IB)®.

™
iftoros
.JtemislKglamhn
¥amjfSllLS!i)tr W ~ ^ 7 t r c JV

3; Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Obat yang masih dikonsumsi :

6. Riwayat Alergi Obat/Makanan

7. Riwayat Psikologi

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
2. Kesadaran : ck : GCS: E .....L f . . V ...X.... Mi..... ; Total: is...
3. Tanda vital
• Tekanan darah *rv .mmHg Pernafasan <U ) x/menit
• Nadi . Q ' t y , x/ m enit; Suhu .... Hr.%0urc
• Nyeri Skala : .........................(0-10), lokasi:
4. Status Gizi bb Kg TB : \ ^ £ . cm IM T. Kg/m2
Kepala o Mesocephal Abnormal.....
6 . Mata
• Conjungtiva
• Sklera
• Lain-iain

7. THT
• Telinga
• Hidung .S 'S ';
• Tenggorokan

8; Mulut
9. Leher
10. Jantung
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
11. Paru
• Inspeksi
l
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi

12. Abdomen
• Inspeksi
« Auskultasi
• Palpasi
• Perkusi
V ? )-rr'
13. Ekstremitas