IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KNC

(KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 01
SPO-DEN/11.01/27/V/2018 Hal : 1/2

Ditetapkan,
DIREKTUR
Tanggal terbit
STANDAR PROSEDUR RSU DENISA GRESIK
17 Mei 2018
OPERASIONAL

dr. Bambang Prihadi, SpOG (K)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil yang dapat mencederai pasien.
PENGERTIAN
Identifikasi dan pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC adalah
serangkaian kegiatan untuk menangani apabila terjadi kejadian kesalahan
dalam pemberian obat dan KNC.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menangani apabalia

TUJUAN
terjadi kesalahan dalam pemberian obat dan KNC.

KEBIJAKAN
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Denisa Nomor : SK-
DEN/11.03/01/VII/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Farmasi
RSU Denisa Gresik.

SK Direktur RSU Denisa Gresik Nomor : SK-DEN/01/62/IV/2018 tentang

Pemberlakuan Dokumen Akreditasi versi 2012 dan SNARS di Rumah
Sakit Umum Denisa Gresik.

Dibuat sebagai pedoman bagi petugas farmasi dalam melaksanakan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSU DENISA Gresik
 IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KNC
(KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 01
SPO-DEN/11.01/27/V/2018 Hal : 2/2

tindakan yang mengacu pada standar yang ditetapkan oleh Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia serta perkembangan keilmuan terkini.

PROSEDUR
1. Petugas mengulangi penjelasan kepada pasien mengenai kegunaan
obat,dosis dan efek samping obat.
2. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
kembali hal-hal yang belum dimengerti.
3. Petugas menerima laporan apabila terjadi kesalahan pemberian obat
dan KNC.
4. Petugas melaporkan kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC ke
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien).
5. Petugas segera melakukan tindakan pencegahan atau penanganan agar
tidak membahayakan keselamatan pasien,
6. Petugas membuat Laporan Insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung (paling
lambat 2x 24 jam), yang berupa :
a. Data pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dan KNC.
b. Waktu kejadian.
c. Insiden yang terjadi.
d. Kronologi kejadian.
e. Tempat kejadian.
7. Petugas memeriksa laporan dan melakukan investigasi terhadap
insiden yang dilaporkan.
8. Petugas melaporkan kejadian tersebut ke Tim Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit.
9. Petugas akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
”pembelajaran” berupa : Petunjuk / ”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama.
10. Petugas melaporkan laporan,rekomendasi dan rencana kerja kepada
atasan.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSU DENISA Gresik
 IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KNC
(KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Nomor Dokumen Jumlah Halaman

Nomor Revisi : 01
SPO-DEN/11.01/27/V/2018 Hal : 3/2

11. Petugas memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.

1. Instalasi Rawat Jalan.

2. Instalasi Rawat Inap.
UNIT TERKAIT 3. IGD.
4. OK.
5. Tim Keselamatan Pasien.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Direktur RSU DENISA Gresik