Anda di halaman 1dari 1

Cirebon, 15 Mei 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Wawan Setiawan


NIK : 3274052207820005
Alamat : Nuansa Majasem Jl. Pati Blok C18 No. 22, Kel. Karyamulya, Kec.
Kesambi, Kota Cirebon 45135

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Lia Marliana


NIK : 3274054810830007
Alamat : Nuansa Majasem Jl. Pati Blok C18 No. 22, Kel. Karyamulya, Kec.
Kesambi, Kota Cirebon 45135
Hubungan dengan pemberi kuasa : Istri

Untuk memproses pengalihan kepesertaan BPJS Kesehatan, sebelumnya Pekerja penerima upah (PPU)
menjadi peserta mandiri.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemberi Kuasa

Wawan Setiawan

Anda mungkin juga menyukai