PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
Unit
RUMAH SAKIT
NOMOR :
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani di Cirebon, pada hari ini ………
tanggal …………………. Bulan ………………tahun………………….., oleh dan
antara :

I. ……………………………….,selaku……………………………………………
……, yang berkedudukan dan berkantor di
………………………………………………., dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tesebut diatas untuk dan atas nama serta secara sah mewakili
………………………………………………………, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”

II. Dr. Gilang Raspati, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Aria Kamuning, yang
berkedudukan dan Berkantor Jl. Raya Cihideung Girang Dusun Manis Rt. 01
Rw.02 Desa Cihideunggirang Kec. Cidahu, Kab. Kuningan, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut diatas untuk dan atas nama serta secara sah
mewakili Rumah Sakit Umum Aria Kamuning, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk

1
Paraf 1 Paraf 2
menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut :

1. Dalam rangka penguatan system jejaring rujukan antara Rumah Sakit Umum
Aria Kamuning …………………………………………………………….. ;
2. PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasama menyelenggarakan kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan rujukan dan pengembangan model system
rujukan pasien.

Pasal 1
DEFINISI Dan PENGERTIAN

Kecuali ditentukan lain dalam pasal-pasal perjanjian kerjasama ini, maka istilah-istilah
yang terdapat dalam perjanjian kerjasama ditafsirkan sebagai berikut :
1. System rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik vertical maupun horizontal;
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;
3. Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan dan upaya kesehatan perseorangan, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatanmasyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;

2
Paraf 1 Paraf 2
4. Surat pengantar rujukan adalah surat yang diberikan oleh perujuk yang sekurang-
kurangnya memuat identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis kerja, terapi
dan atau tindakan yang telah diberikan, tujuan rujukan, jenis pembiayaan dan
nama serta tandatangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan;
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di Rumah Sakit;
6. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis
segera, guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut;
7. Rujukan Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien atas
rekomendasi dari dokter spesialis / subspesialis yang merawat;
8. Asuransi Kesehatan / jaminan kesehatan adalah perjanjian antara tertanggung
dengan penanggung untuk mengalihkan resiko biaya sakit dari tertanggung
kepada penanggung, sehingga kewajiban penanggung adalah memberikan biaya
atau pelayanan perawatan kesehatan kepada tertanggung sakit.

Pasal 2
TUJUAN DAN SASARAN

(1) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kesehatan rujukan sehingga derajat kesehatan masyarakat di Wilayah
Kabupaten Kuningan meningkat.
3
Paraf 1 Paraf 2
(2) Sasaran Perjanjian Kerjasama ini adalah :
a. Penguatan kerjasama antara Rumah Sakit Umum Aria Kamuning dengan
Rumah Sakit ……………………………………………..;
b. Mengefektifkan sistem rujukan;
c. Monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan rujukan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah peningkatan kerjasama pelayanan

kesehatan rujukan, yang meliputi :

1. Terjadinya kerjasama dan kemitraan antara PARA PIHAK dalam rangka

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Wilayah Kab. Kuningan;
2. Terlaksananya sistem rujukan secara efektif antara PARA PIHAK di Wilayah
Kab. Kuningan;
3. Rujukan antar PIHAK dapat berupa rujukan pasien, bahan maupun tenaga;
4. Rujukan antar PIHAK dilakukan karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan
dan atau ketenagaan;
5. Rujukan yang dilakukan antara PARA PIHAK harus sesuai ketentuan yang
berlaku secara administratif maupun medis;
6. Sistem rujukan ini berlaku bagi seluruh masyarakat Kab.Kuningan, baik yang
memiliki jaminan kesehatan / asuransi kesehatan maupun tidak.

4
Paraf 1 Paraf 2
 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-
masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Menerima informasi tentang ketersediaan sarana dan prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan;
b. Menerima informasi / surat rujukan balik dari PIHAK KEDUA tentang pasien
yang telah dilakukan rujukan;
c. Menerima pertimbangan medis atas kondisi pasien dari PIHAK KEDUA;
d. Menerima informasi tentang rentang nilai normal atas pemeriksaan penunjang
dari PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Melakukan pertolongan pertama dan / atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat;
c. Membuat surat pengantar rujukan secara lengkap untuk disampaikan kepada
PHAK KEDUA;
d. Mendampingi pasien yang dirujuk dan memerlukan asuhan medis terus
menerus dengan tenaga kesehatan yang kompeten dan menggunakan ambulans
/ alat transportasi yang layak;
5
Paraf 1 Paraf 2
 e. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan pemberian rujukan serta
membuat laporan penerimaan rujukan balik;
f. Menampung dan menindaklanjuti saran-saran dari masyarakat tentang
pelayanan kesehatan rujukan di Kabupaten Kuningan.
3. Hak PIHAK KEDUA :
a. Menerima surat pengantar rujukan dari PIHAK PERTAMA secara lengkap;
b. Menerima informasi sesuai dengan surat pengantar rujukan dari PIHAK
PERTAMA tentang rencana pengiriman pasien gawat darurat.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan pasien rujukan;
c. Melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sesuai kompetensi sejak menerima
rujukan;
d. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi,
apabila kondisi paisen tidak dapat diatasi;
e. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan;
f. Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien;
g. Memberikan informasi kepada PHAK PERTAMA mengenai perkembangan
keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan;
h. Membuat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA untuk menindaklanjuti
pelayanan kesehatan dan / atau perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan
pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik;
i. Menampung dan menindaklanjuti saran-saran dari masyarakat tentang
pelayanan kesehatan rujukan di Kabupaten Kuningan;

6
Paraf 1 Paraf 2
 j. Menyertakan rentang nilai normal pada formulir hasil pemerikasaan penunjang
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku;

2. Pembiayaan rujukan bagipasien yang bukan peserta jaminan kesehatan atau
asuransi kesehatan menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA ;

PASAL 6
PENAGIHAN

Bahwa penagihan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA atas pengobatan atau
perawatan pasien rujukan PIHAK PERTAMA yaitu dengan melampirkan;
1. Copy surat pengantar / jaminan berobat / pemeriksaan / perawatan kepada PIHAK
PERTAMA.
2. Copy surat pengantar / jaminan berobat untuk pemeriksaan laboratorium, X-ray, dan
lain-lain yang telah ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
3. Jawaban konsultasi, hasil pemeriksaan laboratorium, serta keterangan diagnosa
penyakit.
4. Copy resep untuk setiap pemakaian obat dari apotik.
5. Perincian biaya perawatan (untuk rawat inap).

7
Paraf 1 Paraf 2
 PASAL 7
TARIF

Setiap biaya yang ditagihkan oleh PIHAK KEDUA adalah berdasarkan tarif yang berlaku
di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dan setiap perubahan tarif tersebut PIHAK KEDUA akan
memberitahukan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
BATAS WAKTU DAN CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan mengirimkan kepada PIHAK PERTAMA dokumen tagihan

dalam waktu selambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah Pelayanan Kesehatan
diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA atau pasien PIHAK PERTAMA
meninggalkan Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
2. Apabila dalam penyerahan berkas penagihan dari PIHAK KEDUA, terdapat
pertanyaan atau dinyatakan kurang lengkap dan benar oleh PIHAK PERTAMA maka
PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secara tertulis mengenai hal tersebut
kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah
penerimaan tagihan.
3. Pembayaran Biaya Pelayanan Kesehatan akan diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tagihan diterima oleh PIHAK
PERTAMA dan jika tidak ada konfirmasi dari PIHAK PERTAMA mengenai
kelengkapan berkas tagihan PIHAK KEDUA maka berkas tersebut dianggap telah
lengkap dan benar.

8
Paraf 1 Paraf 2
4. Pembayaran tagihan pelayanan kesehatan dilakukan dengan cara transfer Bank dari
rekening Bank PIHAK PERTAMA kepada rekening Bank PIHAK KEDUAMelalui :
Nama pemilik rekening : Rumah Sakit Permata Cirebon
Nama direkening : Rumah Sakit Permata Cirebon
Bank : Bank BNI
No rekening : 8338899255
Alamat bank : Bank BNI KCP Arjawinangun

5. Seluruh biaya yang timbul akibat pembayaran tagihan melalui transfer ke rekening
Bank PIHAK KEDUA tidak mengurangi jumlah pembayaran tagihan, sepenuhnya
menjadi beban PIHAK PERTAMA.
6. Jika dalam kurun waktu 90 (Sembilan puluh) hari PIHAK PERTAMA belum
melunasi pembayaran tagihan yang sudah jatuh tempo kepada PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA dapat menghentikan pelayanan untuk sementara sampai
diselesaikannya pembayaran yang menjadi kewajiban PIHAK PERTAMA.
7. PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan membayar kepada PIHAK LAIN sebagian atau
seluruhnya dengan cara apapun biaya pelayanan kesehatan pasien PIHAK
PERTAMA, yang ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 9
DENDA DAN SANKSI

Apabila PIHAK PERTAMA lalai membayar tagihan tersebut atau membayar tagihan
lewat waktu yang telah ditentukan, maka PIHAK PERTAMA diharuskan membayar
denda sebesar 1% (satu persen) untuk setiap 1 bulan keterlambatan terhitung sejak
9
Paraf 1 Paraf 2
 berakhirnya tenggang waktu yang telah ditentukan sampai dengan PIHAK PERTAMA
dapat melunasi tagihan yang menjadi tanggung jawabnya.

Pasal 10

PEMBERITAHUAN DAN KORESPONDENSI

(1). Untuk kelancaran pelaksanaan Perjanjian ini, Para Pihak menetapkan wakil untuk
pemberitahuan dan surat menyurat sebagai berikut :

a) Contact Person PIHAK PERTAMA yang dapat dihubungi untuk informasi

adalah:Nama :
Jabatan :
HP :
Telp :
Fax :
Email :
b) Contact Person PIHAK KEDUA yang dapat dihubungi untuk informasi
adalah:
1. Nama :
Jabatan :
HP :
2. Nama :
Hp :
3.Nama :
Hp :

Telp :

10
Paraf 1 Paraf 2
 Fax :
Email :

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Atas Perjanjian ini beserta seluruh akibat hukumnya, kedua belah pihak setuju
dan sepakat untuk memilih kedudukan hukum yang umum dan tetap di wilayah
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sumber.
2. Dalam hal timbul perselisihan dalam penafsiran dan/atau pelaksanaan Perjanjian
ini, maka pertama-tama kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan
tersebut secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
3. Apabila melalui jalan musyawarah untuk mencapai mufakat diatas, sengketa
tersebut tidak dapat terselesaikan, maka kedua belah pihak sepakat menyerahkan
penyelesaiannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sumber.
4. Terhadap Perjanjian ini berlaku hukum Negara Republik Indonesia.

PASAL 12
FORCE MAJEURE
1. Kedua belah pihak dapat tidak memenuhi pasal yang tercantum dalam Perjanjian
ini apabila terjadi bencana alam, perang, pemogokkan, huru-hara,
pemberontakan, kebakaran dan kejadian yang tidak dapat dihindari oleh kedua
belah pihak.
2. Masing-masing pihak yang mengalami kondisi Force Majeure memberikan
laporan tertulis kepada pihak lain atas ketidakmampuannya memenuhi kewajiban
yang ada dalam Perjanjian ini yang disebabkan oleh hal-hal tersebut diatas.
11
Paraf 1 Paraf 2
 PASAL 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2(dua) tahun, terhitung sejak tanggal
………………. bulan …………… tahun dua ribu enam belas(…../……./……..)
dan karenanya akan berakhir pada tanggal ………… bulan………. tahun dua
ribu delapan belas(……./……/……..).
2. Apabila sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, salah satu pihak
bermaksud memutuskan Perjanjian ini, maka harus memberitahukan kepada
pihak lainnya secara tertulis paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya, dimana
masing-masing pihak dalam jangka waktu tersebut diatas tetap melakukan
pelayanan sesuai dengan kewajibannya.
3. Bila ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh salah satu pihak kepada pihak
lainnya pada saat pemutusan Perjanjian ini, maka pihak yang masih mempunyai
kewajiban tersebut akan tetap terikat sampai kewajiban itu selesai seluruhnya.

Pasal 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-

Undang Hukum Perdata, PARA PIHAk sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini
berakhir bilamana :
2. Telah berakhirnya jangka waktu yang ditentukan; dan

12
Paraf 1 Paraf 2
3. Salah satu pihak melanggar ketentuan dari Perjanjian Kerjasama ini.
4. PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure tidak berakibat pada batalnya
perjanjian ini.

Pasal 15
LAIN-LAIN

Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian

kepemimpinan dari PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
Kabupaten Cirebon pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas dalam rangkap
2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

.......................

Dr. Gilang Raspati

Direktur

13
Paraf 1 Paraf 2