Persetujuan Menjadi Responden

Setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan prosedur dari peneliti

tentang “Survei Tentang Perilaku Terhadap Obat Yang Sudah Tidak Digunakan Di

Rumah Tangga Di Kecamatan Ungaran Timur Periode Mei – Juni 2019”, maka

dengan ini saya :

Nama (Inisial) :

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya,

oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden dan berperan serta selama

penelitian dengan mengisi data dan kuesioner yang dibutuhkan oleh peneliti dengan

dengan ikhlas dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Peneliti Responden

(Kristiana Santosa) ( )