
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Bendahara Pengeluaran :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untu

memindahbukukan dana dari SPMU sebesar Rp. ...............- Terbilang : ........................................... Rupiah

Ke Rekening Nomor :
Pada :

Untuk belanja Makanan dan Minuman Pasien dan Pendamping di RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) UPT
Puskesmas ............ Kegiatan Pelaksanaan Jaminan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik Tahun Anggara
2019 (32.07)

Yang Menerima Kuasa

Bendahara Pengeluaran,

RISMAYANI,S.Sos
NIP. 19820503 200902 2 001
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Bendahara Pengeluaran :
Alamat :

Memberikan kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untu
memindahbukukan dana dari SPMU sebesar Rp. 2.487.500- Terbilang : Dua Juta Empat Ratus Delapan Pulu
Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

Ke Rekening Nomor :
Pada :

Untuk belanja Makanan dan Minuman Pasien dan Pendamping di RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) UPT
Puskesmas Takkalalla Kegiatan Pelaksanaan Jaminan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik Tahun Anggara
2018 (32.07)

Yang Menerima Kuasa

Bendahara Pengeluaran,

RISMAYANI,S.Sos
NIP. 19820503 200902 2 001
URAT KUASA

A
Puskesmas .......................

RISMAYANI, S.Sos
Jln. Jend. Achmad Yani No. 39 Sengkang

ran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untuk

. ...............- Terbilang : ........................................... Rupiah

100-002-000007988-7
Bank Pembangunan Daerah Sulselbar Cabang
Sengkang

dan Pendamping di RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) UPTD

inan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik Tahun Anggaran

Sengkang, .................. 2019

Yang Memberi Kuasa,

A
NIP. ........................
URAT KUASA

Besse Erviana, A.Md.Kep

Puskesmas Takkalalla

RISMAYANI, S.Sos
Jln. Jend. Achmad Yani No. 39 Sengkang

ran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untuk

. 2.487.500- Terbilang : Dua Juta Empat Ratus Delapan Puluh

100-002-000007988-7
Bank Pembangunan Daerah Sulselbar Cabang
Sengkang

dan Pendamping di RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) UPTD

minan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik Tahun Anggaran

Sengkang, 26 Juni 2018

Yang Memberi Kuasa,

Besse Erviana, A.Md.Kep

NIP. 1982008 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………………….
Jl. …………………………………………………. Kode Pos ………..
Email : ………………………………..

NOTA PESANAN
No. …….. / NP- RTK / Pusk -…………

Dari : Penyimpan /Pengurus Barang UPTD Puskesmas …………………..

Kepada : Catering / Warung …………….
Tanggal : ……………….

MAKAN MINUM HARIAN PASIEN DAN PENDAMPING DI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)

HARGA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA
SATUAN (Rp)

1 Makan Pagi (Sarapan) 0 porsi x 15,000

2 Snack Pagi 0 porsi x 7,500

3 Makan Siang 0 porsi x 25,000

4 Snack Sore 0 porsi x 7,500

5 Makan Malam 0 porsi x 25,000

Terbilang : ………………………………….. Rupiah

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ………………… Yang Memesan
Penyimpan/Pengurus Barang UPTD Puskesmas ……………….

B ………………………
NIP. .................. NIP.19730212 200604 2 020
RINTAH KABUPATEN WAJO
NAS KESEHATAN
USKESMAS ………………….
………………………………. Kode Pos ………..
mail : ………………………………..

NOTA PESANAN
. …….. / NP- RTK / Pusk -…………

EN DAN PENDAMPING DI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)

JUMLAH
HARGA (Rp)

Penyimpan/Pengurus Barang UPTD Puskesmas ……………….

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN

Jl. Jenderal Achmad Yani No. 39 Telp.0485 - 21038 Fax No.21038

Email : dinkeswajo39@yahoo.com, Sengkang 90914

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

No. .900/ /BAPAHP/Dinkes

Pada hari ini………….. tanggal …………. bulan ………….. tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertand
ini :

I Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : Abd. Kadir,S, SKM, M.Kes
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jalan Jend. Ahmad Yani Nomor 39 Sengkang

II. Pihak Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Santi Yusal, S.Si
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Jalan Jend. Ahmad Yani Nomor 39 Sengkang

Dengan ini Pihak PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan pad
berikut :
Belanja Makanan dan Minuman Pasien dan Pendam
Nama Paket Pekerjaan : Kelahiran (RTK) bulan ………. s/d ………… 2019 U
…………
Kode / Nama Kegiatan :
32.07 / Pelaksanaan Jaminan Persalinan (Jampersal
Penyedia : 0
Nilai Pekerjaan : Rp. ................
No. Kontrak / SPK / Nota Pesanan : No. ........ / NP- RTK / Pusk ...

kepada pihak Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP) Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Plt. Dinas
006 Tahun 2019 tanggal 02 Januari 2019 tentang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Tahun Anggaran 201
kelengkapannya.
Dan dengan ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP) menyatakan telah melakukan pemeriksaan
pekerjaan pada paket pekerjaan berikut :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
Lengkap
1 Dokumen program/penganggaran
2 Surat penetapan PPK
3 RUP/SIRUP
4 Nota Pesanan
5 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan (BAHPP)
6 Berita Acara Serah Terima Hasil pekerjaan

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat / tidak dapat) dilakukan serah ter
dari PPK kepada PA/KPA.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rang
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJ

Abd. Kadir,S, SKM, M.Kes SANTI YUSAL, S.Si

NIP. 19660421 198903 1 020 NIP. 19860610 201101 2 003
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

H. HARUNA USMAN, S.Sos, M.Si

NIP. 19640219 198603 1 021
o.21038

EKERJAAN

n Belas yang bertanda tangan dibawah

i hasil pekerjaan pada paket pekerjaan

n Pasien dan Pendamping di Rumah Tunggu

s/d ………… 2019 UPTD Puskesmas

Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik

an Kepala Plt. Dinas Kesehatan Nomor

Tahun Anggaran 2019, untuk diperiksa

akukan pemeriksaan administrasi hasil

Hasil Pemeriksaan
Tidak Lengkap

t) dilakukan serah terma hasil pekerjaan

ebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk

HAK KEDUA
RIMA HASIL PEKERJAAN,

TI YUSAL, S.Si
0610 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …….
Jl. …………………………………..
Email : …………………………………….

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No. 900/ /BASTHP/Dinkes

Pada hari ini ………….. tanggal …………. bulan ………….tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : ……………..
NIP : ………………………..
Jabatan : Pengurus Barang Pengelola / Pengurus Barang Puskesmas ……………..

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Wajo Nomor : 50 Tahun 2019 tentang Penetapan Pengurus Barang Pengelola /
Pengurus Barang Pengguna pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Lingkup Pemerintah Kabupaten Wajo Tahun Anggaran
2019 tanggal 04 Januari 2019, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang berupa Belanja
Makanan dan Minuman Pasien dan Pendamping di Rumah Tunggu Kelahiran (RTK), sesuai Nota Pesanan
Nomor : .........../NP-RTK/Pusk - tanggal .............. 2019, sebagaimana daftar barang yang diterima sebagai berikut
:

No. Uraian Volume

1 Makan Pagi (sarapan) 0

2 Snack Pagi 0
3 Makan Siang 0
4 Snack Sore 0
5 Makan Malam 0

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang Pengelola / Pengurus
Barang Puskesmas ……..

0 ………………………….
NIP………………………………………

Mengetahui :
KEPALA UPTD PUSKESMAS ………….

B
NIP. ..................
JAAN

mbilan Belas kami yang bertanda

Barang Puskesmas ……………..

tapan Pengurus Barang Pengelola /

h Kabupaten Wajo Tahun Anggaran
Penyedia Barang berupa Belanja
iran (RTK), sesuai Nota Pesanan
rang yang diterima sebagai berikut

Satuan

Porsi
Porsi
Porsi
Porsi
Porsi

untuk dipergunakan sebagaimana

arang Pengelola / Pengurus

ng Puskesmas ……..

……………………….
…………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……….
Jl. Jenderal Achmad Yani No. 39 Telp.0485 - 21038 Fax No.21038
Email : dinkeswajo39@yahoo.com, Sengkang 90914

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. 900/ /BAHPP/Dinkes

Pada hari ini ......... tanggal ........ bulan ........ tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Sengkang berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 002 Tahun 2019 tanggal 2 Januari 2019, tentang
Penetapan Nama-nama Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2019, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd. Kadir,S, SKM, M.Kes

NIP. : 19660421 198903 1 020
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang sebagai hasil pekerjaan
Belanja Makanan dan Minuman Pasien dan Pendamping di Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) UPTD
Puskesmas .............. pada kegiatan Pelaksanaan Jaminan Persalinan (Jampersal) / DAK Non Fisik yang
dilaksanakan oleh :

Nama Perusahaan : Catering/ Warung …..

Alamat Perusahaan : ………..
NPWP : ………………………..

Sebagai realisasi pelaksanaan dari Nota Pesanan Nomor : …….. /NP-RTK /Pusk- ….. Tanggal… ………….. 2019, dengan
jumlah/jenis barang dinyatakan :

a Baik ( ………… )
b Kurang Baik ( ………… )

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang atau pengurus barang. Adapun
barang/jasa yang dimaksud adalah sebagai berikut :

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG BANYAKNYA
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 Makan Pagi (Sarapan) 0 porsi x 15,000 -
2 Snack Pagi 0 porsi x 7,500 -
3 Makan Siang 0 porsi x 25,000 -
4 Snack Sore 0 porsi x 7,500 -
5 Makan Malam 0 porsi x 25,000 -

Terbilang : ………………………………….. Rupiah -

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

No. Nama Tanda Tangan

1 Abd. Kadir,S, SKM, M.Kes

PENYEDIA BARANG/JASA

No. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pemilik

1 Catering/ Warung ….. ……….. ……………………..

pat di Sengkang berdasarkan
al 2 Januari 2019, tentang
ahun Anggaran 2019, yang

ang sebagai hasil pekerjaan

Kelahiran (RTK) UPTD
/ DAK Non Fisik yang

al… ………….. 2019, dengan

u pengurus barang. Adapun

a.

ngan

Tanda Tangan
 DAFTAR HADIR PASIEN DAN PENDAMPING
RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK) ………………………..
PUSKESMAS …………………………………
BULAN :
Hari I Hari II Hari III
No Nama Alamat
Tanggal Ttd Tanggal Ttd Tanggal

1 a. (Pasien) a. a.

b. (Pendamping) b. b.

2 a. (Pasien) a. a.

b. (Pendamping) b. b.

3 a. (Pasien) a. a.

b. (Pendamping) b. b.

4 a. (Pasien) a. a.

b. (Pendamping) b. b.

6 a. (Pasien) a. a.

b. (Pendamping) b. b.

7 a. (Pasien) a. a.

b. (Pendamping) b. b.

8 a. (Pasien) a. a.

b. (Pendamping) b. b.

Catatan : Kolom diisi langsung dengan tulisan tangan (manual) dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan (Pasien & Pendamping)
…………………, ….. …………….. 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas ……………

…………………………………………….
NIP.
 Hari III

Ttd

a.

b.

a.

b.

a.

b.

a.

b.

a.

b.

a.

b.

a.

b.

ng)
 DAFTAR MAKAN MINUM HARIAN PASIEN DAN PENDAMPING
RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK) ………………………
PUSKESMAS ……………………………..
BULAN : 2019
Hari I Hari II Hari III
Tanggal /Jam Tanggal / Jam
No Nama Alamat
Masuk Keluar Sarapan Snack Pagi
Makan Snack Makan
Sarapan
Snack Makan Snack Makan
Sarapan
Snack Makan Snack Makan
Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam

1 a. (Pasien)

b. (Pendamping)

2 a. (Pasien)

b. (Pendamping)

3 a. (Pasien)

b. (Pendamping)

4 a. (Pasien)

b. (Pendamping)

6 a. (Pasien)

b. (Pendamping)

7 a. (Pasien)

b. (Pendamping)

8 a. (Pasien)
b. (Pendamping)

Jumlah Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snck Sore : 0
Mkn Malam : 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……………

…………………………………………….
NIP.
 Jumlah

Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snack Sore : 0
Mkn Mlm : 0
Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snack Sore : 0
Mkn Mlm : 0
Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snack Sore : 0
Mkn Mlm : 0
Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snack Sore : 0
Mkn Mlm : 0
Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snack Sore : 0
Mkn Mlm : 0
Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snack Sore : 0
0
Mkn Mlm :
Sarapan : 0
Snack Pagi : 0
Mkn Siang : 0
Snack Sore : 0
Mkn Mlm : 0
 DOKUMENTASI MAKAN MINUM PASIEN DAN PENDAMPING
RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK) ………………………..
PUSKESMAS …………………………………
BULAN :

Nama Pasien :
Alamat :

Nama Pasien :
Alamat :