CEK LIST DOKUMEN  Hospital By Laws

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN  Regulasi rumah sakit untuk

operasional rumah sakit
STA DOKUMEN Y/ KETERANGAN
D T
 Pengorganisasian rumah sakit
 Hospital Bylaws
 SK pengangkatan pejabat RS
 Ketentuan Penilaian kinerja
Ketentuan penilaian
Direktur dan para pimpinan RS
kinerja agar disusun
 Ketentuan penilaian kinerja RS
Solusi : Penilaian
TKP  Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, kinerja RS
1 Direktur dan para pimpinan di RS

Hasil penilaian  HBL memuat ketentuan :

kinerja direksi  Yang memberikan persetujuan
Solusi : HBL ?
atas anggaran modal dan
TKP
operasional rumah sakit
1.3
 Yang mengalokasikan sumber
 HBL RS memuat ketentuan daya
 Siapa yang menyetujui visi dan  Buat kebijakan
 RKA
misi rumah sakit dari pemilik
terkait dengan  HBL memuat ketentuan :
 Siapa yang melakukan review
review berkala  Yang menetapkan Direktur
berkala
TKP  Ketentuan di rs rumah sakit
 Siapa yang mengumumkan visi
1.1 utk publikasi misi TKP  Evaluasi kinerja Direktur
& misi ke publik.
RS 1.4  SK penetapan direktur dan pejabat
 SK Misi rumah sakit oleh pemilik
 Solusi : struktural lainnya
 Dokumen review berkala
 Dokumen penilaian kinerja
 SPO bagaimana publikasi visi &
 Laporan bulanan & rapat evaluasi
misi ke publik
 Kebijakan/pedoman/SPO tentang Lihat di pedoman
TKP  HBL memuat ketentuan :
perencanaan, monitoring, PMKP
1.2  Siapa yang menyetujui rencana
TKP pelaporan program peningkatan
tahunan
1.5 mutu dan keselamatan pasien
 Siapa yang menyetujui
 Laporan bulanan dan tindak
kebijakan dan prosedur
lanjutnya
 Siapa yang menyetujui
pendidikan para profesional
TKP  Persyaratan jabatan dan dokumen Catatan : regulasi
2 pendukung agar direkap sesuai
kesehatan serta penelitian,
 Uraian tugas Direktur dgn babnya
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu  Persyaratan jabatan dan dokumen
program. pendukung
 SK pemilik ttg renstra & RKA  Dokumen usulan kebijakan ke
 SK pendelegasian kewenangan pemilik
  Hasil inspeksi dan rekomendasi  Kebijakan mengakhiri kontrak
dari badan audit eksternal  Bukti kontrak
 Kebijakan dan prosedur monitoring  Dokumen kontrak manajerial
pelaksaan regulasi di RS  Dokumen kontrak klinis
 SK pengangkatan para pimpinan  Bukti kontrak baru shg menjamin
RS kontinuitas pelayanan
TKP  Dokumen bukti proses penetapan  Kebijakan& SPO evaluasi kontrak + Keterlibatan
3 misi RS klinis dan manajerial dengan komite PMKP,
 Bukti pelaksanaan rapat melibatkan komite mutu pimpinan klinis dan
koordinasi TKP  Dokumen kontrak dan hasil manajemen
 Pertemuan dengan tokoh Bukti-2 kegiatan 3.3.1 evaluasi kontrak
masyarakat untuk minta masukan agar dikumpulkan  Dokumen analisis hasil evaluasi
rencana yan yg dibutuhkan kontrak yang melibatkan pimpinan
 Pertemuan dengan organisasi Solusi : klinis dan manajerial
pelayanan kesehatan lainnya Tomas Eksternal.  SK Dir yang menetapkan jenis Kredensial untuk
TKP  Pertemuan dengan perorangan (Koordinasi dg dokter rujukan
pelayanan apa saja yang dirujuk
3.1 atau perkumpulan-perkumpulan di humas) paraktik mandiri
 Kredensialing pelaksana Praktik
rumah sakit. Misal perkumpulan mandiri yang menerima konsul dan dokter
diabet, dari RS pengganti -
 Rapat dan notulen rapat  Daftar dokter kerja sama regulasi
koordinasi dgn pemangku  Kontrak kerja dengan dokter ditambahkan di
kepentingan praktik mandiri regulasi kredensial
di komite medis
 Dokumen kredensial
 Penetapan jenis pelayanan yang TKP Keterlibatan komite
3.3.2  Kebijakan dan prosedur monitoring PMKP dalam
ada di rumah sakit mutu pelayanan praktisi
 Kebijakan dan prosedur kajian melakukan evaluasi
independent mutu pelayanan
untuk alat atau bahan obat baru,  Hasil monitoring
TKP oleh praktisi
 Renstra
3.2 independen.
 Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti Solusi :
 Rapat koordinasi dan laporan PJ (Direktur + Sub
bulanan komite Kredensial +
 Kebijakan seleksi, perencanaan, SDM)
pengadaan obat dan peralatan  Program diklat mutu utk para Koordinasi dengan
habis pakai Solusi : pimpinan RS komite mutu dan
TKP  Bukti dokumen pengadaan obat PJ (Apoteker + KPS
 Bukti pelatihan manajemen mutu
3.2.1 dan peralatan habis pakai RS Bag.Pengadaan)
 Laporan pelaksanaan program
 Daftar alat dan obat standar TKP PMKP dari pimpinan medis, PJ : PMKP
(formularium RS) 3.4 pimpinan keperawatan dan
 Daftar mutasi alat dan obat. pimpinan lain
TKP  Kebijakan/SPO pemilihan,  Bukti dokumen penilaian kinerja
3.3 penetapan dan monitoring kontrak profesional (dokter, perawat &
manajerial dan kontrak klinis praktisi kes lainnya)
  Ketentuan RS tentang penerimaan Pedoman  Komunikasi antar
staf kesejahteraan & profesi
 Program pelatihan seluruh unit diklat RS agar  Perencanaan
TKP dikumpulkan. klinik dan
 Program retensi pegawai
3.5 Contoh 2 usulan pengembangan
kumpulkan dokumen
kebutuhan tenaga kebijakan
 Dokumen proses perencanaan
dari unit kerja  Pengawasan atas
kebutuhan pegawai
TKP Struktur Organisasi RS dan unit kerja Struktur organisasi berbagai issue
4 (pimpinan medis, keperawatan & RS  SMF tidak etika profesi
lainnya)  perlu buat SOTK  dibawah komite  Pengawasan atas
evaluasi SO medik lagi tetapi mutu pelayanan
dibawah Direktur klinik
RS.
Bentuk tata
Buat struktur hubungan kerja bisa
organisasi dir med berupa panduan
kebawah yang atau SPO
dilengkapi dengan
komite-2 sehingga  Regulasi RS tentang persyaratan TKP 5 sd TKP 5.5 
kelihatan tata jabatan (regulasi agar dimasukan regulasi berbentuk :
hubungan kerjanya didalam pedoman  Kebijakan
PJ : (Kepala unit  pengorganisasian di setiap pelayanan
Pedoman Pelayanan instalasi pelayanan)   Pedoman
bab tata hubungan  Regulasi RS tentang uraian pengorganisasia
kerja) TKP jabatanjabatan (regulasi agar n
5 dimasukan didalam pedoman  Pedoman
 Buat struktur pengorganisasian di setiap Pelayanan
organisasi dir instalasi pelayanan)   Panduan (bila
umum dan  Ijazah, sertifikasi dan dokumen diperlukan)
keuangan pendukung  Program PMKP
kebawah yang PJ : Masing2 Kepala
dilengkapi unit kerja + SKR.
dengan komite-2 TKP  Standarisasi formulir usulan obat, Form usulan
sehingga 5.1 bahan habis pakai, peralatan kebutuhan obat,
kelihatan tata pelayanan di setiap unit/instalasi bahan habis pakai,
hubungan pelayanan dll agar
kerjanya  Kebijakan pelayanan di setiap dikumpulkan
unit/instalasi pelayanan termasuk SPO nya
 Buat tata  Pedoman pelayanan disetiap unit
hubungan kerja kerja/instalasi Setiap Instalasi agar
antara yan med membuat kebijakan
 Pola ketenagaan di setiap unit
dan yan umum pelayanan saat ini
kerja
keuangan terkait dan yang
 Kebijakan kualifikasi pengetahuan
yang dapat direncanakan.
dan staf di setiap pelayanan. PJ : masing2 Kepala
mendukung :
 unit kerja + Direksi  SK Komite/Panitia etika RS Data agar
 Panduan/SPO koordinasi dan Panduan/SPO  Program kerja Panitia Etika RS dikumpulkan
integrasi di unit pelayanan dan transfer pasien TKP  Hak Pasien
TKP antar unit kerja, misal transfer didalam RS, operan 6 PJ : Komite Medik
 Kode etik RS
5.1.1 pasien, operan, dll shift, konsul
 Kode etik dokter, perawat &
 Rapat rutin PJ : Yanmed
tenkes lainnya
 Rapat koordinasi  Brosur informasi pelayanan RS / Form IC  mengacu
Profil RS ke manual KKI
 Regulasi RS tentang standar Pedoman pelayanan  Dokumen Inform consent Catatan : setiap
fasilitas masing-2 instalasi. komplain ada
 SK tarif RS
 Regulasi RS tentang standar PJ : Masing2 kepala insiden report
unit kerja
TKP  SPO penagihan  sehingga tidak
TKP ketenagaan 6.1 ada tagihan susulan dan yang di
5.2  Regulasi standar ruangan PJ : Komdis +
tolak.  direfreshing
 Regulasi dimasukkan di Humas
 Rincian tagihan kepada pasien
pedoman yang di masing-
 Manajemen komplain 
masing instalasi/unit kerja
pedoman/panduan/spo
Dokumen persyaratan jabatan di tiap Contoh bukti
unit kerjadan kualifikasi staf nya  seleksi, yang
regulasi agar dimasukkan ke ped diterima sesuai
pengorganisasian  Data bagian SDI dengan kualifikasi  Etika rumah sakit Form IC untuk
TKP  SK Panitia Etik Rumah Sakit penolakan 
staf  lampirkan
5.3  SK Komite Medik mengacu manual
ijazah & sertifikat
pelatihan terkait  SK Komite keperawatan & program KKI
PJ : SDM + masing2 kerja
kepala Unit kerja  Program kerja Panitia Etik Rumah
 Pelaksanaan orientasi di setiap Pedoman Sakit  Tim Etik
unit kerja/instalasi pengorganisasian TKP  Program kerja Sub Komite Etik dan
 Program Orientasi di setiap unit Bukti telah 6.2 Disiplin  Komdis
TKP
kerja/instalasi dilakukan orientasi  Panduan/Pedoman/SPO dilema etik
5.4
PJ : Diklat +
klinis  Yanmed
masing2 kepala unit
kerja  Panduan/pedoman/SPO dilema etik
manajemen  Tim Etik
 Program PMKP unit kerja/instalasi Buat program PMKP
dengan sistematika  Notulen rapat
 Laporan bulanan ttg capaian
indikator mutu yang 9 item seperti  Laporan insiden (laporan kejadian)
 Analisis terhadap capaian yang di lab  dilengkapi lbh banyak
indikator mutu Lengkapi laporan
TKP kegiatan.
 Tindak lanjut atas hasil analisis
5.5 Feed back
 Penilaian kinerja staf.  evaluasi
pelayanan dari RM
 data dan RTL

PJ : Masing2 kepala
Unit Kerja.