I.

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 29 April 2014 Jam

04.30
1. Profil Klien
a. Data Demografi
Nama : Ny L.K
Status Lahir : Kapataran, 10 Maret 1950 (64 thn)
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kr. Protestan
Suku : Minahasa
Pendidikan : SD
Pekerjaan Sebelumnya : IRT
Pekerjaan Saat ini : Tidak ada
Keluarga Terdekat : Ari Puko (suami)
b. Data Geografi
1) Letak Geografi
Klien tinggal di Kapataran I jaga VII, klien tinggal di Kapataran I sejak lahir karena ayah dan ibu
klien berasal dari Kapataran.
Lokasi Desa Kapataran I berada di KecamatanLembean Timur, jauh dari keramaian kota (pusat
kota), rumah klien terletak 300 m dari jalan raya.
2) Jarak Dengan Pelayanan Kesehatan
Fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat yaitu puskesmas Seretan yang berjarak 7 km dari
tempat tinggal klien.

2. Riwayat Psikososial
a. Lingkungan tempat tinggal
1) Perumahan
sa aman : terpenuhi, merasa nyaman dengan lingkungan rumahnya
obilitas : Terpenuhi, tapi mengalami keterbatasan karena nyeri dan bengkak pada kaki kanan
dikamar mandi : klien ke kamar mandi/wc menumpang di rumah sebelah dan jalan ke wc banyak batu dan
lubang, wc juga licin.
n sekamar : Ada (suaminya Bpk. P. K)
keluarga terdekat : + 10m
ngan tetangga : hubungan dengan tetangga terjalin dengan baik karena tetangga klien merupakan keluarga dari
klien juga.
2) Masyarakat
Pemanfaatan sumber-sumber
Posyandu : Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah lama  7 bulan lalu
Rekreasi : klien sering menyendiri di dapur
Kebaktian :  1,5 bulan tidak ke gereja, karena kaki sedang sakit tapi terkadang klien mengikuti ibadah
kolom.
TV/radio : Menonton TV bersama keluarga
b. Status ekonomi
1) Sumber dana dari suami yang bekerja sebagai petani
2) Penggunaan : Untuk kebutuhan sehari-hari
c. Pekerjaan/kegiatan
1) Yang lalu : Sebagai IRT
2) Sekarang : IRT
as sehari-hari : bangun tidur, merapikan tempat tidur/ kamar, mandi, makan/minum, BAB/BAK, berpakaian,
memasak, menonton tv.
dalam peran : klien merasa puas dengan perannya/ aktivitasnya
3. Profil Keluarga
a. Keadaan keluarga
keluarga : Nuclear Family (Keluaga Inti)
s keluarga : Kawin
ungan dengan anggota keluarga : terjalin dengan baik itu terlihat di mana keluarga saling menjaga satu sama lain
terutama dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh klien.
us kesehatan : Klien merasa pusing, merasa tegang pada punggung sampai leher, nyeri pada kaki sehingga
mengalami gangguan dalam berjalan/beraktivitas
b. Hubungan dengan keluarga
1) Kepuasaan hubungan dengan keluarga
Menurut klien hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis karena suami dan anak-anak
klien saling mengasihi dan menjaga satu sama lain, terlebih lagi ketika klien sedang dalam
keadaan saat ini. Anggota keluarga melakukan peran masing-masing dengan baik.
4. Riwayat Kesehatan
a. Status kesehatan
1) Persepsi terhadap kesehatan
- Sekarang : jika sakit ingin berobat dan yakin akan sembuh
- Yang lalu : jika sakit berobat dan yakin akan sembuh

2) Status kesehatan masa lalu

- Penyakit menular : Tidak ada
- Perawatan di rumah sakit : klien pernah di rawat di rumah sakit yaitu Sam Ratulangi Tondano
pada umur 50 tahun karena sakit hipertensi.
- Kecelakaan termasuk jatuh :
Klien pernah jatuh saat berjalan keluar rumah untuk mengambil bahan dapur untuk memasak,
kejadian jjatuh terjadi pada  2 bulan lalu.
- Alergi obat : tidak ada
- Masalah kesehatan lainnya : klien mengeluh pusing, nyeri pada kaki kanan, tegang pada leher.
b. Faktor resiko terjadinya masalah kesehatan
1) Merokok
Masa lalu : Tidak pernah
Sekarang : Tidak pernah
2) Minum kopi/teh : sering minum kopi
3) Penggunaan obat-obatan
- Berdasarkan resep : tidak (membeli di warung)
- Adiksi obat : tidak ada
- Lain-lain :-
c. Kegiatan peningkatan kesehatan
an kesehatan : tidak pernah memeriksakan kesehatan ke puskesmas Klien pernah ke posyandu tapi itu sudah
lama  7 bulan lalu.
2) Pola Aktivitas
n aktivitas : Klien tertarik terhadap aktiviats tapi mengalami kesulitan karena nyeri dan bengkak pada kaki
b) Mengikuti program latihan : Tidak
c) Penggunaan waktu senggang : menyendiri di dapur atau menonton tv.
adap kemandirian : klien puas dengan kemandiriannya
elama 24 jam :
Bangun pagi  merapikan tempat tidur/kamar sarapan  mandi  BAB/BAK  Rekreasi
(menonton tv)memasak makan/minum bersama keluarga  tidur siang  rekreasi 
makan malam  tidur
dirian : Tingkat O : mandiri

1) Efek aktivitas terhadap pernapasan : tidak ada

2) Masalah gangguan pernafasan : tidak ada
3) Alat bantu pernafasan : tidak ada
4) Batuk/Sputum : tidak ada
5) Obat-obatan : tidak ada

1) Berjalan : Tertatih-tatih, kesulitan berjalan karena nyeri dan bengkak

2) Alat bantu berjalan : tongkat (tapi kadang-kadang saja dipakai
3) Alat bantu persendian :
- Saat bergerak/istirahat : tongkat
- Faktor yang mempengaruhi ketidaknyamanan :nyeri pada kaki kanan
ungan tempat tinggal untuk beraktivitas cukup
ar
1) Pola aktivitas dan tidur
a) Jumlah jam tidur malam : 22.00-04.30 (5 ½ jam)
b) Frekuensi bangun malam hari : 5 x (saat nyeri dan BAK)
c) Kenyamanan saat bangun tidur : ya , merasa nyaman
d) Bantuan untuk bangun : tidak ada
e) Penerangan : cukup
2) Imobilitas
a) Tingkat imobilitas : ada
b) Penyebab : kaki kanan bengkak, bengkok (struktur mengalami gangguan), dan nyeri
c) Aktif dan pasif selama mobilisasi : aktif
3) Nutrisi
a) Jumlah makan yang dikonsumsi sehari. Frekuensi makan 3 x / hari, porsi sedang dan 1 piring
yang dihabiskan, terdiri dari nasi, ikan, sayur dan buah kadang-kadang
b) Sayur / buah : sayur 2 x/ hari, buah kadang-kadang
c) Kebiasaan makan : sendiri
d) Vitamin dan mineral : cukup dalam makanan
e) Intake cairan : 4 gelas/hari
f) Perubahan rasa : tidak ada
g) Perubahan berat badan : tidak ada
4) Eliminasi
a) BAK : 7 x/hari
b) BAB : 1 x/hari
5) Perlindungan diri
a) Respon terhadap suhu/lingkungan : Klien masih dapat merasakan panas pada sianghari dan
dingin pada malam hari
Penanggulangan :
- Kalau dingin pada malam hari, klien menggunakan mantel dan pada waktu tidur menggunakan
selimut
- Klien tidak pernah keluar dari wisma
b) Perlindungan perawatan kulit : tidak ada
c) Perawatan kulit : pada waktu mandi
d) Perawatan rambut : 1 minggu 2 x mencuci rambut

6) Fungsi sensorik pendengaran

a) Masalah : Tidak ada
b) Alat bantu : Tidak ada
7) Fungsi sensorik penglihatan
 a) Masalah : tidak ada, visus : 5/6
b) Alat bantu : tidak ada
8) Fungsi sensorik perabaan
a) Adekuat : Adekuat
terhadap nyeri : dapat merasakan nyeri jika diberi stimulus
9) Fungsi sensorik penciuman
a) Adekuat : ya
b) Respon terhadap debu : Tidak alergi
c) Alergi : tidak ada
10) Fungsi sensorik perasa
a) Adekuat terhadap manis/asin : adekuat
b) Perawatan mulut : kumur-kumur dan gosok gigi waktu mandi
c) Penggunaan alat bantu makan : tidak ada
11) Status mental
a) Kognitif : Klien dapat berhitung 1 – 20, daya pikir menurun, memori jangka panjang dan pendek
berkurang
uasana hati) : senang meskipun memikirkan penyakit
munikasi : baik, Kooperatif
y image : klien mengatakan puas dan masih measa berguna
as
- Persepsi terhadap jenis kelamin : klien mengatakan bangga sebagai perempuan
- Hubungan dengan teman sejenis : akrab, harmonis
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum pasien : Cukup
b. Ukuran tubuh : TB : 52 cm
BB : 49 kg
c. Tanda-tanda vital
TD : 240 / 110 mmHg
N : 88x/menit
R : 20 x/menit
d. Status mental : kesadaran : Compos mentis
 e. Sensitivitas kulit : klien masih dapat merasakan suhu panas dan dingin, ada hiperpigmentasi
pada kulit
f. Kepala/leher : rambut beruban, dan tersebar rata dan terurai sampai leher. Leher : tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
g. Penglihatan/mata : simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis
visus : 5/6
aran / telinga : baik, tidak mengalami gangguan, tidak ada serumen
i. Hidung/penciuman, tidak ada sekret, ada silia, nasal septum ditengah
j. Mulut : gigi tinggal 2. kebersihan mulut : kotor
k. Bunyi dada dan pernafasan : tidak mengalami gangguan
Abdomen : datar, lemas, bu + normal, tidak ada nyeri tekan.
m. Anus : tidak ada hemorhoid
n. Pembuluh darah perifer : masih normal
o. Tangan dan kaki
- Tangan : merasa kram, teraba hangat, ada berjolan kecil pada jari jempol tangan kanan
- Kaki : ada nyeri, bengkak, gangguan struktur (bengkak) dan kulit berwarna hitam karena gatal
(digaruk)
p. Muskuloskeletal :
Mengalami gangguan karena ada bengkak di sekitar lutut pada kaki dan gangguan struktur tulang
pada kaki kanan.
Kekuatan otot : Tonus otot :

6. Pengkajian Fungsional
Mandi : 1 x/hari, menggunakan sabun, dilakukan sendiri oleh klien
Pakaian : Memilih, menggerakan, melepaskan serta mencuci pakaian dilakukan sendiri oleh klien
Berpindah : Klien berpindah tempat dengan sendirinya (Secara mandiri meskipun mengalami gangguan)
BAB/BAK : BAB dan BAK di kamar mandi /WC (Kloset jongkok)
Makan dan minum : disediakan oleh panti, dan kadang-kadang masak sendiri
Tingkat mobilitas : tanpa bantuan : O : mandiri
Pola perilaku :baik
h. Kebutuhan komunikasi : perlu/baik

PENGELOMPOKKAN DATA
Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan merasa tegang pada leher dan pusing serta bengkak
pada kaki kanan
- Klien mengeluh kesulitan dalam beraktifitas akibat nyeri pada kaki/sulit berjalan
- Klien mengatakan merasa rendah diri pada teman-teman seunitnya
- Klien mengatakan tidak pernah memeriksa kesehatanya ke puskesmas
- Klien mengatakan tidak mau minta tolong pada teman sekamarnya.
DO: - TTV : TD : 240/110 mmHg
N : 88 x/menit
R : 20 x/menit
SB : 370C
- Tampak disekitar lutut dan pahakaki kanan bengkak
- Adaya gangguan strukturtulang pada kaki kanan (kaki kanan bengkak)
- Klien tampak meringis pada waktu berjalan
- Klien berjalan tertatih-tatih
- Lantai kamar mandi licin
- Tidak ada pegangan di kamar mandi
- Klien sering menyendiri di dapur
- Kuku tangan dan kaki kotor
- Mulut kotor
- Rambut tidak tertata rapih
- Pakaian tidak rapih

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja jantung
2. Nyeri b/d edema dan struktur tulang
3. Resiko cedera b/d penurunan fungsi tubuh, nyeri dan lingkunganyang kurang baik.
4. ganggua interaksi social berhubungan dengan ketidakpercayaan klien klien pada teman
seunit/sekamar.
5. Defisit perawatan diri berhubunag dengan penurunan kekuatan dan daya tahan sekunder akibat
kondisi musculoskeletal yang nyeri.
6. Ketidakmampuan klien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan berhubungan dengan nyeri
pada kaki.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

trauma
1 Nyeri
DS : - Klien mengeluh nyeri dan bengkak pada kaki
- Lien mengatakan sulit berjalan
karena nyeri
DO : - Klien tampak meringis saat berjalan

- Berjalan tertatih-tatih (lambat) Penurunan fungsi tubuh (menua)

- Bengkak disekitar lutut dan paha 
kanan Penurunan fungsi otot-otot ekstremitas
- Adanya gangguan struktur tulang (muskuleskeletal)
(kaki bengkak)

adema gangguan struktur tulang

Tertekannya saraf simpatis

Merangsang hipotalamus

Nyeri dipersepsikan
2 DS : Klien mengeluh pusing dan merasa tegang pada Fakto-faktor pemicu terjadinya hipertensi Resiko
punggung dan leher tinggi
penurunan
DO : TD : 240/220mmHg  curah
jantung
Kenaikan tekanan darah

Peningkatan beban kerja jantung

Penurunan curah jantung

3 DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan Lingkungan Resiko

yang tidak cerdera
- Klien mengatakan sulit untuk aman :
berjalan
lantai
-

DO : - Klien berjalan lambat kamar

mandi/
- Adanya gangguan struktur WC licin
tulang/kaki bengkok tidak
-
- Adanya bengkak di sekitar lutut dan ada
paha kanan pegangan
- Lantai kamar mandi licin dan tidak di kamar
ada pegangan mandi/WC
Proses menua

Penurunan fungsi tubuh

Kelemahan
gangguan
muskuloskleletal,
nyeri

Resiko cedera

DIAGNOSA KEPERAWATA
NO
N TUJUAN
1 Resiko tinggi terhadap penurunan Klien dapat berpartisipa-si - Pantau tanda-tanda vital -
curah jantung berhubungan dalam aktivitas yang
dengan peningkatan beban kerja menurunkan tekanan darah/
jantung ditandai dengan beban kerja jantung setelah
DS : Klien mengeluh pusing dan merasa diberikan tindakan
tegang pada punggung dan leher keperawatan selama 3 hari
: - TD : 250/110 mmHg dengan kriteria hasil :
DS : Klien mengatakan tidak
pusing dan tidak merasakan
tegang pada leher dan
punggung
DO : - TD Normal yaitu berada
pada
- Sistole : 100-140 mmHg
- Diastole 70 –85mmHg
- Berikan lingkungan yang
- Anjurkan dan pertahankan ketegangan yang mempengaruhi dapat mengganggu orang lain
RENCANA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
INTERVENSI RASIONALISASI
Untuk mengetahui keadaan - Jam 08.00 Tgl 2 Mei Juli 2014
tiap 4 jam terutama tekanan umum klien dan perbandingan TD : 240/110 mmHg Jam 21.00
darah dari tekanan memberikan N : 88 x/m S : Klien mengata-kan tidak
gambaran yang lebih lengkap R : 20 x/m pusing lagi dan tidak
tentang keterlibatan/bidang - Jam 12.00 merasa tegang pada
masalah vaskular TD : 210/100 mmHg leher
N : 80 x/m O : TD : 150/90 mmHg
R : 20 x/m A : Masalah teratasi
- Jam 16.00 sebagian.
TD : 160/90 mmHg P :
N : 80 x/m - Pantau TTV tiap 4 jam
R : 20 x/m - Berikan lingku-ngan
- Jam 20.00 yang tenang
TD : 150/80 mmHg - Batasi aktivitas
N : 72 x/m - Berikan pijatan
R : 20 x/m punggung dan leher
- Jam 02.00 - Anjurkan untuk
TD : 150/90 mmHg melakukan teknik
- Membantu untuk menurunkan N : 76 x/m relaksasi
rangsang simpatis meningkatkan R : 20 x/m - Anjurkan untuk
tenang, nyaman kurangi relaksasi - Jam 11.20 mengurangi minum kopi
aktivitas/keributan Menganjurkan para lansia-lansia yang berada
lingkungan diwisma pejuang untuk mengurangi aktivitas
- Menurunkan stres dan yang dapat membuat kebisingan/keributan yang
pembatasan aktivitas yaitu tekanan darah dan perjalanan - Jam 11.30
istirahat di tempat tidur penyakit hipertensi Menganjurkan dan mempertahankan
pembatasan aktivitas yaitu istirahat di tempat
tidur
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
- Lakukan tindakan-tindakan yang - Mengurangi ketidak- - Jam 11.35 - Anjurkan untuk diit rendah garam
nyaman, seperti : pijatan punggung nyamanan dan dapat Meninggkan kepala tempat tidur - Pantau klien dalam mengkonsumsi obat
dan leher, meninggikan kepala menurunkan rangsang melalu bantal disusun\susun - Memotivasi klien untuk banyak minum air
tempat tidur simpatis - Jam 14.00 putih
- Anjurkan teknik relaksasi/aktivitas Melakukan pijatan punggung dan- Anjurkan klien untuk tidak terlalu banyak
pengalihan seperti : leher pada klien berpikir
- Teknik napas dalam - Dapat menurunkan - Jam 14.10
- Duduk santai diteras sambil rangsangan yang Menganjurkan serta mengajarkan
bercakap-cakap menimbulkan stres membuat teknik napas dalam yaitu tarik
efek tenang, sehingga akan napas lewat hidung, tahan 5 detik
menurunkan tekanan darah dan keluarkan lewat mulut secara
perlahan-lahan dan lakukan
- Anjurkan klien untuk mengurangi sebanyak 3 x
minum kopi - Jam 16.30
- Kopi dapat membuat Mengajak klien untuk bercakap-
vasokonstriksi sehingga cakap di teras wisma
aktivitas renin plasma dan - Jam 10.30
- Anjurkan pada klien serta keluarga kadar neropirefin tekanan Menganjurkan klien untuk
untuk memberikan diit rendah garam darah meningkat mengurangi minum kopi
pada klien - Diit rendah garam dapat
- Menganjurkan klien untuk menurunkan/ memini-malkan
memeriksakan diri kepuskesmas tekanan darah yang
serta mengantar klien ke puskesmas berlebihan - Jam 12.10
Menganjurkan klien untuk diit
rendah garam serta berkolaborasi
- Untuk mendapatkan dengan petugas panti untuk
pengobatan dan dokter memberikan makanan diit rendah
garam pada klien
- Jam 10.00
Menganjurkan serta mengantar
klien ke puskesmas
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
WATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
- Beri minum obat - Captopril adalah obat yang dapat - Jam 13.00
sesuai resep menurunkan tekanan darah Memberi minum obat sesuai resep
dokter yaitu captopril ( 1 tablet 25
mg. HCR 1 tablet)
- Hidrocortiazid (HCT) yaitu obat yang
efeknya menurunkan tekanan darah - Jam 21.00
cara kerjanya mengikat ion di daerah Memberi minum obat sesuai resep
ginjal dokter yaitu captopril (1 tablet 25
mg/ HCT 1 tablet
- Agar klien mengerti dan memahami
tenang penyakit hipertensi sehingga
dapat mengenal tanda-tanda terjadinya
- Jelaskan tentang hipertensi - Jam 16.40
pengertian, penyebab, Menjelaskan tentang pengertian,
tanda dan gejala serta - Air putih dapat melancarkan peredaran penyebab, tanda dan gejala serta
komplikasi penyait darah komplikasi penyakit hipertensi
hipertensi

- Motivasi klien untuk - Jam 17.10

banyak minum air putih Menganjurkan dan memotivasi klien
untuk banyak minum air putih
 DIAGNOSA KEPERAW RENCANA KEPERAWATAN
NO
NO DIAGNOSA KEPERAW RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI EVALUASI
EVALUASI
ATAN
ATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
2 Nyeri berhubungan dengan Nyeri terkontrol, - Kaji tingkat nyeri klien- Untuk mengetahui - Tanggal 31 2006 Jam 09.00 Tgl 2 Mei 2014
edema/gangguan struktur hilang/berkurang setelah sejauhmana nyeri yang Mengkaji tingkat nyeri nyeri dirasa-kan Jam 21.00
tulang ditandai dengan : diberikan tindakan dirasakan klien saat melakukan aktivitas skala nyeri S
4- : Klien dapat
DS : - Klien mengeluh nyeri dan keperawatan selama 3 - Beri kompres hangat 7, nyeri seperti ditusuk-tusuk melaporkan
bengkak pada kaki kanan hari dengan kriteria : pada daerah nyeri - Kompres hangat dapat - Jam 09.00 Nyeri berkurang
- Klien mengatakan sulitDS : - Klien dapat selama 10–15 menit mengurangi nyeri Memberi kompres hangat pada daerah O : Wajah klien tampak
untuk berjalan karena nyeri melaporkan nyeri dan lakukan sedikit- (vasodilatasi pembuluh nyeri selama 10 menit. rileks
DO: - Klien tampak meringis - Klien mengakatan nyeri nya 4 x sehari dan jika darah) - Jam 08.00 Nadi : 88 x/m A : Masalah teratasi
saat berjalan berkurang/ hilang perlu - Peningkatan TTV - Jam 17.00 Memberi kompres hangat sebagian.
- Berjalan tertatih-tatih DO : - Wajah klien tampak - Pantau TTV tiap 4 jam terutama nadi dapat pada daera nyeri yaitu kaki kanan P :
karena nyeri (lambat) rileks terutama nadi identifikasi adanya nyeri selama 10 menit serta menganjurkan - Kaji tingkat nyeri
- Bengkak di sekitar lutut - Nyeri klien tampak klien unt melakukan kompres klien
dan paha kanan rileks - Teknik napas dalam selanjutnya - Beri kompres
- Adanya gangguan struktur - Nyeri hilang jika diharapkan dapat - Jam 09.20, 14. 10 hangat pada daerah
- Ajurkan klien untuk
tulang (kaki kanan berjalan mengurangi nyeri Menganjarkan serta menganjurkan nyeri
melakukan teknik
bengkak) -
klien untuk melakukan teknik relaksasi Anjurkan klien
relaksasi yaitu napas
yaitu napas dalam bila nyeri untuk melakukan
dalam bila nyeri - Diharapkan dengan
- Jam 10.00, Jam 11.35 teknik relaksasi
- Anjurkan klien untuk massase ringan (usapan
halus) dapat mengurangi Menganjurkan klien untuk - Anjurkan klien utk
memberikan masase
memberikan masase ringan pada memberikan
ringan disekitar daerah nyeri
- Meminimalkan beban daerah sekitar nyeri masase ringan pada
nyeri bila nyeri
daerah sekitar nyeri
- Bantu klien dalam kerja klien - Jam 12.00 Mengukur nadi
- Untuk mendapatkan - Bantu klien dalam
beraktivtias N : 60 x/m beraktivitas
- Kolaborasi dengan pengobatan bagi klien - Jam 16.30
- Kolaborasi dengan
puskesmas (dokter) Membantu klien dalam mandi, dokter pemberian
dalam pengobatan memasak pengobatan
- Jam 16.00
Menghitung denyut nadi hasilnya:
nadi : 80 x/menit
- Jam 20.00
Menghitung denyut nadi hasilnya:
nadi : 80 x/menit
 TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
3 Resiko cedera berhubungan Tidak terjadi cedera - Anjurkan klien untuk - Agar terhindar dari -
Jam 08.30, Jam 17.30 Tgl 2 Mei 2014
dengan penurunan fungsi setelah diberikan melakukan aktivitas bahaya atau cedera Menganjurkan klien untuk melakukan Jam 21.00
tubuh, nyeri dan lingkungan tindakan keperawatan pada pencahayaan aktivitas pada pencahayaan yang baikS : Klien mengata-kan
yang kurang baik yang selama 3 hari dengan yang baik nyeri berkurang
ditandai dengan : kriteria hasil : - Anjurkan klien -
Jam 08.40, 17.40 O :
DS : - Klien mengatakan nyeri DS : Nyeri berkurang dan menggunakan alat - Tongkat dapat menjadi Menganjurkan klien agar selalu - Klien berhati hati
pada kaki kanan dapatkan berjalan bantu berjalan menggunakan tongkat saat berjalan dalam berjalan
media yang dapat
- Klien mengatakan sulitDO : - Klien berhati-hati dalam menahan beban agar tidak - Klien
untuk berjalan berjalan - Jelaskan tentang faktor jatuh -
Jam 08.00 menggunakan
DO: - Klien Tertarih-tatih - Lantai kamar mandi yang mempengaruhi - Agar klien dapat mengerti Menjelaskan tentang faktor-faktor tongkat dalam
(lambat) dalam berjalan tidak licin dan aman bagi resiko cedera dan mengenal faktor- yang mempengaruhi resiko cedera : berjalan
- Adanya gangguan struktur lansia faktor resiko cedera dan - - Lantai licin
Melakukan aktivitas naik turun tangga,
tulang (kaki kanan
barang-barang dalam rumah yang tidak- Tidak ada
dapat beraktifitas dengan
bengkak) hati-hati pegangan
tersusun rapih.
- Adanya bengkak disekitar A : Masalah teratasi
- Lingkungan lantai yang basah/ licin
lutut dan paha kanan sebagian.
- Anjurkan keluarga
- Kamar mandi/wc jauh dari P :
untuk membantu klien - Agar pasien tidak
rumah - Anjurkan klien
ke wc cedera/jatuh untu ke wc
- Tidak ada pegangan untuk berhati-hati
dikamar mandi - Jam 18.30 dalam beraktivitas
- Pantau dan kontrol - Keadaan lingkungan Memantau lingkungan pencahayaan, - Anjurkan klien
keadaan lingkungan tempat tinggal yang tidak lantai, pegangan, hasilnya pencahayaan
menggunakan
tempat tinggal klien memenuhi syarat dapat cukup lantai licin, tidak ada pegangan tongkat dalam
beresiko terjadi cedera
berjalan
- Pantau dan kontrl
keadaan lingkungan
tempat tinggal
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
DX Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, 2 06.10– Memantau tanda-tanda vital 1-8-2006 jam 21.00
30-04- TD : 200/100 mmHg Diagnosa 2 :
2014 N : 76 x/menit S : Klien mengatakan nyeri
R : 20 x/menit berkurang/dapat
2 06.30– Mengkaji tingkat nyeri klien melaporkan nyeri, dan klien
Klien mengatakan nyeri berulang mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 - menghebat bila berjalan
7 O : - Klien tampak rileks
2 06.40– Memberi kompres hangat pada - Adanya bengkak
daerah nyeri yaitu kaki kanan sekitar
A : Masalah belum teratasi
daerah lutut dan paha selama 10 P :
menit - Pantau TTV terutama nadi
1 06.50– Membantu klien untuk mandi tiap 4 jam
06.20– Memberi tindakan yang nyaman - Kaji tingkat nyeri yang
yaitu meminjat-mijat punggung dan dirasakan
leher klien - Beri kompres hangat pada
– Melatih pergerakan (mobilisasi) daerah nyeri bila diperlukan
ekstermitas banyak pada klien - Bantu klien dalam
3 07.05– Membersihkan ruangan wisma, beraktivitas
WC/kamar mandi - Lakukan/anjurkan untuk
07.35– Menganjurkan klien untuk tidak teknik relaksasi
minum kopi - Beri masase ringan pada
1 08.00– Mengajak klien untuk bercakap- daerah nyeri
cakap diteras - Kolaborasi dengan
dokter/puskesmas dalam
pemberian obat
1 08.30– Memberi minum obat : Diagnosa 1 :
– Captopril 1 tablet S : Klien mengatakan tidak
– HCT 1 tablet pusing lagi
10.00– Menganjurkaan klien untuk O : TD : 140/90mmHg
beristirahat
10.05– Menganjurkan klieuntuk A : Masalah belum teratasi
meninggikan kepala saat tidur P :
(menyusun bantal) - Pantau TTV terutama nadi
2 10.10– Memantau TTV : tiap 4 jam
TD : 180/80mmHg R : 20x/m - Anjurkan klien untuk
 N : 76 x/m mengurangi aktivitasnya
11.30– Menganjurkan klien untuk - Anjurkan klien untuk
mengurangi aktivitasnya seperti banyak beristirahat
berjalan - Beri lingkungan yang
3 11.45– Menganjurkan klien untuk nyaman saat klien
menggunakanalat bantu (tongkat beristirahat
saat berjalan) dan menggunakan - Atur posisi klien saat tidur
sandal karet. yaitu kepala lebih tinggi
– Membantu klien untuk beraktivitas dari kaki
(berjalan) - Anjurkan klien untuk tidak
2 12.10– Memberi masase ringan (usapan- banyak berpikir
usapan halus) pada daerah nyeri - Anjurkan klie untuk duduk
yaitu sekitar lutut dan paha diteras bersama teman-
2 11.40– Membantu klien dalam beraktivitas teman seunit untuk
(makan bercakap-cakap
1 13.30– Memberi minum obat captopril 1 - Anjurkan klien untuk
tablet 25mg dan HCT 1 tablet banyak minum air putih
2 14.10– Memantau TTV : - Anjurkan klien untuk
TD : 200/ 90 mmHg R : 20x/m N : kontrol ke puskesmas
76 x/m
1 14.15– Menganjurkan klien istirahat dan
menganjurkan untuk tidak banyak
berpikir
1 – Meninggikan posisi kepala klien
pada waktu tidur
– Memberikan lingkungan yang
nyaman / tenang
– Menganjurkan klien untuk banyak
minum air putih
16.30– Mengajak klien untuk melihat
pemandangan diluar wisma (duduk
diteras)
17.00– Membantu klien untuk beraktivitas
(makan)
17.15– Memberi kompres hangat pada
daerah nyeri (kaki kanan)
Kamis , 1 18.00– Memberi minum obat ; captopril 1Tidak ada pegangan
1-05- tablet 25 mg HCT 1 tablet A:
2014 1&2 19.00– Memantau tanda-tanda vital - Anjurkan klien untuk
TD : 140/80 mmHg berhati-hati dalam
N : 76 x/menit berjalan/melakukan
R : 20 x/menit aktivitas
 1 19.15– Menganjurkan klien untuk tidur - Anjurkan klien untuk selalu
dengan posisi kepala lebih tinggi menggunakan tongkat
dari kaki dalam berjalan
1&2 – Menganjurkan klien untuk - Jelaskan tentang faktor-
melakukan teknik teknik napas faktor yang mempengaruhi
dalam bila nyeri seperti yang sudah resiko cedera
diajarkan - Bantu alam membersih-kan
2 – Mengajurkan klien untuk memberi kamar mandi/WC
masase ringan pada daerah nyeri bila- Pantau dan kontrol keadaan
nyeri lingkungan tempat tinggal
3 – Menganjurkan klien untuk berhati-
hati dalam berjalan bla peri ke
kamar mandi/WC
1&2 21.00– Memantau TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
3 21.00– Memantau dan mengotrol keadaan
lingkungan wisma
– Lantai kamar mandi/WC licin tidak
ada pegangan penerangan cukup
Jumat, 1&2 07.00– Memantau tanda-tanda vital Rabu 2-8-2006 jam 20.00
2-05- TD : 180/90 mmHg Diagnosa 1 :
2014 N : 76 x/menit S : Klien mengatakan tidak
R : 20 x/menit pusing lagi
2 07.10– Memberi kompres hangat pada O : TD : 170/90mmHg
daerah nyeri / bengkak yaitu pada A : Anjurkan klien selalu
sekitar lutut dan paha selama 10 kontrol kesehatannya
menit
2 – Menganjurkan klien untuk Diagnosa 2 :
melakukan teknik relaksasi : napas
S : - Klien daapt melaporkan
dalam bila nyeri nyeri
3 07.45– Membersihkan ruangan wisma - Klien mengatakan nyeri
kamar mandi/WC hilang
2 08.30– Membantu klien untuk mandi O : Klien tampak rileks
1 08.45– Memberi pijatan halus (usapan pada A : Masalah teratasi
punggung dan leher klien P : Anjurkan/motivasi klien
1&2 09.30– Mengantar klien ke puskesmas untuk selalu kontrol
untuk berobat kesehatannya ke puskesmas
1 10.30– Menganjurkan klien untuk istirahat

– Memantau tanda-tanda vital Diagnosa 3

 1 11.00 TD : 170/90 mmHg S : Klien mengatakan nyeri
N : 76 x/menit hilang
R : 20 x/menit O:
– Menganjurkan klien untuk tidur - Klien berhati-hati dalam
dengan posisi kepala lebih tinggi berjalan
dari kaki - Klien menggunakan
– Menjelaskan tentang pengertian, tongkat dalam berjalan
1 11.30 penyebab, tanda dan gejala, - Lantai kamar mandi/WC
komplikasi penyakit hipertensi licin dan tidak ada
– Membantuklien untuk makan pegangan
2 12.00– Memberi minum obat : - Penerangan cukup.
1&2 12.20– Captopril 1 tab 25 mg A : Masalah teratasi sebagian
– Antalgin 1tab P : Anjurkan klien berhati-hati
– B Complex 1tab dalam beraktivitas
– Menganjurkan klien untuk tidur
1 12.45 (bersitirahat)
– Menjelaskan pada klien tentang
3 15.00 resiko-resiko terjadinya cedera/jatuh
– Memberi kompres hangat pada
daerah lutut dan paha selama 10
2 16.00 menit
– Mengajak klien dan lansia-lansia
yang berada di wisma untuk
1 16.30 bercakap-cakap
– Menemani klien makan
– Memberi minum obat :
17.00– Captopril 1 tablet 25 mg
17.30– Antalgin 1 tablet
– B complex 1 tablet
– Memantau TTV
TD : 170/90 mmHg
19.00 N : 76 x/menit
R : 20 x/menit
– Terminasi dengan klien,
menganjurkan /memotivasi klien
20.00 untuk selalu kontrol ke puskesmas
dan melakukan semua yang
dianjurkan/diajarkan
TTV
TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/menit
R : 20 x/menit