Anda di halaman 1dari 119

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  10
disediakan berdasarkan prioritas

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  10
dan jadwal pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  10
dengan masyarakat.

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan 
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  10
survei atau kegiatan lainnya.

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 
EP 5 dengan melibatkan masyarakat dan sektor  10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, 
Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  10
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas 
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara 
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang  10
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 
pelayanan Puskesmas  

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  10
masyarakat tentang mutu pelayanan

3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat 
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka  10
memberikan kepuasan bagi pengguna 
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


1. Peluang pengembangan dalam 
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  10
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam 
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan  10
pemenuhan kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan 
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  10
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  10
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 
masyarakat.
2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  10
lintas program dan lintas sektoral.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  10
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 
EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  10
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung 
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  10
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk 
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  10
pencapaian hasil pelayanan.

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 
EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  10
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 
terhadap perencanaan operasional jika 
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring  10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan 
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 
EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  10
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 
kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  10
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 
disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 
program  maupun lintas sektoral mendapat 
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan,  10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 
Puskesmas

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program 
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  10
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak 
terkait.
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  10
pelayanan

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  10
pelayanan  

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  10
ditentukan.

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  10
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap  10
pelayanan.

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola 
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna  10
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  10
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  10
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  10
dan rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  10
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 
pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  10
kegiatan didokumentasikan.
3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah 
spesifik yang ada dalam proses 
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi 
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 
EP 4 yang potensial terjadi dalam proses  10
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 
upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  10
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

6. Informasi yang akurat dan konsisten 
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan  10
pihak terkait. 

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk 
EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  10
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan 
EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  10
membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  10
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga 
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  10
tidak terjadi penyimpangan maupun 
keterlambatan. 

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  10
 pimpinan Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 
keluhan dan umpan balik dari pengguna 
EP 1 pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  10
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  10
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  10
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  10
keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian 
EP 1 kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  10
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk 
EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  10
penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai 
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  10
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan 
EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan  10
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  10
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 
EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  10
dilakukan juga kajibanding 
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  10
Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  10
perencanaan periode berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 
EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  10
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

ada SK Ka Pusk ttg jenis pelayanan di Puskesmas yg disusun sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi

Jenis pelayanan yg tercantum dalam SK Ka Pukesmas telah diinformasikan kepada


masyarakat melalui Neon box, balibo dan leaflet
Puskesmas telah menjain komunikasi dengan masyarakat melalui pertemuan
lokakarya mini lintas sektor, kegiatan penyuluhan baik dalam gedung maupun luar
gedung,pertemuan MMD dan komunikasi tidak langsung melalui media komunikasi,
seperti lefalet, dll

Pukesmas sudah melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan masyarakat melalaui


kotak saran( ada analisis hasil), survei IKM dan survei mawas diri

Puskesmas sudah menyusun RUK dan RPK namun belum akomodir kebutuhan
masyarakat secara optimal, sudah melibatkan lintas program namun belum
melibatkan lintas sektor dan masyarakat

Pertemuan perencanaan puskesmas melibatkan semua lintas program (ada daftar


hadir dan notulen pertemuan), ada keselarasan RUK dan RPK dengan visi dan msi
Puskesmas
Puskesmas belum mengoptimalkan umpan balik ttg mutu dan kinerja puskesmas
(hanya melalui pertemuan lokmin lintas sektor yg hanya dilaksanakan 2 kali/tahun

Pukesmas sudah melaksanakan kegiatan identifikasi kebutuhan/tanggapan


masyarakat ttg mutu pelayanan melalaui kotak saran (ada anaisis), survei IKM dan
survei mawas diri

Puskesmas telah respon terhadap umpan balik masyarakat dalam rangka


meningkatkan mutu pelayanan dalam rangka meningkatkan kepuasan masyarakat
namun belum optimal

Ada hasil identifikasi peluang pengembangan pelayanan

Ada inovasi dalam kegiatan pelayanan maupun inovasi upaya puskesmas misalnya
pelayanan akuppresur namun belum optimal

Ada kejelsan mekanisme kerja sesuai dengan alur pelayanan namun belum belum
didukung dengan teknologi yg memadai untuk mempercepat pelayanan

Puskesmas sudah menyusun RUK dengan melibatkan semua lintas program


memperhatikan hasil analsis identifikasi kebutuhan masyarakat melalui kotak saran,
survei IKM dan survei mawas diri

Puskesmas sudah menyusun RPK sesuai Pedoman Perencanaan tingkat Puskesmas


RUK dan RPK sudah melibatkan seluruh staf puskesmas (ada daftar hadir dan notulen
pertemuan) tetapi belum melibatkan lintas sektor dan masyarakat
RUK dan RPK yang tersusun merupakan rencana terintegrasi dari semua upaya yg
dilaksanakan di Puskesmas Kediri

Ada keselarasan RUK, RPK dan Rencana Kinerja Lima tahuanan Puskesmas

Ada SOP monitoring tetapi belum dilakukan monitoring sesuai dengan SOP

Ada SK Ka Pusk ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas

Ada SOP monitoring tetapi belum dilakukan Monitoring sesuai dengan SOP serta
belum ada laporan hasil monitoring

Ada SOP revisi rencana tetapi prosedur belum sempurna dan belum dilakukan revisi
rencana sesuai dengan SOP revisi rencana yang baik
Ada SK Ka Pusk ttg jenis pelayanan di Puskesmas yg disusun sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi

Masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas karena


puskesmas sudah publikasikan/informasikan kepada masyarakat melalui :Neon box,
leaflet dan balibo yang telah ditempatkan pada tempat yang mudah diakses oleh
masyarakat

Puskesmas sudah menginformasikan secara lintas program melalui pertemuan lintas


program (ada daftar hadir dan notulen) maupun secara lintas sektor terkait tugas
pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas

Pukesmas belum melakukan evaluasi terkait penyampaian informasi ttg tugas pokok,
fungsi dan kegiatan pusksmas yang telah dilakukan terhadap lintas program dan lintas
sektor

Puskesmas sudah melakukan evaluasi ttg akses masyarakat terhadap petugas dan
puskesmas melalui survey kepuasan masyarakat (ada laporan hasil survey)

Puskesmas sudah melakukan evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan


yang dibutuhkan masyarakat (ada laporan hasil survey)
Puskesmas telah menyusun jadual pelayanan dan melaksanakan pelyanan sesuai
dengan jadual tersebut

Puskesmas telah mengembangkan mekanisme kerja untuk mempermudah akses


masyarakat terhadap pelayanan dengan sistem nomor antrian walaupun dengan
manual dan pelaksanaan pelayanan sesuai dengan alur pelayanan yang dipublikasikan
dengan papan informasi alur pelayanan
Puskesmas telah berkomunikasi dengan masyarakat utk mefasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan : denah ruangan, dan penulisan nama unit pelayanan
serta melalui komunikasi secara lisan oleh petugas pada bagian pendaftaran)

Puskesmas telah berkomunikasi dengan masyarakat utk mefasilitasi kemudahan akses


masyarakat terhadap pelayanan : denah ruangan, dan penulisan nama unit pelayanan
serta melalui komunikasi secara lisan oleh petugas pada bagian pendaftaran)

Ada jaual pelaksanaan kegiatan puskesmas yg disepakati bersama

Jadual pelaksanaan kegiatan ditetapkan berdasarkan hasil kesepakatan bersama

Belum ada evaluasi terhadap jadual pelaksanaan kegiatan

Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan pelayanan dan telah


melaksanakan koordinasi dan integrasi sesuai SOOP.
Pendokumentasian kegitan dilaksanakan dalam bentuk laporan kegiatan pada masing-
masing upaya puskesmas tetapi belum lengap

Ada SOP kajian dan tindak lanjut masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan tetapi belum dilakukan kajian terhadap masalah
spesifik dan belum ada tindak lanjutnya sesuai dengan SOP tersebut
Ada SOP kajian dan tindak lanjut masalah-masalah potensial dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan tetapi belum dilakukan kajian terhadap masalah
potensial dan belum ada tindak lanjutnya sesuai dengan SOP tersebut

Puskesmas telah melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan namun belum optimal


(masih terbatas pada monitoring hasil setiap lokakarya mini puskesmas)

Puskesmas telah melakukan kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat ttg


upaya puskesmas dan kegiatan pelaanan di puskesmas namun belum dilakukan
evaluasi terhadap hasil penyampaian informasi tersebut

Puskesmas sudah melaksanakan perbaikan alur kerja untuk meningkatkan efisiensi


penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas melalui : Dena Puskesmas, alur pelayanan,
nomor antrian walaupun sitem manual

Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas selalu membuka ruang
bagi pelaksana dan /atau penangung jawab untuk berkonsultasi secara berjenjang

Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
namun belum sempurna pada bagian Prosedur (belum rinci sesuai dengan bentuk
koordinasi).

Ada SK Ka Puskesmas ttg manajemen resiko , ada SOP ttg tertib administrasi tetapi
belum sempurna, belum ada pengembangan teknologi untuk mempercepat proses
pelayanan

Hasil wawancara kepada beberapa staf menunjukan bahwa Ka puskesmas sangat


mendukung staf dalam melaksanakan kegiatan peayanan, berupa : pemberian
motivasi dan dorongan
Ada SOP identifikasi dan keluhan masyarakat yang melalui kotak saran, survei keluhan
dn survei mawas diri (masing-masing dengan SOP yg berbeda)

Ada analisis hasil identifikasi keluhan melalui kotak saran, survei IKM dan SMD
Ada tindaklanjut hasil identifikasi keluhan, misalnya Penambahan kursi di ruang
tunggu, pelayanan akuppresur (belum semua terlaksana)
Belum ada evaluasi terhadap hasil pelaksanaan tindak lanjut keluhan masyarakat,
misanya evaluasi pelayanan akuppresur

Ada SOP penilaian kinerja sesuai pedoman penyusunan dokumen

Penilaian kinerja telah dilakukan untuk setiap uapaya puskesmas yang dilakukan pada
akhir tahun dan pada setiap bulan yang dibahas dalam lokmin bulanan puskesmas
Ada SK Ka Pusk ttg indikator penilaian kinerja beserta lampirannya yang disusun
sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi

Ada pentahapan pencapaian kinerja puskesmas dalam 5 tahun ke depan dalam


rencana kinerja lima tahunan pusesmas

Puskesmas sudah melaksanakan monitoring penilaian kinerja yang dilakukan secara


tetap dan teratur setiap bulan dalam lokmin bulaan puskesmas (ada daftar hadir dan
notuelen pertemuan bulanan : setiap bulan)
Ada hasil pennilaian kinerja puskesmas yang dilaksanakan pada akhir tahun

Ada hasil penilaian kinerja walaupun belum ada hasil perbandingan dengan kinerja
puskesmas lain

Adatindak lanjut hasil penilaian kinerja, yaitu : hasil penilaian kinerja bulanan dalam
bentuk rencana kegiatan bulanan berikutnya dan hasil penilaian kinerja tahunan
dalam bentuk RUK

RUK dan RPK yang disusun oleh puskesmas berdasatkan data hasil penilaian kinerja

Ada laporan hasil penilaian kinerja oleh Puskesmas ke Dinas kesehatan kaupaten (ada
surat pengantar dan tercatat dalam buku agenda))
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang 
EP 1 mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan 
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja 
yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan 
pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan 
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana 
Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai jenis pelayanan yang 
disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan 
non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan 
non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu 
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin 
yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai 
dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan 
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang 
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan 
yang dipersyaratkan 
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di 
Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga 
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang 
ada pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.

EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait 
dengan struktur organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan 
EP 2 karyawan  memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam 
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.

EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara 
periodik

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan 
struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai  Pimpinan 
EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana 
Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan 
sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan 
kebutuhan
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, 
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola 
dan pelaksana pelayanan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan 
pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung 
EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk 
mengikuti orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan 
EP 2 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana 
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
EP 3 Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti 
seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas  yang 
EP 1 menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan 
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta 
EP 3 menjamin bahwa tata nilai dan tujuan  relevan dengan kebutuhan dan 
harapan pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan 
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan 
EP 1 dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk mencapai 
tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang 
efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung 
EP 1 jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan 
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta 
EP 2 masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam 
penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas 
EP 1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk 
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang 
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan 
EP 2 dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana 
Kegiatan apabila  meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana 
EP 3 kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan 
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas 
dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
 Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian 
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua 
tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas 
EP 3 pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan 
Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi 
internal. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak 
negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  gangguan/dampak negatif 
terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan 
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas 
pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas  
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan 
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan 
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya 
EP 1 Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas 
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun 
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola 
keuangan Puskesmas.
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku 
dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai 
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya 
ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di 
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving 
(pencarian kembali) data.  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan 
informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak  yang terkait 
tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas 
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.

1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan 
EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana dalam 
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. 

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan  
tujuan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian 
Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai 
dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  ada kejelasan, 
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
EP 3 masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, 
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja 
Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi 
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam 
melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan 
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi 

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang 
EP 2 digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang 
memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  sesuai dengan 
program kerja. 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  roda empat maupun 
roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

0 70 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10
10
10

10

0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

0 20 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
10

10

10

0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
0 60 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10
10

10

10

10

0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal


10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

0 20 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
0 100 0.00%

0
1210
0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ketersediaan pelayanan di Puskesmas memenuhi ketentuan persyaratan PermenKes 75/2014 dan mudah diakses oleh mas
puskesmas memiliki dena ruangan, tata ruangan mempermudah akses bagi masyarakat, ada tangga dan Ram utk mobiisas
keterbatasan fisik, banguanan puskesmas ada pagar untuk keamanan puskesmas namun belum selesai

Belum ada pegangan dan Ram utk mobiisasi orang dengan keterbatasan fisik, dan usia lanjut

Prasarana puskesmas cukup memadai : Ada listrik, air bersih, pemadam kebakaran (tersedia hanya 1 ), kendaraan puskesm
dinas utk tenaga kesehatan dan IPAL juga ada. (saluran pembuangan akhir perlu buat peresapan)

Ada jadual pemeliharaan prasarana puskesmas


Puskesmas sudah melakukan monitoring terhadap pelaksanaan pemeliharaan prasarana puskesmas

Puskesmas melakukan monitoring terhadap fungsi prasarana puskesmas namun belum sempurna
Puskesmas sudah melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring namun belum optimal

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis puskesmas

Ada jadual pemeliharaan peralatan medis dan non medis puskesmas

Puskesmas telah melaksanakan monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis Puskesmas

Puskesmas telah melaksanakan monitoring peralatan medis dan non medis Puskesmas
ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitring peralatan medis dan non medis puskesmas berupa usulan perbaikan pera
Kesehatan Kabupaten

Ada daftar peralatan medis yang perlu dikalibrasi namun belum ada bukti pelaksanan kalibrasi

Puskesmas tidak ada peralatan medis yang membutuhkan ijin oerasional khusus, seperti : incenerator

Kepala Puskesmas merupaka tenaga kesehatan (Dokter Gigi, Magister Kesehatan)


Ada persyaratan komeptensi kepala puskesmas sesuai dengan Permenkes 75/2014
Ada uraian tugas kepala puskesmas

Kepala Puskesmas seorang sarjana Kesehatan (SKM, MPH), penglaman kerja di puskesmas lebih dari 2 tahun dan sudah me
manajemen puskesmas

Puskesmas sudah melakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan berdasarkan anaiisis beban kerja

Semua jenis tenaga ada standar kompetensi.


Ada usulan pemenuhan jumlah tenaga Puskesmas kepada Dinkes kabupaten, belum ada rencana pemenuhan kebutuhan t
kompetensi

Semua staf puskesmas ada uraian tugas masing-masing

semua staf puskesmas ada SIP (dokter), SIKP (perawat), SIKB (bidan), SIA (Apoteker) dll
Ada struktur organisasi puskesmas yg ditetapkan oleh Ka Dinkes kabuaten

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab upaya puskesmas

Ada SOP Komunikasi dan koordinasi dalam bentuk pertemuan

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang penanggung jawab Upaya Puskesmas

Belum semua staf memahami uraian tugas masing-masing


Sebagaian staf puskesmas(staf fungsional) sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas sesuai dengan hasi
sedangkan staf non fungsioanal dan tenaga kontrak belum dilakukan evaluasi

Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal 34, angka (1) bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan Ka
memperhatikan kategori puskesmas, upaya puskesmas dan beban kerja. Dengan demikian tugas evaluasi struktur organisa
dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (bukan Puskesmas), sehingga utk Puskesmas yg merupakan UPT struktur organisasi dibua
Pemkab/Pemkota dengan mendengarkan masukan dari Dinas Kesehatan (hasil kajian Dinas Kesehatan)

Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal 34, angka (1) bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan Ka
memperhatikan kategori puskesmas, upaya puskesmas dan beban kerja. Dengan demikian tugas evaluasi struktur organisa
dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (bukan Puskesmas), sehingga utk Puskesmas yg merupakan UPT struktur organisasi dibua
Pemkab/Pemkota dengan mendengarkan masukan dari Dinas Kesehatan (hasil kajian Dinas Kesehatan)

Ada standar kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya puskesmas dan staf puskesmas

Belum ada rencana pengembangan tenaga dan tindak lanjutnya

Belum ada pola ketenagaan

semua staf puskesmas ada file kepegawaian masing-masing yang tertata rapih dan dismpan dalam lemari khusus dengan ti

Belum ada staf yang telah mengikuti pelatihan sesuai dengan analisis kompetensi utk dapat memenuh standar kompetens
Puskesmas belum melakukan evalluasi pasca pelatihan karena belum ada staf yang mengikuti pelatihan dari hasil analisis k
pengembangan tenaga
Ada SK Kepala Pusk ttg kewajiban mengikuti orientasi bagi staf pusesmas baru yang disusun sesuai dengan pedoman penyu
akreditasi

Ada kerangka acuan kegiatan orientasi tetapi belum ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi berupa laporan pelaksanaan

Ada SOP mengikuti seminar dan Diklat

Ada SK Ka Pusk ttg vsi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas yang disusun sesuai pedoman penyusunan dokumen akreditas
Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas namun masih belum sempurna (belum spesifik sesu
visi, misi tujuan dan tata nilai Puskesmas, misalnya : melalui sosialisasi, media masa, dll)

Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas namun masih belum sempurna, belum ada upaya pu
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas sesuai dengan SOP
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan Puskesma
penilaian kinerja sesuai SOP

Ada SOP pengarahan secara berjenjang dari pimpinan, penanggung jawab terhadap pelaksana tetapi belum sempurna pad
dan prosedur namun pengarahan sudah dilakukan secara berjenjang pada saat apel dan pertemuan

Ada SOP tentang penilaian kinerja puskesmas dan puskesmas telah melakukan penilaian kinerja yang dibuktikan adanya la
kinerja tahunan dan data hasil penilaian kinerja bulanan yg dilakukan selalu dibahas saat lokmin bulanan di puskesmas
ada struktur organisasi pada setiap unit pelayanan yang mengacu pada Struktur organisasi Puskesmas namun belum dipub
unit pelayanan
Ada SOP tentang pencatatan dan pelaporan tetapi belum sempurna pada bagian pengertian,dan prosedur walapun penca
sudah dilaksanakan secara manual

Tidak semua staf ada uraian tugas yang berkaitan dengan pelaksnaan pembangunan berwawasan kesehatan dan pember

Ada SOP tentang pemberdayaan masyarakat namun belum sempurna dan ada penggabungan beberapa bentuk kegiatan p
masyarakat dalam satu langkah kegiatan
Ada SOP Komunikasi dengan masyarakat melalui Lokmin lintas sektor, MMD, penyuluhan dan komunikasi secara tidak lang
komunikasi (ada SOP masing-masing)

Ada SOP penilaian akuntabilitas penanggungjawab program , ada kerangka acuan penilaian akuntabilitas penanggung jawa
penilaian akuntabilitas penanggung jawab program

Ada SK Ka Pusk ttg pendelegasian wewenang yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puske

Ada SOP umpan balik dari bawahan kepada atasan secara berjenjang namun belum sempurna pada bagian prosedur walau
balik tersebut sudah terlaksana (dalam bentuk laporan)

Puskesmas sudah mengidentifikasi pihak-pihak terkait secara lintas program dan lintas sektor) yang dibuktikan dengan keh
tersebut(ada daftar hadir pertemuan lintas program dan lintas sektor)
Ada hasil identifikasi peran dari masing-masing sektor yg hadir dalam pertemuan

Ada SOP Komunikasi dan koordinasi tetapi sebaiknya dipisahkan karena langkah-langkah dari setiap bentuk komunikasi dan
Ada SOP evaluasi peran pihak terkait namun belum sempurna dan puskesmas belum melaksanakan evaluasi peran pihak te
SOP

Puskesmas telah menyusun manual mutu puskesmas sebagai panduan secara garis besar penyelenggaraan pelayanan pusk
sempurna

Belum ada satupun pedoman dan panduan pelayanan upaya puskesmas yang diselenggarakan di Puskesmas

sebagian SOP yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan pada setiap jenis upaya puskesmas sudah disusun namun belu

Ada SK dan SOP pengendalian dokumen , ada pedoman pengendalian dokumen dan rekam implementasi pengendalian do
Ada panduan menyusun pedoman, panduan, SOP dan kerangka acuan namun belum sempurna

Ada SK ka Pusk ttg komunikasi internal yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi puskesmas
Ada SOP Komunikasi internal puskesmas dalam bentuk pertemuan dan apel pagi (Ada SOP masing-masing)
proses komunikasi internal puskesmas sudah dilaksanakan secara rutin dalam bentuk pertemuan dan apel pagi

proses komunikasi internal puskesmas sudah dilaksanakan secara rutin dalam bentuk pertemuan, surat dan melalui media
Bentuk tindak lanjut hasil pertemuan internal puskemas berupa rencana kerja dan komitmen bersama dalam bentuk tanda
seluruh staf untuk melaksnakan pelayanan yang mengacu pada standar akreditasi puskesmas

Ada SOP kajian dampk negatif kegiatan puskesmas

Ada SK Ka Pusk ttg manajemen resiko, ada panduan ttg manajemen resiko, ada identifikasi resiko dan analisis risiko.

ada kajian dampak negatif penyelenggaraan upaya dan pelayanan puskesmas terhadap lingkungan namun belum lengkap

Puskesmas telah melakukan identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan pada wilah kerja puskesmas yan
Puskesmas Kediri

Ada rencana kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan puskesmas

Puskesmas telah melaksanakan program pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
Hanya sebagian hasil pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas kesehatan ada rencana tindak lanjut

laporan kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan fasiitas kesehatan belum dibuat semuanya (hanya ada beberapa saja)

Ka Pusk melibatkan semua penangung jawab upaya puskesmas dalam rencana kegiatan dan alokasi anggaran untuk setiap
dalam bentuk pertemuan
Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan sesuai tata naskah pedoman penyusunan dokumen akreditasi puskesmas

Ada panduan pengelolaan anggaran belum disusun


Ada panduan pembukuan belum disusun

Ada SOP Audit penilaian kinerja keuangan namun belum sempurna


Ada hasil audit kinerja keuangan oleh Kepala Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan

Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Ada SK dan Uraian tugas pengelola keuangan yang disusun sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi

Ada panduan pengelolaan keuangan dan puskesmas telah melaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan juknis

Puskesmas telah membuat lapora keuangan secara reguler yaitu setiap bulan

Audit kinerja keuangan telah dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan

Ada SK Ka Puskesmas ttg pengelolaan data dan informasi di Puskesmas serta SK tentang pengelola data dan informasi bese
sesuai pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data namun belum semprna pada bagian prosedur, kegiata
peyimpanan dan pencarian kembali data sudah dilakukan namun tanpa SOP

Ada SOP analisis data namun belum sempurna pada bagian prosedur, kegiatan analisis data sudah dilaksanakan namun ta
Ada SOP pelaporan dan distribusi data namun belum sempurna pada bagian prosedur, Kegiatan pelaporan dan distribusi
namun tanpa mengacu pada SOP

Belum ada kegiatan evalluasi dan tindak lanjut pengelolaan data

Ada SK Ka Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna layanan puskesmassesuai pedoman penyusunan dokumen akr
Puskesmas telah melaksnakan sosialiasi hak dan kewajiban pengguna layanan di Puskesmas baik melalui pertemuan maup
brosur
Ada SK Ka Puskesmas dan SOP tentang upaya puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna jasa layanan Pusk
sempurna

ada SK Ka Pusk tentang peraturan internal puskesmas

Peraturan internal dalam SK tersebut di atas mencerminkan visi, misi dan tata nilai puskesmas.

Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske
SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u
dan jasa

Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske
SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u
dan jasa
Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske
SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u
dan jasa

Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske
SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u
dan jasa

Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske
SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u
dan jasa

Semua proses pengadaan bahan/alat di Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten selaku SKPD sehingga Puske
SK peenyelenggaraan kontrak /perjanjian dengan Pihak Ketiga termasuk proses pelaksanaannya karena tidak berwenang u
dan jasa

Ada SK Ka Puskesmas tentang pengelola barang beserta uraian tugas yang disusun sesuai pedoman penyusunan akreditasi

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas


Ada Program pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas serta implentasi dari program tersebut

Ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas, misalnya : nota belanja, buku service kendaraan

Ada gudang yang untuk penyimpanan sarana dan peralatan puskesmas


Ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas yang disusun sesuai pedoman penyusu
akreditasi Puskesmas

Puskesmas sudah melaksanakan kebersihan lingkungan puskesmas namun belum optimal


Ada SK Ka Puskesmas tentang penanggung jawab kendaraan puskesmas yang dsusun sesuai pedoman penyusunan dokum
Puskesmas

Penanggung jawab kendaraan sudah melaksanakan kegiatan pemeliharaan kendaraan sesuai dengan program kerja yang
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
EP 5 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen 
untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan 
berkesinambungan.
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan 
EP 2 sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun dan dilakukan 
pertemuan tinjauan  manajemen yang membahas kinerja 
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya 
EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun 
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas 
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan 
rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
EP 1 dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan kewajiban 
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk 
meningkatkan kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu  
EP 3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil 
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan 
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi 
dari hasil audit internal. 
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari 
EP 5 hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh 
Puskesmas. 
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna 
tentang kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan 
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan

EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan 
tindakan preventif.
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji 
banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Ka Pusk ttg penanggung jawab manajemen mutu di Puskesmas


10 dengan tata naskah sesui dengan pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas

10 Ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab


manajemen mutu yang tercantum dalam SK tersebut di atas

10
Ada pedoman peningkatan mutu puskesmas yang disusun namun belum
sempurna

10
Ada SK Ka Pusk ttg Kebijakan mutu di Puskesmas dengan tata naskah sesui
dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas

10 Ada kommitmen bersama seluruh staf puskesmas untuk meningkatkan


mutu dan kinerja puskesmas melalui akreditasi puskesmas dalam bentuk
pernyataan dan tanda tangan bersama
50 0.00%

SKOR Maksimal

Ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas namun


10 kegatan dalam rencana tahunan tersebut belum menggambarkan kegatan
perbaikan mutu secara optimal

10
Puskesmas sudah melaksanakan beberapa kegatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas walaupun ada beberapa kegiatan tidak tercantum
dalam rencana tahunan perbaikan mutu
10

Ada SOP RTM sesuai dengan pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi ,


RTM sudah terlaksana sesuai SOP dan ada rekomendasi hasil RTM

10
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut RTM
40 0.00%

SKOR Maksimal

10
Belum semua staf memahami peran masing-masing dalam peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas

10 Belum ada identifikasi peran-peran pihak terait dalam peningkatan mutu


dan kinerja puskesmas

Dalam dokumen/notulen pertemuan llintas sektor tidak terlihat adanya


10 pembahasan yang berkaitan dengan upaya penngkatan mutu dan kinerja
puskesmas
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
Ada data dan analisis hasil penilaian kinerja pusesmas

Ada SOP audit mutu internal sesuai dengan pedoman penyusunan


10 dokumen akreditasi, ada SK Kepala puskesmas tentang tim audit mutu ,
belum ada rencana kerja tim audit, Audit internal belum dilaksanakan di
Puskesmas

10

Audit mutu sudah dilaksanakan di Puskesmas tetapi belum optimal

10
ada tindak lanjut hasil audit mutu namun belum sempurna

10 Ada SOP rujukan masalah hasil rekomendasi audit internal tetapi perlu
perbakan pada prosedur
50 0.00%

SKOR Maksimal
10 Puskesmas telah melaksanakan kegiatan utk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja puskesmas melalui : kotak saran, Survei IKM,
Survei mawas diri dan pertemuan lokmin lintas sektor.

10 Puskesmas telah melaksanakan identifikasi kebutuhan masyarakat melalui


: kotak saran, Survei IKM, Survei mawas diri dan lokmin lintas sektor.

10 Ada Analisis hasil Identifikasi kebutuhan masyarakat namun belum


semprna
30 0.00%

SKOR Maksimal

Ada SK Ka Pusk ttg Penetapan indikator mutu klinis dan indikator kinerja
10 Puskesmas beserta lampiran SK masing-masing yg sesuai dengan
pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas, ada data hasil
pengumpulan data kinerja puskesmas

10 Puskesmas sudah melaksanakan beberapa keiatan upaya peningkatan


mutu dan kinerja Puskesmas walaupun tidak terencana

10 Ada SOP tindakan korektif tetapi pengertian, tujuan dan prosedur belum
sempurna

10 Ada SOP tindakan preventif tetapi pengertian, tujuan dan prosedur


belum sempurna

10 Puskesmas telah mengidentifikasi hasil ketidaksesuaian dan ada rencana


tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian namun belum ada bukti
pelaksanaan rencana tindak lanjut atas hasil ketidaksesuaian tersebut
50 0.00%

SKOR Maksimal

10 Ada rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan kaji
banding

10
Tidak ada instrumen kaji banding

10
Belum dilakukan kaji banding yang sesungguhnya

10
Belum ada analsis hasil kaji banding
10 Belum ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding

10
Belum ada pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil kaji banding
10
Belum ada evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil kaji banding
70 0.00%

0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan 
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, 
metode dan instrumen, cara analisis  yang disusun oleh 
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil 
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Bu
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu 
yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan 
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor 
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan 
UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana 
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh 
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan 
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari 
masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas 
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana 
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, 
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan identifikasi 
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan 
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun 
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui 
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan 
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan 
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi 
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas 
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan 
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang 
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan 
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang 
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan kepada lintas 
program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas 
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang 
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas 
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian 
informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM 
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas 
kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau 
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan 
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan 
sasaran kegiatan UKM
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 
dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor 
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan 
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan 
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap 
permasalahan  dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan 
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi 
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi 
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang 
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap 
keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan 
balik kepada masyarakat atau sasaran  tentang tindak 
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan target 
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis terhadap 
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil analisis 
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Pu

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
10
50 0.00%

0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, namun isi SOP kurang tepat

Ada KAK untuk identifikasi kebutuhan danharapan masyarakat, namun isi krang aplikatif

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis dan masukan untuk penyusunan rencana kegiatan

Dari 11 kegiatan/program, hasil analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat hanya keluar 3 kegiatan

Dikomunikasikan kepada sasaran dalam MMD kelurahan dengan bukti undangan, daftar hadir dan notulen

Kegiatan 2 hasil analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, hanya dikomunikasikan dengan Lintas program

Kegiatan2 tersebut telah disusun dalam rencana kegiatan sesuai hasil SMD

KAK untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat sudah dibuat, namun isi kurang tepat

Hasil identifikasi umpan balik telah didokumentasikan dan dianalisis


Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik, hasil pembahsan dan tindaklanju

Hasil identifikasi umpan balik telah digunakan untuk perbaikan renana dan atau pelaksanaan kegiatan

Tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencanan maupun pelaksanaan kegiatan tidak dilakukan

Telah dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan namun bersifat rutin belum terkait dengan perkem

Kapala Puskesmas dan PJUKM melakukan identifikasi pelauan-peluang inofatif dengan membuat proposal

Peluang perbaikan inofatif hanya dibahas oleh PJ UKM dan Kepala Puskesmas

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksnakan dan dievaluasi

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan hanya kepada lintas program

Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana

Pelaksana kegiatan dilakukan tenaga sesuai kompetensi (dari analisi kompetiensi)

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah diinformasikan ke sasaran/masyarakat/lintas sektor denganpengiriman surat,

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan telah diinformasikan ke sasaran/masyarakat/lintas sektor denganpengiriman surat,ada bu

Tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelsanakan kegitatan


Informasi kegiatantelah disampaikan kepada masyarakat,kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dengan surat dan jad

Belum dilakukan informasi tentang kegiatan kepada lintas program terkait

Informasi kegiatantelah disampaikan kepada lintas sktor terkait

Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yg disampaikan kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor ter

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

Sudah dilakukan kepastian tentang waktu dan tempat pelaksana

Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai metode teknologi yang dikenal oleh masyarakat

Telah dilakukan sosialisasi tentang alur dan tahapan kegiatan UKM dengan bukti ada undangan, daftar hadir dan notulen

Belum dilakukan evaluasi terhadap akses informasi

Tidak dilakukan yindak lanjut karena memang tidak dilakukan evaluasi th akses informasi

Sudah dilakukan ikepastian tentang waktu dan tempay pelaksanaan kegiatan UKM termasukbila terjadi perubahan

Kepala Puskesmas telah menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan bukti perny

Kepala Puskesmas telah menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan hanya kepada lintas

SOP monitoring ada tetapi belum dilaksanakan


SOP evaluasi dan hasil evaluasi dan diterapkan

Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Ada hasil identifikasi permasalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan

Ada hasil analisis masalah dan hambatan serta rencana tindak lanjut hanya masih sederhana

Ada hasil rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah, hanya masih sederhana

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut

Ada bukti evaluasi pelaksanaan tindak lanjut dari masalah dan hambatansemua program UKM

Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat melalui kotak saran dan diterapkan sesuai SK

Ada SK tentang media komunikasi untuk memberikan umpan balik atas keluhan masyarakat melalui papan informasi di Pus

Ada bukti analisis keluhan masyarakat

Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat

Ada bukti pemberian informasi umpan balik kepada masyarakat/sasaran tentang tindak lanjut atas tanggapn keluhan masy

Ada SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM (mengacu dari Dinkes Kab/Kota)
Ada bukti hasil pengumpulan data berdasrkan indikator dan target yang ditetapkan

Ada bukti analisis pencapaian indikator/pencapaian kegiatan UKM

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari analisis masalah pencapaian indikator/pencapaian kegiatan UKM walau masih be
Ada bukti dokumentasi hasil analisis dan tindk lanjut
5
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 Ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi. 10 Ada SK penetapan Penanggung Jawab UKM sesuai persyaratan kompetensi
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas. 10 Ada bukti tertulis analisis kompetensi
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas. 10 Kepala Puskesmas telah melakukan tindak lanjut analisis komptensi dengan buat rencana usulan pelatiha atau mengikuti workshop
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi. 10 Ada SK tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi tenaga yang baru ditugaskan di PKM Salo
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan. 10 Ada KAK tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi tenaga yang baru ditugaskan di PKM Salo, namun isi belum tepat
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10 Ada SOP tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi tenaga yang baru ditugaskan di PKM Salo, namun isi belum tepat
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
10 Tidak dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi karena sudah 1 tahun tidak ada tenaga baru
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 Ada SK dan KAK tentang Tujuan, Sasaran , Tata Nilai PKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 Bukti sosialisasi dalam pelaksanaan komunikasi tentang tujuan, sasaran dan tata Nilai PKM hanya pada pelaksana/lintas program
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.
10 Tidak ada bukti tertulis evaluasi terhadap penyampaian informasi tentang tujuan, sasaran dan Tata Nilai
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan. 10 Ada SOP tentang bukti pelaksanaan pembinaan, namun isi kurang tepat
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.
10 Ada bukti tertulis tentang pembinaan, hanya fokus pada hasil capaian program bukan pada prosesnya
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10 Tidak ada bukti jadwal periodik pembinaan yang disepakati dan waktu2 tertentu sesuai kebutuhan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 Tidak ada bukti tertulis pertemuan komunikasi antara PJ UKM lintas sektor tentang tujuan,tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kegiatan (hanya lintas program saja)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait. 10 PJ UKM hanya melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan hanya pada lintas program saja
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas. 10 Ada bukti tertulis identifikasi peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati, namun tidak diterapkan dalam pelaksanaan
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.
10 Tidak ditemukan bukti tertulis tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10 Sudah ada tertulis hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan Imunisasi, KIA-KB dan TB
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 Ada bukti tertulis hasil analisis risiko terhadap lingkungan, masyarakat dari kegiatan imunisasi, KIA-KB dan TB
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko. 10 Ada bukti tertulis hasil analisis risiko terhadap lingkungan, masyarakat dari kegiatan imunisasi, KIA-KB dan TB
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko. 10 Ada bukti tertulis rencana upaya pencegahan risiko dan meminimalisis risiko kegiatan imunisasi, KIA-KB dan TB dengan bukti pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10 Tidak Ada bukti tertulis evaluasi terhdap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dari kegiatan imunisasi, KIA-KB dan TB
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

10 Tidak pernah terjadi kecelakaan (KTD) sehingga tidak laporan kejadian ke Dinkes Kabupaten
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

10 Ada SK tentang kewajiban PJ UKM PKM dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyrakat, namun belum dilaksanakan sesuai SK
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 Ada KAK dan SOP tentang pemberdayaan masyarakat, tetapi isi dan belum tepat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
10 Ada SOP pelaksanaan SMD,dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD. Keterlibatan masyarakat hanya partisipasi saat ada SMD dan itupun hanya pada 1 kelurahan saja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan. 10 Ada SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas, media komunikasi melalui kotak saran dan papan informasi
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 
10 Tidak ada bukti tertulis tentang swadaya masyarakat/swasta dalam perencanaan dan pelaksanaan UKM Puksesmas, semua bersumber dari dana Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas. 10 Ada bukti RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas. 10 Ada bukti RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
10 Ada bukti RUK dan RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM dan sumberdana (APBN, APBD).Swasta dan swadaya masyarakat belum ada partisipasi
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas. 10 Ada bukti KAK kegiatan tiap UKM yang ditandatangani Kepala Puskesmas
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 Ada bukti jadwal kegiatan tiap UKM Puskesmas yang ditandatangani Kepala Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
10 Kajian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan SMD, hanya pada 1 kelurahan saja (12,5%), belum menggambarkan kajian kebutuhan seluruh masyarakat Puskesmas
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan
10 Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan dengan SMD, hanya pada 1 kelurahan saja (12,5%), belum menggambarkan kajian kebutuhan seluruh masyarakat Puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.

10 Ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan masyarakat dan sasaran dan masuk dalam penyusunan RUK
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.
10 Ada bukti hasil analisis kajian dan kebutuhan masyarakat dan sasaran dan masuk dalam penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran. 10 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan, tetapi hanya kurang dari 50% yang sesuai usulan masyrakat, lebih banyak rutin kepentingan program
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10 Sistim monitoring belum baku , karena pemahaman yang masih kurang tentang pentingnya monitoring. Monitoring dilakukan dengan melihat data
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.
10 SOP Monitoring dibuat, tetapi makna dan tujuan monitoring belum dipahami oleh PJ UKM dan pelaksana
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana. 10 Ada bukti pembahasan hambatan/masalah dalam kegiatan UKM dalam Minlok, namun agenda Minlok tidak berkesinambungan
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

10 Tidak ada bukti hasil penyesuaian rencana, karena ketepatan jadwal > 90%
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas. 10 Ada SOP perubahan rencana kegiatan, tetapi didalam prosedur belum dicantumkan perlunya kesepakatan jadwal dengan masyarakat/sasaran
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan. 10 Tidak ada bukti dokumentasi hasil monitoring secara rinci, tetapi sudah ada hasil ada data hasil laporan kegiatan UKM
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan. 10 Tidak dilakukan proses hasil pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan, tetapi sudah ada RTL bila ada masalah walau belum rinci
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas. 10 Ada bukti dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM (SK Kepala Puskesmas)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas. 10 Ada bukti dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM ( SK Kepala Puskesmas)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan. 10 Uraian tugas belum dirinci : Tugas, tanggung jawab dan kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi. 10 Uraian tugas hanya berisi tugas pokok, belum terlihat tugas terintegrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas 10 Ada bukti daftar hadir di ruang Kepala Puskesmas dalam rangka sosialisasi uraian tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas. 10 Ada bukti tanda terima surat penetapan uraian tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait. 10 PJ UKM belum menindaklanjuti pertemuan dengan lintas program terkait
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas. 10 Monitoring kepala Puskesmas kepada PJ UKM hanya berdasarkan pencapaian kinerja, bukan berdasarkan uraian tugas
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas. 10 Monitoring PJ UKM kepada pelaksana hanya berdasarkan pencapaian kinerja, bukan berdasarkan uraian tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
10 Ada bukti Tindak lanjut bila ada penyimpangan, namun belum lengkap karena berupa narasi saja
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
10 Ada bukti Tindak lanjut bila ada penyimpangan, namun belum lengkap karena berupa narasi saja
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas. 10 Ada SK tentang kajian ulang uraian tugas, namun periode tidak disebutkan
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
10 Tidak ada bukti kajian ulang uraian tugas, karena di SK tidak disebutkan periode kaji ulang uraian tugas
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10 Karena belum dilakukan kajian ulang uaraian tugas sehingga tidak ditemukan revisi uraian tugas
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian. 10 Karena belum dilakukan kajian ulang uaraian tugas sehingga tidak ditemukanperubahan/ revisi uraian tugas oleh Kepala Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 Ada bukti identifikasi peran lintas program, sedangkan untuk lintas sektor belum dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait. 10 Ada bukti identifikasi peran lintas program, sedangkan untuk lintas sektor belum dilakukan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10 Belum dilakukan identifikasi pern lintas sektor terkait
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 Ada bukti dokumentasi peran lintas program saja, peran lintas sektor belum ada
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor. 10 Komunikasi lintas program dilakukan dalam pertemuan Minlok LP di Puskesmas dan Minlok LS di Kecamatan, namun pembahasan bukan tentang identifikasi peran LS (hanya LP)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program. 10 Ada bukti SK tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program dan sudah dilaksanakan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 
10 Yang belum dilakukan secara rutin adalah komunikasi dengan lintas sektor terkait
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.
10 Yang belum dilakukan secara rutin adalah koordinasi dengan lintas sektor terkait
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
10 Evaluasi sebagai bagian dari proses manajemen belum dilakukan pada semua pelaksanaan kegiatan, karena belum dipahami semua petugas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas. 10 Ada bukti SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan sudah dilaksanakan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan. 10 Ada bukti Panduan Pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal. 10 Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengndalian dokumen eksternal
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan. 10 Ada bukti catatan /rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10 Ada SK tentang monitoring pengelolaan pelaksanaan UKM Puskesmas, hasil monitoringpengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring. 10 Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring, tetapi belum semuanya diterapkan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring.  10 PJ UKM belum sepenuhnya memahami kebijakan makna dari monitoring
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku. 10 PJ UKM melakukan monitoring berdasarkan capaian kegiatan dari laporan saja
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun. 10 Kebijakan dan prosedur monitoring hanya dilakukan pada laporan kegiatan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 Ada bukti SK evaluasi kinerja mengacu pada SPM dari Dinkes Kabupaten dan sudah dilaksanakan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja. 10 Ada bukti SOP evaluasi kinerja sudah dilaksanakan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja.  10 PJ UKM sudah memahami terhadap kebijakan dan prosedur kinerja (SPM) dilakukan 2 x/ 1thaun
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 Ada bukti SOP evaluasi kinerja sudah dilaksanakan dan ada hasil evaluasi kinerja UKM
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun. 10 Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
10 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM ada, namun tidak dibuat check list tentang kepatuhan pada prosedur
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan. 10 Hasil monitoring yang dilakukan melihat data laporan, tidak melihat proses keseluruhan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan. 10 Hasil monitoring dan tidak lanjut perbaikan didokumnetasikan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan. 10 Bukti pengarahan PJ UKM kepada pelaksana adalh foto kegiatanpengarahan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja. 10 Kajian pencapaian kinerja dilakukan periodik (Juli dan Desember)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja. 10 Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil analisis data laporan
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas. 10 Ada bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut (program KIA dan Gizi)
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  
10 Bukti pelaksanaan pertemuanpenilaian kinerja pada Minlok di Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 
10 Ada bukti hasil penilaian kinerja secara periodik (Juli dan Desember)
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun. 10 Ada KAK, SOP pertemuan penilaian kinerja dn ada bukti pelaksanaan pertemuan dalam membahs penilaian kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.
10 Ada bukti hssil penialaian kinerja ditindak lanjti, didokumntasikan dan dilaporkan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan. 10 Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran dan sudah ditindak lanjuti
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 SOP tentang sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dan telah dipatuhi sesuai prosedur
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
10 Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas dan sudah dilaksanakan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10 50 % tenaga Puskesmas dapat memahami aturan, tatanilai, budaya dalam penyelenggaraan UKM puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10 100% tenaga Puskesmas melaksnakan aturan tersebut
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
10 Ada bukti penggalangan komitmen untuk meningkatkan kinerja dalam pertemuan pertemuan rutin minlok dan tanda tangan seluruh pegawai
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 Ada SK tentang penigkatan kinerja dan telah dilaksanakan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 Ada SK tentang tatanilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan namun isi belum tepat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas. 10 Hanya 50% pegawai yang memahami tata nilai dengan 7 S (sambut, sapa, salam, senyum, serius, santai, sukses) karena terlalu panjang
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10 Ada bukti rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
10 Bukti inovasi program kegiatan belum melibatkan masyarakat (hanya pelaksana dan lintas program)
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10 Ada bukti pertemuan pembahsan kinerja dan upaya perbaikan pada setiap awal bulan dalam minlok
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

10 Indikator penilaian kinerja dan hasil -hasilnya mengacu pada SPM dari Dinkes Kab/Kota
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

10 Komitmen untuk meningkatkan kinerja hanya karena tanggung jawab pelaksana. Tidak ada bukti tertulis komitmen antara PJ UKM dengan pelaksana
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja.  10 PJ UKM dan pelaksana sama-sama bekerja bukan bekerja sama dalam menyusun rencana perbaikan kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan. 10 PJ UKM dan pelaksana sama-sama bekerja bukan bekerja sama dalam melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
10 Tidak ada bukti jelas keterlibatan lintas sektor dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, hanya lintas program saja(konfirmasi info saat wawancara LS)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja. 10 Hanya lintas program saja yang aktif memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja. 10 Hanya lintas program saja yang berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja. 10 Hanya lintas program saja yang berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja. 10 Bukti hasil survey SMD hanya dari 1 kelurahan, sehingga belum menggambarkan masukan dari TOMA, LSM dan atau sasaran
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja. 10 Ada bukti tertulis lengkap pertemuan dengan Lintas sektor 1 kali/ 1 tahun, namun agenda pembahasan hanya foku s pada layanan PKM dan tentang BPJS
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja. 10 Tidak ada bukti tertullis dari keterlibatan aktif Lintas sektor, LSM , sasaran dalam perbaikan kinerja, hanya menyimpulkan dari masukan waktu Minlok LS
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10 Ada bukti dokumentasi keterlibatan LS terkait dalam pelaksnaan kegiatan perbaikan kinerja ( dari program Gizi, KIA, P2 dan akupresur
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja. 10 Ada SK Kepala PKM, SOP tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja, hanya isi belum sesuai kaidah tata naskah
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.
10 Kegiatan perbaikan kinerja telah didokumnetasikan sesuai prosedur yang ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait. 10 Tidak ada bukti pertemuan sosialiasi kepada lintas program dan Linske terkaitt tentang kegiatan perbaikan kinerja
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding. 10 Kegiatan kaji banding dilakukan rombongan Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang, bukan murni dari rencana Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10 Instrumen kaji banding dibuat oleh Dinkes Kabupaten
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding. 10 PJ UKM dan pelaksana tidak ikut kaji banding, karena fokus hanyabelajar persiapan akreditasi dan BLUD (peserta kaji banding 3 orang (Ka.PKM, tenaga IT dan KTU
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10 Identifikasi peluang perbaikan kinerja pasca kaji banding telah dilakukan , namun tidak menyinggung program UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 

10 Tidak ada bukti pelaksana perbaikan kinerja UKM, karena memang tidak ikut kaji banding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
10 Tidak ada bukti evaluasi kegiatan kaji banding, karena memang tidak ikut kaji banding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding. 10 Tidak ada bukti tertulis melakukan evaluasi terhadap perbiaikan kinerja pasca kaji banding, karena memang tidak ikut kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  5 10 SOP Pendaftaran dan SK Pelayanan Klinis
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran. 5 10 Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti   Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring 
prosedur tersebut.  0 10 kepatuhan thd prosedur pendaftaran
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur  Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb. Bukti pelaksanaan 
yang ditetapkan.  0 10 sosialisasi SOP pendaftaran
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa  Panduan survey pelanggan tidak ada,  terdapat SOP survey 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. kepuasan pelanggan terhadap proses pendaftaran dan  kotak 
5 10 saran, dan hasil survey tidak ada 
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak  Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan 
puas complain pelanggan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
0 10
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  tersedia SOP identifikasi untuk keselamatan pelanggan  di tempat 
pendaftaran.  pendaftaran tetapi belum menyebutkan cara identifikasi dengan 2 
5 10 identitas yang tidak berubah. 
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang  sudah tersedia media informasi (poster, leaflet) tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran 5 10 pendaftaran tetapi belum diletakkan di tempat pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai  ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat 
dengan yang dibutuhkan pendaftaran
0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain  Ada brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang  sarana 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,  pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,. Belum tersedia 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat  informasi tentang rujukan
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

5 \
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang  ada Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada  informasi oleh pelanggan
petugas  belum tersedia Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas 
permintaan informasi
5 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama   Belum tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas 
dengan fasilitas rujukan lain  5 10 rujukan lain dan Tersedia PKS
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk  Tersedia PKS dengan fasilitas rujukan lain
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam 
diinformasikan selama proses pendaftaran  bentuk flyer, papan pengumunan, poster
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  belum ada bukti sosialisasi Hak dan kewajiban pasien/keluarga  
diperhatikan oleh petugas selama proses  selama proses pendaftaran kepada petugas 
pendaftaran  0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan  Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien 
petugas memahami hak dan kewajiban  dan petugas, Belum ada bukti-bukti pelaksanaan penyampaian 
masing-masing 0 10 informasi
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  Belum ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak   ada kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola 
pasien/ keluarga pasien  0 10 ketenagaan, pelatihan yang diikuti.
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di  belum ada persyaratan petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
ruang pendaftaran 0 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,  Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan  terhadap kebutuhan pelanggan 
pelanggan  10 10
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di  Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit  unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien  transfer pasien)
memperoleh pelayanan 5 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak  Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas  (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui 
dalam proses pemberian pelayanan di  rapat)
Puskesmas 0 10
Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan  Ada SOP alur pelayanan. Belum ada Bukti sosialisasi SOP alur 
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan.  Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur 
pelayanan
0 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh   ada SOP alur pelayanan pasien
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis  10 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di  ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10 pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana  Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan  pelaksanaan rujukan.
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas  Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,  bahasa,  budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi  Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien  hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 0 10 pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.  Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada 
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan 
0 10 penghalang lain dalam pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan  Ada SOP pengkajian awal klinis
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang  Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada  SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan Hasil monitoring 
standar profesi dan standar asuhan 5 10 kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis  
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin  Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak 
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian 
terapi.  SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan 
yang tidak perlu. Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya 
pengulangan yang tidak perlu. 
(bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya 
5 10 pengulangan yang tidak perlu)
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja  Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis
0 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang  SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian  diperoleh selama proses pengkajian.  Isi rekam medis meliputi 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian 
profesi kesehatan lain
10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas  Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada 
kesehatan yang lain untuk menjamin  kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut  belum ada SOP  koordinasi dan komunikasi tentang informasi 
secara tepat waktu  kajian kepada petugas/unit terkait
 Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam 
rekam medis 
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas  Pedoman/SOP Triase. Melaksanakan triase pada pelayanan gawat 
melaksanakan proses triase untuk  darurat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi.  0 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan   Belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat 
kriteria ini. 0 10 kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi  Sudah berjalan proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat 
kebutuhan. 5 10 dan pemilahan pasien berdasarkan triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat  ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan  stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan  menerima rujukan). Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
0 10
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan  Belum ada Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan 
yang profesional dan kompeten kajian pasien. Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang 
memberikan pelayanan klinis.Kelengkapan tanda tangan/paraf 
praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis

5 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis 
profesional untuk melakukan kajian jika  memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk 
diperlukan penanganan secara tim tim kesehatan antar profesi” 
SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim 
antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan 
kesehatan masyarakat/home care)
 Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
0 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian  SOP pendelegasian wewenang klinis
wewenang secara tertulis (apabila petugas 
tidak sesuai kewenangannya) 6 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah  Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila  untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional  kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan 
yang memenuhi persyaratan  pelatihan
5 10
Jumlah 16 40 40.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan  Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar 
yang memadai untuk melakukan pengkajian  peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas. Bukti evaluasi 
awal pasien secara paripurna 5 10 kelengkapan peralatan 
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu 
tempat pelayanan disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat. Jadual pemeliharaan, 
belum ada jadual kalibrasi.  Belum ada bukti pelaksanaan 
pemeliharaan alat dan kalibrasi
0 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang  Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), belum ada jadwal 
digunakan menjamin keamanan pasien dan  pelaksanaan, Ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan..
petugas  Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan ada kebijakan 
menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak 
boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable. 
belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
ada bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
Belun ada bukti monitoring penggunaan peralatan disposable

0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas  Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan 
untuk menyusun rencana layanan medis dan  rencana layanan.
rencana  layanan terpadu jika diperlukan  SOP penyusunan rencana layanan medis. 
penanganan secara tim. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.
5 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam  belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kebijakan  pelayanan 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan  klinis dan SOP penyusunan rencanan layanan medis dan SOP 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam  penyusunan rencana layanan terpadu
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan  Ada SOP audit klinis Belum ada bukti evaluasi kesesuaian 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan  layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti 
dengan kebijakan dan prosedur 0 10 pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi  belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak 
dan hasil tindak lanjut. 0 10 lanjut.
Jumlah 5 50 10.00%
KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  Proses penyusunan rencana layanan:  melibatkan pasien, 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana  menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama 
layanan 10 10 pasien
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap  Bukti SOAP pada rekam medis
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai  10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut  .Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses 
mempertimbangkan kebutuhan biologis,  penyusunan rencana layanan dilakukan dengan 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai  mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, 
budaya pasien  spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan 
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam 
medis pasien.  Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, 
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
0 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,  Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan 
memilih tenaga/ profesi kesehatan  5 10 jika dimungkinkan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk  Ada SOP layanan terpadu
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien  5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang 
tahapan waktu yang jelas  5 10 terkait dalam rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan  Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang 
dengan mempertimbangkan efisiensi  terkait dalam rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
rencana layanan (misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb).  Bukti identifikasi 
risiko pada saat kajian pasien 
0 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan  SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko 
diinformasikan  pengobatan.  Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
0 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut  Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 
didokumentasikan dalam rekam medis  5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga   Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan  Ada SOP informed consent. Belum ada bukti pelaksanaan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang  informes consent
akan dilakukan 0 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko  10 10 yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
Ada SOP informed consent
persetujuan tersebut  10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent   Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
didokumentasikan. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut   Ada SOP evaluasi informed consent, Belum ada hasil evaluasi, 
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut. Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
0 10 terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta   SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan  5 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan  SOP rujukan.  Catatan rujukan pada rekam medis
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/  SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk 5 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas  Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan. SOP 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk  rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan. 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan  SOP rujukan.  Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan  SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan  sarana yang dituju, kapan harus dilakukan.  Bukti catatan rujukan 
rujukan harus dilakukan  5 10 dalam rekam medis
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas   dilakukan  kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  menjamin kelangsungan asuhan
asuhan 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis  SOP rujukan. Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien. 5 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi 
resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan 
5 10 yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan  Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan 
5 10 yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien  Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi 
akan pelayanan lebih lanjut  resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan 
5 10 yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung  SOP rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang  Form monitoring pasien selama proses rujukan
kompeten. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu 
dimonitor oleh staf yang kompeten.
0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor  Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika 
sesuai dengan kondisi pasien.  dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama 
0 10 pelaksanaan rujukan
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan  Pedoman/panduan pelayanan klinis
klinis  SOP Pelayanan klinis
5 10 Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan   Hasil-hasil audit klinis
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku   0 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan  Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang 
pedoman dan prosedur yang berlaku  0 10 berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana  Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
layanan 0 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien   Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis 
didokumentasikan 5 10 dalam rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan   Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, 
berdasarkan perkembangan pasien. 5 10 perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan 
medis pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,  Lembar/formulir informed consnet.  Bukti pelaksanaan informed 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
5 10
Jumlah 25 80 31.25%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau   Belum ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani.  Bukti pelaksanaan pertemuan untuk 
0 10 mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur  Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) penanganan pasien gawat darurat,
5 10 SOP penanganan pasien gawat darurat. 
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur  Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang 
penanganan pasien berisiko tinggi  penanganan pasien berisiko tinggi.
5 10 SOP penanganan pasien berisiko tinggi.  
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana  Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia  tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam. MOU kerjasama
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan  Panduan, SOP Kewaspadaan Universal. Dokumen eksternal 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya  sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.
0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian   SK Kepala Puskesmas dan SOP  penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh  obat dan/atau cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku 5 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai  Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena. 
kebijakan dan prosedur 0 10 Belum ada hasil audit
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan  Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan 
menilai pelaksanaan layanan klinis. 0 10 layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan  Belum ada Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun  menggunakan indikator yang ditetapkan
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk  Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis   0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian 
dikumpulkan 0 10 indicator kinerja
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan  rencah
klinis 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga  pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak  selama pelaksanaan asuhan
pasien selama pelaksanaan asuhan 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan  SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut  10 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien   Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti 0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan   Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien. 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk   SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga 
menghindari pengulangan yang tidak perlu  memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak 
dalam pelaksanaan layanan perlu, antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: 
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan 
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat 
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika 
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis 
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang 
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan 
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

5 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat 
menjamin kesinambungan pelayanan kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.

5 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang  Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,  penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu. 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan  ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien 
memberitahukan pasien dan keluarganya  yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  melanjutkan pengobatan. Ada SOP tentang penolakan pasien 
melanjutkan pengobatan. untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.  Dalam 
kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang 
konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan. Form penyampaian informasi jika 
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan 
atau tidak melanjutkan pengobatan.  Bukti pelaksanaan 
pemberitahuan hak pasien yang antara lain untuk menolak atau 
tidak melanjutkan pegobatan 
Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak 
atau tidak melanjutkan pengobatan

5 10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan  Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, 
memberitahukan pasien dan keluarganya  maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan 
10 10
tidak melanjutkan pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan  Sda
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut. 10 10
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan   Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya 
memberitahukan pasien dan keluarganya  alternative pelayanan dan pengobatan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan. 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan  SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi   SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  melakukan sedasi
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi  Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang  Puskesmas.  Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local 
jelas 5 10 dan sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi  Chek list/form montioring.  Bukti pelaksanaan monitoring status 
petugas melakukan monitoring status fisiologi  fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan  sedasi
pasien 0 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi  Bukti pencatatan dalam rekam medis
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR Maksimal
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan   Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan 
melakukan pembedahan minor melakukan  kajian sebelum dilakukan pembedahan.
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 5 10
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan  SOP tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
5 10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan  SOP tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 5 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus  SOP informed consent
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien 5 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan  SOP tindakan pembedahan
prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam   Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus  SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat 
menerus selama dan segera setelah  kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam  anestesi atau sedasi
medis Check list monitoring status fisiologis pasien.  Bukti catatan 
monitoring status fisiologis pasien pada saat dan sesudah 
pembadahan dan anestesi
0 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan  Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan  dan pendidikan pasien.
pasien/keluarga pasien SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.  
0 10
Bukti catatan dalam rekam medis
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan  Panduan penyuluhan pada pasien 
mencakup informasi mengenai penyakit,  Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek  penyuluhan pada pasien pada rekam medis. .
etika di Puskesmas dan PHBS. 5 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media  Panduan penyuluhan pada pasien. 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien  Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi  penyuluhan pada pasien pada rekam medis penyuluhan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang  Sudah tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan 
tidak bisa membaca kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan 
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa 
membaca

5 10
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas   Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian 
penyampaian informasi kepada  informasi/edukasi pada pasien
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan 
pasien tersedia secara reguler 5 10 pada pasien rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,  SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk  pada pasien rawat inap
semua pasien rawat inap. 5 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan 
gizi dan kebutuhan pasien 5 10 pada pasien rawat inap
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten  Variasi pilihan makanan,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 5 10 Daftar menu
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien.  5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan 
mengurangi risiko kontaminasi dan  upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
pembusukan 5 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku  SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan 
mengurangi risiko kontaminasi dan  upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
pembusukan  5 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan  Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan  kegiatan distribusi makanan
khusus 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada  SOP asuhan gizi
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 5 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  SOP asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi  5 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi  Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
dimonitor  0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat   Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam 
dalam rekam medis 0 10 medis
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak  SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien  0 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan  Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
5 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk  Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan  SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai  rujukan yang merujuk balik.  Bukti umpan balik pasien dari 
dengan prosedur yang berlaku, dan  sarana kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan  rekam medis pasien
yang merujuk balik.
0 10
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif  SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan  tetapi tidak mungkin dilakukan.  Bukti penyampaian informasi 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak  tentang alternative pelayanan pada pasien yang semestinya 
mungkin dilakukan dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai  SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan.  
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas  Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat  saat pemulangan atau rujuak
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
0 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang   Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga  (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap  SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, Bukti 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi  evaluasi dan tindak lanjut
tersebut 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan  SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan  lain tranportasi rujukan
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
5 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang  ada SOP rujukan Form rujukan.  Catatan dalam rekam medis 
dapat menyediakan pelayanan rujukan  yang menyatakan informasi sudah diberikan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan
5 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan  SOP rujukan,belum ada  kriteria pasien-pasien yang perlu/harus 
SOP rujukan 5 10 dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari  SOP rujukan, form persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 546


Total EP 1500
CAPAIAN 36.16%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan   SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang 
laboratorium  yang dapat dilakukan di  tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, Belum ada brosur 
Puskesmas pelayanan laboratorium. Dokumen eksternal: Panduan 
5 10
pemeriksaan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas  ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ada ketentuan 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan  jam buka pelayanan
dan jam buka pelayanan 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian 
analis/petugas yang terlatih dan  petugas laboratorium)
berpengalaman  5 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan  Ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang  interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
terlatih dan berpengalaman 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk   Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan 
permintaan pemeriksaan, penerimaan  pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan  penyimpanan specimen
spesimen 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan  SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium  5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala  SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium.  Hasil monitoring kepatuhan terhadap 
0 10 prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan  Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil.  
waktu penyerahan hasil pemeriksaan  Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
laboratorium 0 10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur  ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada  kebijakan pelayanan di luar jam kerja)
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas  dan ada  SOP pelayanan di luar jam kerja. 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
5 10
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk  ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya  kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) 
spesimen sputum, darah dan lainnya) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
5 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan  Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri  keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD)
bagi petugas laboratorium ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
5 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap  ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan 
penggunaan alat pelindung diri dan  terhadap penggunaan alat pelindung diri.  Belum ada Bukti 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan  monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja 0 5
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan  SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis  pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium 5 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  SOP pengelolaan reagen
laboratorium 5 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut  SOP pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 40 105 38.10%
KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu  ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian 
yang diharapkan untuk laporan hasil  laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab 
pemeriksaan. cito 
5 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil  ada Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  kritis. Tidak ada hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
diukur. SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan 
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil 
pemeriksaan lab kritis)

0 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam  Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal). 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan   Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan 
pasien 5 10 laboratorium
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk  SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan  rekam medis.  Belum ada Bukti pertemuan kolaboratif  
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10 untuk membahas hasil lab kritis dan pelaporannya
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai  ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang 
ambang kritis untuk setiap tes kritis:  belum ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap 
0 10 tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa  SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari  yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan  5 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang   ada SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana 
dicatat di dalam rekam medis pasien  pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis .  
Belum ada Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
0 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi  Ada SOP monitoring, belum ada hasil montiroing. Belum 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak 
monitoring lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring 
0 10
pelaksanaan pelayanan laboratorium
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan  ada Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis 
lain yang harus tersedia 5 10 reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,   ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen  menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
tidak tersedia 5 10 stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi  Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.  Belum ada 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi  bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur.  Bukti 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada  pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kemasan 0 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang  Belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua  evaluasi dan tindak lanjut. Belum ada Chek list monitoring 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat  dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia
dan presisi 0 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label  SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia. 
secara lengkap dan akurat Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur 
10 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan   Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap  menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan 5 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan  Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil  rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh  Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium.Tidak ada  
laboratorium luar harus mencantumkan  Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
rentang nilai 5 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  SOP evaluasi terhadap rentang nilai, Tidak ada  Hasil 
berkala seperlunya  0 10 evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur  ada Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu laboratorium
Ada SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, 
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
5 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi  SOP kalibrasi dan validasi instrumen
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur  5 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  Tidak ada  Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 0 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan  SOP perbaikan. Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan 0 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal   Belum ada bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten   0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan  SOP rujukan laboratorium.  Belum ada Bukti pelaksanaan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak  rujukan lab
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

0 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  Belum ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan  Ada kerangka acuan/rencana program 
laboratorium yang mengatur risiko  keselamatan/keamanan laboratorium,  Belum ada bukti 
keselamatan yang potensial  di laboratorium  pelaksanaan program
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
5 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program  Ada Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di 
keselamatan di Puskesmas Puskesmas didalamnya memuat program 
5 10 keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan  SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan 
pelaksanaan program keselamatan kepada  insiden keselamatan pasien di laboratorium,.  Belum ada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas  bukti laporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  

0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis  Kebijakan pelayanan  lab memuat kebijakan penanganan 
tentang penanganan dan pembuangan bahan  dan pembuangan bahan berbahaya dan SOP penanganan dan 
berbahaya 5 10 pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak  SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium insiden keselamatan pasien di laboratorium,.  Belum ada 
0 10 bukti laporan
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk  Belum ada Pelaksanaan orientasi. Ada SOP orientasi 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, Belum 
kerja  0 10 ada bukti pelaksanaan program orientasi
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat  Ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan  bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru,  pendidikan dan pelatihan.
maupun peralatan yang baru. 0 10
Jumlah 15 70 21.43%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk  Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan  memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan 
penggunaan obat dan penggunaan obat.
SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan 
obat

5 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat 
dan penggunaan obat 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab  5 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang  Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
menjamin ketersediaan obat-obat yang  kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. 
seharusnya ada  SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan 
obat
5 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama  Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada  buka pelayanan farmasi.  Untuk puskesmas dengan 
Puskesmas yang memberikan pelayanan  pelayanan gawat darurat buka  pelayanan obat 24 jam
gawat darurat  5 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat  Tidak Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Puskesmas 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, 
ketersediaan obat dibandingkan dengan  Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat 
formularium 0 10 terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  Belum lengkap  SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan 
kesesuaian peresepan dengan formularium. formularium.  Belum adaHasil evaluasi dan tindak lanjut
0 10
Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
memberikan resep  5 10 ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
menyediakan obat dengan persyaratan yang  tentang petugas yang berhak menyediakan obat
jelas 5 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi  Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak  ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat  penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan 
pelatihan khusus  5 10
tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,  Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang 
pemesanan, dan pengelolaan obat peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP 
10 10 peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa  tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya 
kepada pasien untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system 
FIFO dan FEFO. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian 
obat kedaluwarsa Kartu stok/kendali

5 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap  Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 
5 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu  ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika 
(misal psikotropika dan narkotika)  dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika

 
5 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa  ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien  SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh 
pasien/keluarga
 
5 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan  SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain  psikotropika dan narkotika. Belum ada Dokumen eksternal: 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan  Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
secara ketat 0 10
Jumlah 45 90 50.00%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat    Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
5 10
 
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan  Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
persyaratan 5 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai  SOP pelabelan obat. Pelabelan obat sesuai SOP 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya) 5 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi  SOP pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien 5 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang  SOP pemberian informasi tentang  penggunaan obat memuat 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau  tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek 
efek yang tidak diharapkan yang tidak diharapkan
5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk 
penyimpanan obat di rumah  didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan 
5 10
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur   Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP penanganan obat 
5 10
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai   Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan 
kebijakan dan prosedur. 10 10 pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping  SOP pelaporan efek samping obat
obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan  Tidak ada Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
dalam rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat 
terjadi efek samping penggunaan obat dan  ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, 
pelaporan efek samping obat, KTD,
5 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD  SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD. Belum ada
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 0 10
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan 
KTD
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi   SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat  dan KNC
dan KNC  5 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC   Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan  tetapi belum lengkap
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang  SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan 
bertanggung jawab mengambil tindakan  insiden kesalahan pemberian obat
untuk pelaporan diidentifikasi  5 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian   Belum ada Laporan dan tidak ada bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit  Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses  tentang penyediaan obat emergensi. SOP penyediaan obat-
segera untuk memenuhi kebutuhan yang  obat emergensi di unit kerja. Belum ada Daftar obat 
bersifat emergensi  emergensi di unit pelayanan. Belum ada  Bukti penyediaan 
obat emergensi di tempat pelayanan
0 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan  SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti  SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. 
secara tepat waktu sesuai kebijakan  Belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut.
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
unit kerja  10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
setahun atau bila ada kejadian 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait,  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)
10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
prosedur dan praktik keselamatan  10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
prosedur baru dan bahan berbahaya  10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
pemeriksaan diagnostik  10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
untuk memenuhi kebutuhan pasien  10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
kebutuhan pasien  10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
radiologi dan dilaksanakan   10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 
Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
peralatan  10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
lanjut  10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
perbekalan penting ditetapkan  10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
didistribusi sesuai dengan pedoman  10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
lengkap dan akurat  10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
seseorang yang kompeten  10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur,  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah  Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  Kebijakan  standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten  terminologi lain yang konsisten dan sistematis
dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh  terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) penyakit)

5 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan  Kebijakan  pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai  dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal. 
dengan standar nasional atau lokal Tidak ada Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam 
medis
0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses  Belum lengkap SK dan  SOP tentang akses terhadap rekam 
petugas terhadap informasi medis 5 10 medis 
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang  Akses petugas terhadap informasi  yang dibutuhkan 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas  dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
dan tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi  Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  dengan kebijakan dan prosedur
prosedur 5 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut  Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan  mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan 
keamanan informasi informasi
10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi  Ada kebijakan pelayanan rekam medis dan metode 
yang baku identifikasiapi kurang lengkap.
5 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan  Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi 
dokumentasi memudahkan petugas untuk  tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi 
menemukan rekam pasien tepat waktu  rekam medis
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan  Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa  tentang ketentuan penyimpanan rekam medis,  dan SOP 
retensi sesuai peraturan perundangan yang  penyimpanan rekam medis
berlaku. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,  Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya 
pengobatan, hasil pengobatan, dan  terdapat ketentuan tentang  isi rekam medis
kontinuitas asuhan yang diberikan 5 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut  SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  medis,Belum ada bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan 
0 10 tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  Belum lengkap  SOP kerahasiaan rekam medis
rekam medis 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas  SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, Jadwal 
dipantau secara rutin. pelaksanaan, Belum ada  bukti pelaksanaan pemantasuan 
0 10 kondisi lingkungan fisik
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas  SOP pemeliharaan dan pemantauan  instalasi listrik, air, 
dan sistem lain yang digunakan dipantau  ventilasi, gas dan sistem lain, Belum ada bukti pemantauan 
secara periodik oleh petugas yang diberi  dan tindak lanjut
tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah  SOP jika terjadi kebakaran, Belum ada Bukti pelaksanaan 
listrik/api apabila terjadi kebakaran pelatihan dan simulasi kebakaran.
Belum Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,   SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan
5 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan  Belum ada Bukti Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  perbaikan alat belum dilakukan sesuai dengan prosedur dan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 0 10 jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil  Belum dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,  lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah  yang telah dilakukan.
dilakukan. 0 10
Jumlah 5 60 8.33%
KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan  penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya
5 10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya lanjut.  Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan 
berbahaya

0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya tindak lanjut. Belum ada  Bukti pelaksanaan penangana 
limbah berbahaya.
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah 
berbahaya

0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin  Belum ada rencana program untuk menjamin lingkungan 
lingkungan fisik yang aman 0 10 fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung   SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan  fisik Puskesmas
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman 5 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,  Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan  Puskesmas memuat:  perencanaan, pelaksanaan, pendidikan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi  dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi . Belum 
ada Bukti pelaksanaan program keamanan
0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak  Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 
lanjut terhadap pelaksanaan program  terhadap pelaksanaan program tersebut.
tersebut. 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk  Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang  didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat  bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut  membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang  belum lengkap.Ada SOP memisahkan alat yang bersih dan 
membutuhkan persyaratan khusus untuk  alat yang kotor, Ada SOP sterilisasi, Tidak ada SOP 
peletakannya  penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP 
penyimpanan alat.  SOP penyimpanan alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus. Bukti pelaksanaan 
pengelolaan peralatan yang habis digunakan.

0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang  Belum lengkap SOP sterilisasi. Ada Pelaksanaan 
perlu disterilkan 5 10 kebershinan dan sterilisasi alat
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap   Belum lengkap  SOP pemantauan berkala pelaksanaan 
pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur pemeliharaan dan sterilisasi.Belum lengkap  SK 
petugas pemantau,  bukti pelaksanaan pemantauan, hasil 
5 10
pemantauan, tindak lanjut pemantauan instrumen,
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun  Belum lengkap  SOP tentang penanganan bantuan 
petugas yang berkaitan dengan  peralatan . Belum ada bukti penelolaan dan penggunaan alat 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi jika memperoleh bantuan
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang  Ada daftar  inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 
ada di Puskesmas  10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola   Belum lengkap SK penanggung jawab pengelolaan peralatan 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang  dan kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 5 10
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan,  Belum lengkap SOP kontrol peralatan, testing, dan 
testing, dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang 
digunakan.  Tidak ada Bukti pelaksanaan perawatan dan uji 
fungsi
Bukti monitoring  

0 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut  Hasil pemantauan tersebut belum didokumentasikan dengan 
didokumentasikan 0 10 benar
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak  ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara 
agar tidak mengganggu pelayanan lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat 
yang rusak. SOP penggantian alat yang rusak dan SOP 
perbaikan alat yang rusak
5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis  Belum ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi  tenaga yang memberi pelayanan klinis.  Belum ada hasil 
dan kualifikasi. 0 10 analisis kebutuhan tenaga klinis
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  Belum lengkap SOP penilaian kualifikasi tenaga dan 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan  penetapan kewenangan. Belum ada Bukti penilaian 
kewenangan kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis.
Buat bukti penetapan kewenangan klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang  Belum lengkap SK Pembentukan tim kredensial tenaga 
mencakup sertifikasi dan lisensi klinis, 
SOP kredensial. Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti 
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
0 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan  Belum lengkap SOP peningkatan kompetensi. Belum ada 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai  pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, Ada 
persyaratan dan kualifikasi  bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi 
klinis
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga  Belum ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Belum ada 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  instrumen penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan 
secara berkala 0 10 evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut   Tidak ada bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil 
terhadap hasil evaluasi 0 10 evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan  Tidak adaKebijakan mutu yang didalamnya memuat 
pelayanan klinis berperan aktif dalam  kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya 
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu pelayanan klinis. Bukti-bukti keterlibatan 
tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan 
keselamatan pasien. Tidak ada  bukti-bukti pelaksanaan 
perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing 
(PDCA)

0 0
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang  Informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga  tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis ttidak 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 0 10 ada
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas  Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan  kesehatan  untuk memanfaatkan peluang tersebut tetapi 
peluang tersebut 0 10 belum dilengkapi surat rekomendasi
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti  Belum lengkap SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  yang mengikuti pendidikan dan pelatihan,  Belum ada bukti 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0 10 pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan  Ada foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan.  Ada bukti-
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang  bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
5 10
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan  Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas  kewenangan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 
0 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang  Belum lengkap SK pemberian kewenangan jika tidak 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan  tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk 
kewenangan dalam pelayanan klinis,  menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, belum 
ditetapkan petugas kesehatan dengan  ada bukti pelaksanaan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
khusus
0 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi  Belum ada SPO penilaian  (kredensial) pengetahuan dan 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian   keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus.   
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang  Tidak ada Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) 
terkait dengan kewenangan khusus yang  pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi 
diberikan kewenangan khusus
0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  Belum lengkap SOP evaluasi  dan tindak lanjut terhadap 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis. Tidak ada  
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak lanjut
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 415


Total EP 1705
CAPAIAN 24.13%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam  Belum lengkap SK  tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan 
merencanakan dan mengevaluasi mutu  mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi belum  ada bukti pertemuan dan 
layanan klinis dan upaya peningkatan  bukti kegiatan perbaikan  mutu ditiap unit 
keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu  Tersedia SK penetapan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu  dan penilaian mutu klinis
klinis. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan  Tidak ada Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara  terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis. Tidak ada Bukti 
berkala. kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian 
0 10
mutu/kinerja klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Bukti monitoring belum ada; bukti evaluasi belum ada; bukti analisis belum ada;
0 10 bukti tindak lanjut terhadap penilaian mutu layanan klinis blm ada
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi  Belum ada Bukti  identifikasi  terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),  Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi  Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  Belum lengkap ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
risiko dalam pelayanan klinis. 5 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC  Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC belum dilakukan analisis dan tindak 
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10 lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  SK tentang penerapan manajemen risiko klinis belum lengkap; bukti
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (FMEA)
ditindaklanjuti. 0 10 belum ditemukan
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10 bukti análisis dan upaya meminimalkan risiko belum dilakukan
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,  ptogram mutu layanan klinis dan keselamatn pasien belum lengkap dan belum
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti ada bukti analisis

0 10
Jumlah 5 100 5.00%
KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku  Tidak ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis  peer review) terhadap perilaku petugas klinis.  Tidak ada bukti pelaksanaan 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan  evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan  evaluasi, dan tindak lanjut
yang berkelanjutan.
0 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis  Belum lengkap Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan blm ada
0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam  Belum ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan  perilaku petugas klinis
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR Maksimal


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup  Belum ada pertemuan pembahan program mutu dan keselamatan pasien dan 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis  rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya. Belum ada Rencana 
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan 
0 10
kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu  Belum lengkap program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,   
layanan klinis dan keselamatan pasien yang  Tidak ada bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan   Belum ada bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti mutu klinis  dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses  Belum ada pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki   priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Ada 
dengan kriteria yang ditetapkan  Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P. 
Belum ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan 
area prirotias.  Belum ada Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
0 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan  dokumentasi penggalangan komitmen ada; dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
ditingkatkan dalam organisasi 0 10 periodik blm ditemukan
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen  Belum ada bukti Sosialisasi dan pelatihan  peningkatan  mutu klinis dan 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan  keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis  0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  Belum ada Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias,  Tidak ada 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang  bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
akan diperbaiki 0 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  Belum lengkap Program mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas 5 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga   Belum ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  Ada  Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap 
0 10 unit pelayanan
Jumlah 5 70 7.14%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan  Belum ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb).  
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan  Tidak ada bukti pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
proses pelayanan 0 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan  Referensi yang digunakan untuk menyusun sop. Dokumen SOP 
yang jelas  10 10 mencantumkan referensi yang menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan  Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
dalam penyusunan standar 10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan  Belum ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
standar/prosedur layanan klinis 0 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  Belum Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinismengacu pada 
sesuai dengan prosedur 0 10 prosedur penyusunan yang disepakati
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu  Belum lengkap  SK tentang indikator mutu layanan klinis. Tidak ada  Bukti 
layanan klinis yang telah disepakati bersama 0 10 pertemuan penyusunan indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan  Belum lengkap SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat 
penunjang diagnosis, penggunaan obat  antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan 
antibiotika, dan pengendalian infeksi  tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
nosokomial
0 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring 
indikator keselamatan pasien sebagaimana  dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
tertulis dalam Pokok Pikiran 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis  Belum lengkap penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai  5 10 klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan  Belum Ada SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan   Belum ada bukti pertemuan keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan 
0 10 yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan tidak  secara 
pasien dikumpulkan secara periodik periodik
0 10
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Tidak Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
pasien didokumentasikan  0 10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Belum ada bukti analisis, belum ada penyusunan strategi dan rencana 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana  peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien,belum ada 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  kejelasan uraian tugas
dan keselamatan pasien 
0 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan  SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  pasien. Namun  Uraian tugas, program kerja tim belum lengkap
dengan baik 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  Belum lengkap kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 
jawab tim  0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan  Belum ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan   Belum ada bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan dikumpulkan secara teratur 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  Belum dilakukan  analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring 
untuk menetapkan masalah mutu layanan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien  0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah   0 10 Belum dilakukan analisis penyebab masalah 
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan  Belum diitetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan 
mutu yang dituangkan dalam rencana  dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu 0 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan   Tidak ada notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: 
keselamatan pasien disusun dengan  pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan  dan keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya  0 10
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  Belum lengkap program mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi belum 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang  ada kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
direncanakan 5 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk    SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan 
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 5 10 kegiatan belum lengkap
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil   Tidak ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien 0 10 klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah  Tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan 
dengan menggunakan indikator-indikator  indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  menilai adanya perbaikan
untuk menilai adanya perbaikan 0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  Belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan 
perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10 untuk perbaikan layanan klinis 
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap  Tidak ada bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  Belum lengkap  SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu 
distribusi informasi dan komunikasi hasil- layanan klinis dan keselamatan pasien
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien 5 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu  Belum ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan 
layanan klinis dan keselamatan pasien  keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.  Bukti 
semua petugas kesehatan yang memberikan  sosialisasi
pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-
0 10 hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan  Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 60
Total EP 580
CAPAIAN 10.34%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR SKOR CAPAIAN


MAKSIMUM E.P

1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 1500
8 1705
9 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 7735
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7