Oleh :
Gilang Septian
P07120215052
Mengetahui
I. Identitas Keluarga
1. Nama KK : Tn. H
2. Umur : 63
3. Agama : Islam
4. Suku/Bangsa : Jawa/WNI
5. Alamat : Gang Baru KM 32,5 RT 013 RW 6
Loktabat Utara
6. Pekerjaan : Pekerja Buruh
7. Pendidikan KK : SD/Sederajat
8. Komposisi Keluarga :
No. Nama Jenis Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Status
Kelamin dengan (Tahun) Kesehatan
KK
1. TN.H L SUAMI 63 SD BURUH Hipertensi
2. NY.R P ISTRI 60 SLTP IRT Hipertensi
3. TN.S L ANAK 23 SLTA SWASTA Sehat
X X X X
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal Serumah
: Klien
X : Meninggal
WC
da Dapur
kamar
Ruang Tamu
Kamar