Anda di halaman 1dari 111

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis Kepala Puskesmas:
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan dasar menetapkan
disediakan. RUK masyarakat sebagai jenis-jenis
yang disusun dasar penetapan pelayanan yang
terdapat analisis jenis-jenis pelayanan, disediakan oleh
kebutuhan bukti pertemuan oleh puskesmas
masyarakat sebagai tim perencanaan
dasar penetapan untuk membahas
jenis-jenis pelayanan analisis kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)

0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Kepala Puskesmas,
masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan penanggung jawab
masyarakat komunikasi timbal dan koordinator
balik dengan UKM, pelaksana,
masyarakat bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan
kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain

0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan Tahunan, RUK dan kebutuhan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang RPK masyarakat. Bukti
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, lokmin penyusunan
kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis program
agenda paparan ka kebutuhan menyelaraskan
puskesmas ttg visi, masyarakat rencana yang
misi, fungsi dan disusun dengan visi
tupoksi puskesmas, misi tupoksi
dan paparan hasil puskesmas dan
analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK dan
RPK

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, umpan balik
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas

0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya apa yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka dilakukan untuk
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. menanggapi
tanggapan
Dokumen bukti masyarakat thd
respons terhadap mutu/kinerja
umpan balik puskesmas
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya

0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan waktu kepala puskesmas
sumber daya puskesmas/penanggu mendorong staf
ng jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi dalam melakukan
pengarahan/dorongan inovasi/upaya
kepada anak buah perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya

0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan inovatif (proses PDCA)
dalam rangka memberikan kepuasan kepada dapat berupa
pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, tahunan (kalau
melalui analisis kebutuhan masyarakat. BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran Dinas
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan
program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK
dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK, Renstra/rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK tahunan, RUK,dan
RPK,

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja pelaksanaan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana monitoring kinerja
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan sesuai dengan
operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb

0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian monitoring
hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan indikator
prioritas untuk
monitoring dan
0 menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala bukti pelaksanaan bagaimana
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya Puskesmas tentang monitoring dan tindak mekanisme
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun penetapan indikator lanjutnya baik oleh montioring kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas dilakukan di
monitoring dan maupun para puskesmas untuk
menilai kinerja. penanggung jawab, monitoring
Catatan: monitoring dengan menggunakan penyelenggaraan
minimal dilakukan indikator yang pelayanan baik
dengan indikator ditetapkan UKM maupun UKP
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)

0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap rencana operasional, (jika diperlukan)
perencanaan operasional jika diperlukan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan lokakarya mini mini
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari SK Kepala
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. masyarakat/pelangga pelayanan yang ada
n di puskesmas

0
Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti wawancara dengan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang pemberian informasi staf puskesmas dan
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas program dan lintas sektor untuk
fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor tentang mengetahui
tujuan, sasaran, tugas pemahaman
pokok, fungsi, dan mereka ttg tujuan,
kegiatan puskesmas sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas

0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada apakah mudah kejelasan dan
masyarakat, sasaran dipahami ketepatan informasi
program, lintas yang diberikan oleh
program, lintas sector puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program

0
Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan akses terhadap kemudahan akses: pasien apakah
petugas yang akses masuk puskesmas mudah
melayani program, puskesmas, kejelasan dijangkau
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas

0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pelayanan pasien program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. SOP komunikasi
dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya bagaimana proses
menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pelayanan baik
pertemuan maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Mengambil sampel
rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan minilokakarya lintas puskesmas/penang
menjamin keberlangsungan pelayanan. sector dan lintas gung
program, dan jawab/koordinator,
mekanisme lain sesuai dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan


spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian tindak lanjutnya (bukti
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak pelaksanaan upaya
terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak


potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan lanjut thd masalah-
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. masalah yang
potensial terjadi
dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan


mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi pelaksanaan kegiatan
harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian


kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan bagaimana proses
memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. penyelenggaraan dan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, komunikasi dengan balik masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat (lihat disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,


diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut


kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian dalam
pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-


penilaian kinerja indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja
Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan


secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan


acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
untuk perencanaan

Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan pendirian Puskesmas
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata


ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio


jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang pengamatan surveior
permanen. terhadap bangunan
puskesmas

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat


tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
lingkungan yang sehat. bangunan fisik puskesmas terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya (jika bangunan puskesmas thd
ada) persyaratan lingkungan
sehat

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan (jika
ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pengamatan surveior thd
kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


prasarana Puskesmas Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring fungsi
Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
peralatan medis dan non medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan misal
pemeliharaan medis dan non medis dental unit, peralatan lab, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan


peralatan medis dan non medis monitoring, hasil medis puskesmas, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan


medis dan non medis Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Daftar peralatan yang perlu
medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Bukti izin peralatan yang
izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang


Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala


Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil


penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-


tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan bagaimana rencana
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan
tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk
yang bekerja di Puskesmas tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP 3

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,


keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi Kelengkapan surat izin
sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana proses
posisi-posisi yang ada pada struktur Kepala Puskesmas antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
tentang penetapan pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi dari Kepala
Puskesmas Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya wawancara pada beberapa


Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Bukti pelaksanaan petugas ttg pemahaman
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan sosialisasi uraian tugas, thd uraian tugas
Program/Upaya Puskesmas. bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd
organisasi Puskesmas struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/


penyempurnaan struktur

Bukti tindak lanjut kajian


struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi Kepala
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Rencana pengembangan
kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Pola ketenagaan,
berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file


dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk semua
keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas yang
update

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil


pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kerangka acuan bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program orientasi, orientasi baru ttg pelaksanaan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan program orientasi
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau pelatihan memberikan kesempatan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat pada karyawan untuk
lain. peningkatan kompetensi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara pada karyawan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam ttg proses penyusunan visi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan SK Kepala Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf terhadap
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan, tata nilai dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur puskesmas
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang pernahkan dilakukan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai bagaimana mekanismenya
Puskesmas dan tujuan
pengguna pelayanan penyelenggaraan program
dan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
nilai Puskesmas. penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi, sejalan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian puskesmas
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana puskesmas dan terhadap anak buah
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab penanggung jawab
mereka. Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. SOP monitoring monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP dilakukan
kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Bukti pencatatan dan


dibakukan. Kebijakan, panduan, pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
peran serta masyarakat dalam pembangunan fasilitasi peran serta misalnya dalam kewajiban untuk
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, memfasilitasi peran serta
pembangunan dalam pembentukan masyarakat/pembanungan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan berwawasan kesehatan
kesehatan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. komunikasi dengan informasi dari puskesmas
masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas memperoleh
dan bukti-bukti SMD/MMD umpan balik dari
pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian akuntabilitas akuntabilitas para
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah kinerja para penanggung penanggung jawab oleh
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang jawab dan tindak lanjutnya pimpinan puskesmas
Kerangka acuan, SOP,
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun instrumen tentang
strategi pelayanan. penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian wewenang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan para manajerial dilakukan,
apabila meninggalkan tugas. dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk penyampaian umpan Laporan/penyampaian
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor)
pihak terkait dalam dan bagaimana peran lintas
penyelenggaran program program (ditanyakan dalam
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi bagaimana pelaksanaan


dengan pihak-pihak terkait. pembinaan, koordinasi dan
Bukti pelaksanaan komunikasi baik lintas
koordinasi, pembinaan dan program maupun lintas
komunikasi melalui sektor dilakukan
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Apakah peran lintas sektor
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan lintas program
dievaluasi, kapan dilakukan,
Bukti evaluasi thd peran dan bagaimana
pihak terkait dalam upaya melakukannya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual)
panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman dan penyusunan
SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
Panduan penyusunan prosedur yang disusun SOP
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lanjut terhadap kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak negatif penyelenggaraan
thd lingkungan dan pelayanan yang berdampak
pencegahannya, yang negatif pada lingkungan
dituangkan dalam register atau masyarakat ?
risiko. Bukti dokumentasi Bagaimana analisis dan
jika terjadi kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Daftar jejaring dan jaringan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesma
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan Perencanaan Program
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan pembinaan jaringan
jadual dan penanggung jawab yang jelas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan pembinaan jaringan dan ada yang diundang dalam
sesuai rencana. jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

Bukti kegiatan evaluasi dan


bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
Bukti pelaksanaan
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran minilokakarya perencanaan
maupun monitoring penggunaan anggaran. untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola


keuangan Puskesmas. SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. Panduan penggunaan
anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan
pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang keuangan, dokumen
disusun sesuai dengan rencana operasional. rencana anggaran, Bukti pengelolaan
dokumen proses keuangan. Bukti
pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan


dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Panduan pengelolaan
dan retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses


menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
SOP pelaporan dan
distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. Bukti evaluasi dan tindak
lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa karyawan
Puskesmas. untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
SK Kepala Puskesmas memperhatikan hak
tentang hak dan pasien/pengguna
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak tanyakan pada
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban mereka
hak dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dan kesepakatan menyusun dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan tentang peraturan menyepakati peraturan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang berisi internal
Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,


misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Dalam notulen rapat dapat


dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Penetapan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Pengelola Kontrak
Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang SK, Panduan, SOP
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
kontrak/PKS kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Lakukan pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dokumen kontrak apakah
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil memenuhi apa yang
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator diminta pada EP 3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator kinerja
standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Bukti pelaksanaan
indikator dan standar kinerja. monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sarana
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan dan peralatan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas ke


peralatan Puskesmas. seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas ke


Puskesmas. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
kendaraan puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan


program kerja pemeliharaan kendaraan

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.


Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung


Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu pedoman mutu
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
tujuan Puskesmas. dan tata nilai

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk


Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja komitmen Pernyataan keterlibatan
secara konsisten dan berkesinambungan. komitmen bersama. dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan upaya
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang perbaikan mutu dan perbaikan yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja, bukti dilakukan
perlu dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan notulen pertemuan apa saja yang
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, tinjauan manajemen, dibahas dalam
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan bukti tindak lanjut pertemuan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, terhadap rekomendasi tinjauan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi


ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban
Puskesmas. untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. intas sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti tindaklanjut ide-ide yang
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas terhadap ide-ide dari pernah
ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit audit dan tindak lanjut
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang plan, kerangka audit dalam bentuk
ditetapkan. acuan kegiatan perbaikan
audit

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen kepada kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas, png jwb
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mutu
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil
audit

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri rujukan untuk adanya
oleh Puskesmas. masalah yang tidak masalah yang
dapat diselesaikan dirujuk ke
sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan


pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa survei, bukti adanya
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan


pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.6. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
kinerja pelayanan. dan kinerja
(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut


adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja hasil pengukuran
penyelenggaraan pelayanan indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan


korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan


preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dalam bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. tindakan korektif, dan
tindakan preventif

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding penyusunan
banding. instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan


kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi


tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Ainiba
Kab./Kota : Belu
Tanggal : 17 Juni 2019
Surveior :

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, UKM (instrumen pendataan keluarga,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan
masukan untuk penyusunan kegiatan. identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)


Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan
sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan dan koordinasi lintas program lapangan sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas sektor. dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM (perhatikan kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan
dalam usulan perencanaan tiap- dasar untuk menentukan jenis- tiap-tiap UKM, apakah
tiap UKM yang menjadi bahan jenis kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
penyusunan RUK Puskesmas, pada tiap program UKM berdasarkan analisis
apakah kegiatan yang diusulkan kebutuhan masyarakat
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)

Jumlah 0

KRITERIA
4.1.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi


didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik. Bagaimana proses
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan,
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala hasil pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana


rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
UKM.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi
perbaikan rencana maupun pelaksanaan terhadap perbaikan yang
kegiatan. dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA
4.1.3. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan tindak lanjut jika terjadii
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan tehnologi, perubahan permasalahan dalam
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan puskesmas perubahan regulasi,
pedoman/acuan. (forum untuk melakukan pengembangan tehnologi,
identifikasi misalnya dapat maupun pedoman/acuan
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun,
maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan,
perubahan regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
permasalahan tersebut maupun untuk lanjutnya
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui


melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, sasaran komunikasi/pertemuan dengan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun
pedoman/acuan

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM


Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Bukti-bukti pelaksanaan program
dievaluasi. inovasi, monitoring dan
evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas komunikasi hasil-hasil program
program, lintas sektor terkait, dan Dinas inovasi.
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.1. SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana
dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian


diinformasikan kepada sasaran. jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan waktu
yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap


pelaksanaan kegiatan. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kepada masyarakat, kelompok sektor
individu yang menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi


kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi yang disampaikan kepada sasaran, informasi kepada sasaran, lintas
lintas program, dan lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor terkait

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap


penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi

Jumlah 0

KRITERIA
4.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
masyarakat. memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang metode


metode dan teknologi yang dikenal oleh dan teknologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak lanjutnya.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
UKM Bukti evaluasi tentang kejelasan kegiatan, termasuk jika
dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator program
tentang kegiatan UKM, waktu mengetahui bahwa informasi
dan tempat pelaksanaan yang disampaikan jelas dan
kegiatan UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA
4.2.4. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP tentang penyusunan jadual
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual


menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kegiatan yang mencerminkan
terkait. kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang Bukti dan hasil pelaksanaan
direncanakan. monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan. Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA
4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan UKM. jawab/koordinator program
kegiatan. UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan, rencana
terhadap permasalahan dan hambatan dalam tindak lanjut. (bukti PDCA)
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut perbaikan


Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk terhadap masalah yang dianalisis
mengatasi masalah dan hambatan dalam (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut


Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya evaluasi
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak terhadap tindak lanjut perbaikan
lanjut yang dilakukan. (bukti PDCA)

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media


komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti


Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lanjut terhadap keluhan. lihat 4.2.5

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi


Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan tindak
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran lanjut terhadap keluhan. (lihat
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
menanggapi keluhan. Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data


Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.


Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil (lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan


didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Puskesmas sesuai dengan pedoman Catatan: penetapan ini dapat juga
penyelenggaraan UKM Puskesmas. dilihat pada pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam uraian
jabatan juga memuat persyaratan
jabatan)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan Penanggung jawab


jawab UKM Puskesmas sesuai dengan UKM (lihat 2.3.2)
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM para penanggung
Puskesmas. jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan


analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4 EP
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 2)
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun tentang kewajiban mengikuti program
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk orientasi.
mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program orientasi


acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab maupun Pelaksana yang baru Puskesmas.
ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan penanggung jawab dan pelaksana orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. yang baru ditugaskan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
(lihat 2.3.5) baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi lanjut terhadap puskesmas bagaimana
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. pelaksanaan evaluasi
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) thd kegiatan orientasi

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang Tujuan, sasaran,
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan tata nilai UKM Puskesmas yang
oleh Kepala Puskesmas. dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1) Catatan: Tata nilai tidak harus
dibuat untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai Puskesmas

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, lanjut terhadap sosialisasi pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor tujuan, sasaran, dan tata lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang


tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan tentang
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana pembinaan
tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan waktu
dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan bukti
lintas program dan lintas sektor terkait. sosialisasi.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek


melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas program pada penangung jawab
kegiatan kepada lintas program dan lintas dan lintas sektor. program bagaimana
sektor terkait. pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya kesepakatan


lintas sektor terkait yang disepakati bersama peran lintas program dan
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM lintas sektor yang dibahas
Puskesmas. pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan


melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi lintas program dan lintas sektor. lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko Bagaimana proses
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan identifikasi risiko dalam
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko, yang
pelaksana melakukan analisis risiko. dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan Bagaimana proses
analisis risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko yang
dan minimalisasi risiko. dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika Bagaimana
terjadi kejadian merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya Bagaimana
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan melaksanakan upaya
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko untuk mencegah dan
dengan bukti meminimalkan risiko
pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap Bagaimana evaluasi


melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko mencegah dan
meminimalkan risiko

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan Pernahkan terjadi
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut jika terjadi kejadian yang tidak
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tidak diharapkan. diharapkan, bagaimana
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala upaya yang dilakukan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan dan pelaporannya
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
yang mewajibkan Penanggung jawab dan kewajiban Penanggung jawab UKM
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan memfasilitasi peran serta masyarakat.
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP


menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat. (lihat juga
prosedur pemberdayaan masyarakat. 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, SMD, dan hasil SMD. Bukti wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM keterlibatan masyarakat sektor/tokoh
Puskesmas. dalam SMD, kegiatan masyarakat/kader
perencanaan, bagaimana keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan SMD dan
kegiatan UKM (lihat bukti- kegiatan UKM
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan masyarakat dan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat sasaran UKM Puskesmas, dalam SK komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang tersebut memuat media komunikasi masyarakat
ditetapkan. yang digunakan (lihat 1.1.1 EP 3)

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya


Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM Puskesmas
masyarakat serta kontribusi swasta. yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.

Jumlah 0 #DIV/0!

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan


dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check


pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan tiap program
disusun oleh Penanggung jawab UKM UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan


dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran bagaimana melakukan
sasaran dalam penyusunan RUK. kajian kebutuhan
masyarakat

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti lokakarya mini


Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan penyusunan RPK yang
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan salah satu agendanya
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada


dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran.(lihat UKM Bagaimana proses
4.2.1) penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP monitoring Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. (lihat 1.1.5 EP 1) monitoring.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan


oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan ada perubahan yang perlu
harapan masyarakat atau sasaran. dilakukan

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan rencana Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang kegiatan (1.1.5 EP 4) kegiatan perlu dilakukan
jelas. perubahan rencana
kegiatan

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil


didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan Penanggung
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala jawab. (lihat 2.3.2)
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Kelengkpan isi uraian
tugas integrasi. tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman


pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian


kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring terhadap Bagaimana kepala
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung puskesmas melakukan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan jawab/koordinator UKM montoring terhadap
uraian tugas. dalam pelaksanaan uraian penanggung
tugas mereka (lihat 2.3.9. jawab/koordinator
EP 1) UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap Bagaimana


melakukan monitoring terhadap pelaksana para pelaksana dalam penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan pelaksanaan uraian tugas jawab/koordinator
uraian tugas. mereka (lihat 2.3.2 EP 3) UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika apa yang dilakukan jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan terjadi ketidak sesuaian
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung terhadap uraian tugas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika


pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan uraian
monitoring. tugas

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang periode Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas proses kajian ulang
Puskesmas. uraian tugas

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian


sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh ulang thd uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana. dan Hasil tinjauan ulang.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Bukti revisi uraian tugas,
perubahan terhadap uraian tugas, maka jika diperlukan
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas yang sudah
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan sektor dan peran masing-
serta aktif dalam pengelolaan dan masing. (lihat 2.3.10)
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas


bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.(lihat
program terkait. 2.3.10)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor


bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi untuk tiap program
peran masing-masing lintas sektor terkait. Puskesmas. (lihat 2.3.10)

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala Puskesmas
dan prosedur komunikasi dan koordinasi tentang mekanisme komunikasi dan
program. koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1,
dan 2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana


melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor program dan lintas sektor. komunikasi dilakukan
terkait. baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana


melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan masing-
pengelolaan dan pelaksanaan UKM masing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian dokumen


format dokumen yang digunakan Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian dokumen eksternal.
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan (lihat 2.3.11)
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan Bukti Penyimpanan dan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 1.1.5). Monitoring pada EP ini
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. arahnya adalah monitoring kepatuhan
terhadap regulasi baik eksternal
maupun internal

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,


monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman
memahami kebijakan dan prosedur Penanggung
monitoring. jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Jadwal monitoring dan Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan bukti pelaksanaan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. monitoring (chek bukti bagaimana
monitoring untuk tiap pelaksanaan
program UKM) dan Hasil monitoring
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/keran
gka acuan, SOP.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Bukti pelaksanaan


dievaluasi setiap tahun. evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.


evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program UKM pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap


UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM Puskesmas.

Jumlah 0
KRITERIA 5.6.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai pelaksanaan program kegiatan UKM. monitoring, cocokan puskesmas,
dengan prosedur yang ditetapkan. (LIHAT 1.1.5). Catatan: untuk kriteria dengan panduan/SOP penanggung
5.6.1 sesuai dengan yang ada pada monitoring yang disusun jawab/koordinator
pokok pikiran, monitoring difokuskan oleh Puskesmas program UKM
pada pengelolaan (manajemen) dari bagaimana proses
tiap-tiap program UKM monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak


perbaikan dalam pengelolaan dan lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil


perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pengarahan oleh
1) penanggung jawab
dilakukan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan


melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak


bersama pelaksana melakukan tindak lanjut lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian
didokumentasikan dan dilaporkan kepada dan pelaksanaan tindak
Kepala Puskesmas. lanjut.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan


hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat pada
sesuai dengan kebijakan dan prosedur laporan kinerja, lokmin
penilaian kinerja. evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil


didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban sasaran.
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran program UKM

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas (tata
Puskesmas yang disepakati bersama dengan nilai yang ditetapkan di puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dapat digunakan untuk semua
Pelaksana. program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan internal Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. dan tata nilai Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan aturan/tata bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai (kaitkan dengan nilai diterapkan melaksankan
evaluasi karyawan thd aturan/tata nilai dalam
uraian tugas pada 5.3.2) pelaksanaan tugas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd


melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata
nilai

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan Peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
meningkatkan kinerja pengelolaan dan komitmen, bukti dan kinerja UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pernyataan
berkesinambungan. komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata


pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman tentang Simulasi penerapan


Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja program perbaikan tata nilai dalam
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas. pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana program


rencana perbaikan kinerja yang merupakan mutu dan kinerja
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu yang memuat
Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada


memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk dan hasil-hasil bagaimana cara
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan inovatif yang memberikan peluang
UKM Puskesmas. dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Jumlah 0
KRITERIA 6.1.2. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti-bukti


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. peningkatan kinerja
(PDCA)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti adanya


dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penyusunan rencana
penilaian kinerja. perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti kegiatan PDCA


dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
secara berkesinambungan. masing-masing
program UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
kinerja. dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
kinerja. perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti bukti sda


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
kinerja. program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk masukan dari LSM
perbaikan kinerja. maupun sasaran
program

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Bukti pelaksanaan


masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan tokoh masyarakat>
perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti kehadiran dan


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
perencanaan perbaikan kinerja. masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti keterlibatan


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Bukti-bukti


sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Bukti sosialisasi apakah kegiatan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas perbaikan kinerja perbaikan kinerja
sektor terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tindak lanjut


dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan


evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan


evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah evaluasi terhadap
dilakukan kaji banding. tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Belum ada petugas, SK dan SOP menyediakan petugas pendaftran, membuat SK dan
pendaftaran. SOP pendaftranan
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
0
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Belum Tersedia bagan alur Membuat bagan alur pendaftaran
0 pendaftaran Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Belum ada petugas pendaftran Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
prosedur tersebut. bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran

0
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Belum ada sosialisasi tentang Alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg Melakukan sosialisasi tentang prosedur pendaftaran
yang ditetapkan. Pendataran leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
0
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Belum ada instrumen penilaian Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey Membuat kuesioner tentang kepuasan pelayanan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. kepuasan pasien pelanggan
0
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Belum ada bukti pelaksanaan tindak Melakukan pertemuan untuk membahas hasil
puas lanjud Bukti pelaksanaan survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan tindak lanjud
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
0
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Belum tersedia SOP identifikasi untuk SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,
pendaftaran. keselamatan pasien di tempat identifikasi pasien proses pendaftaran, yang pendaftaran perhatikan proses
pendaftran memperhatikan keselamatan identifikasi pasien, dan
pasien: terutama pada proses pengambilan rekam
proses identifikasi pasien, medis agar tidak terjadi
dan keamanan pada waktu kesalahan identitas
proses pendaftaran

Membuat SOP identifikasi keselamatan pasien di


0 tempat pendaftran
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Belum tersedia media informasi (poster, Ketersediaan media menyediakan media informasi (poster, leaflet)
pendaftaran di tempat pendaftaran leaflet) tentang pendaftaran dan belum informasi di tempat tentang pendaftaran dan meletakan di tempat
diletakkan di tempat pendaftaran pendaftaran. pendaftaran
Media informasi di tempat
0 pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi belum ada penyampaian informasi di wawancara pada pasien: Menyampaian informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi sesuai tempat pendaftaran apakah pasien mendapatkan sesuai kebutuan Pelanggan.
dengan yang dibutuhkan informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi sudah tersedia informasitentang SOP penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien: Menyediakan papan informasi pelayanan
lain tentang sarana pelayanan, antara lain sarana pelayananantara lain : tarif pada pasien/masyarakat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat puskesmas secara lengkap di depan gedung
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan pelayanan, jenis pelayanan, dan (lihat 1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat informasi seperti yang puskesmas.
tempat tidur untuk Puskesmas informasi tentang rujukan Belum. antara lain tarif, jenis pendaftaran diminta pada EP 3
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang Belum tersedia papan informasi pelayanan, rujukan,
pelayanan puskesmas secara lengkap. ketersediaan tempat tidur
dibutuhkan untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

5
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai belum ada Logbook (catatan) Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap Menyediakan Logbook (catatan) tanggapan petugas
yang dibutuhkan ketika meminta informasi tanggapan petugas ketika diminta petugas ketika diminta komunikasi petugas dan ketika diminta informasi oleh pelanggan
kepada petugas informasi oleh pelanggan informasi oleh pelanggan. pasien pada saat
Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi

0
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Belum tersedia Hasil evaluasi
dengan fasilitas rujukan lain terhadap tanggapan petugas atas Ketersediaan informasi
permintaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Sudah tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain. Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
5 dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 10

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga sudah ada Informasi tentang hak dan Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk informasi ttg hak dan
penyampaian secara lansung kepada kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan keluarga.
pasien dan/keluarga
5
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg sosialisasi Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses selama proses pendaftaran kepada kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien pelayanan yang selama proses pendaftaran kepada petugas,
pendaftaran petugas pada petugas memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
5
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan sudah dilakukan sosialisasi hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban kewajiban pelayanan terhadap pasien
masing-masing atau keluarga bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
5 hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang belum ada petugas rekam medik yang pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas harus menyediakan petugas rekam medik terlatih.
terlatih dengan memperhatikan hak-hak terlatih. kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti kewajiban pasien pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
0
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di belum ada kriteria petugasyang Meyediakan petugas sesuai kriteria diruang
ruang pendaftaran bertugas diruang pendaftaran. pendaftaran.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
0 yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, belum adanya petugas rekam medik observasi proses Menyediakan petugas rekam medik sesuai
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan, kebutuhan.
pelanggan sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran

0
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di sudah Terdapat mekanisme Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan pembuatan SOP mekanisme koordinasi pelayanan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi petugas di ruang koordinasi dalam pelayanan koordinasi klinis
terkait agar pasien/ keluarga pasien pendaftaran dengan unit lain/ unit klinis
memperoleh pelayanan terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan

5
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak melakukan sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan meyediakan sarana informasi berupa brosur, leaflet,
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien/keluarga kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak poster
dalam proses pemberian pelayanan di kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
mengenai pelayanan kesehatan leaflet, poster) maupun
Puskesmas
karyawan (misal melalui
rapat)
5
Jumlah 25

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas ttg Pembuatan SOP Alur Pelayanan Klinis
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan klinis , Belum ada SOP Alur prosedur pelayanan klinis
Pelayanan Pasien

Bukti sosialisasi SOP alur


pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
5 tentang alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh belum tersedianya SOP prosedur Bukti penyampaian wawanara pasien ttg Pembuatan SOP Alur Pelayanan Klinis
informasi dan paham terhadap tahapan dan pelayanan klinis informasi ttg tahapan pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur pelayanan
pasien
0
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di tersedianya jenis pelayanan dan menyediakan Brosur, papan pengumuman jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan belum ada jadwal pelayanan pelayanan
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
5 pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana adanya kerjasama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kesehatan lainnya rujukan.pelayanan klinis
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja sama dengan fasiltas pelayanan
dengan sarana kesehatan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
10 konsultatif,
Jumlah 20

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 0 Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, sudah mampu mengidentifikasi
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering hambatan bahasa, budaya,
terjadi pada masyarakat yang dilayani kebiasaan, dan penghalang yang Bukti pelaksanaan
paling sering terjadi pada pertemuan dan hasil
masyarakat yang dilayani identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 0 Upaya sudah dilakukan tetapi tidak Melakukan pertemuan untuk membahas
atau membatasi hambatan pada waktu terdokumentasikan identifikasi awal pasien
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas. Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 0 Upaya Telah dilaksanakan tetapi tidak Pengamatan proses setiap kegiatan harus Terdokumentasi
terdokumentasikan pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan khusus
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang adanya pengkajian awal klinis SOP pengkajian awal klinis Pembuatan SOP Pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening), yang meliputi kajian (screening), yang meliputi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang medis, kajian penunjang medis, kajian medis, kajian
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi misalnya kajian gizi, dan kajian penunjang medis, misalnya
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keperawatan, belum ada SOP kajian gizi, dan kajian
Pengkajian awal klinis keperawatan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

5
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian berkompetensi, pola ketenagaan, dan pola ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan
kondisi ketenagaan yang memberikan ketenagaan yang persyaratan kompetensi
pelayanan klinis memberikan pelayanan
klinis

10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada belum ada SOP pelayanan medis, SOP SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan wawancara pada petugas: pembuatan SOP pelayanan medis, SOP asuhan
standar profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan, dan asuhan asuhan keperawatan, dan klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang
profesi kesehatan yang lain asuhan profesi kesehatan tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan lain
yang lain

0
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis agar tercantum maupun terbuka: dilihat
keharusan praktisi klinis pencatatan yang tertib thd
untuk tidak melakukan pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak dtindakan dan pengobatan
perlu baik dalam yang diberikan
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu

Jumlah 15

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja belum ada kebijakan yang Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan penetapan Kebijakan yang menetapkan informasi
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan informasi yang harus ada informasi yang harus ada pertemuan dan kesepakatan yang harus ada pada rekam medis
dicatat dalam rekam medis pada rekam medis pada rekam medis isi rekam medis

0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang tidak ada SOP kajian awal yang SOP kajian awal yang telaah rekam medis tertutup pembuatan SOP kajian awal yang memuat
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa saja yang harus memuat informasi apa saja maupun terbuka:Isi rekam informasi apa saja yang harus diperoleh selama
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan diperoleh selama proses pengkajian yang harus diperoleh selama medis meliputi informasi proses pengkajian
proses pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain

0
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas ada koordinasi dan komunikasi Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi antar penetapan kebijakan, panduan, dan SOP koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin tentang informasi kajian kepada koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
perolehan dan pemanfaatan informasi petugas/unit terkait tetapi tidak ada tentang informasi kajian dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas petugas/unit terkait
tersebut secara tepat waktu Kebijakan, panduan, SOP kepada petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka

5
Jumlah 5

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas tidak ada pedoman ( SOP Triase) Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase Penetapan Pedoman/SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang triasi
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan
emergensi.
0
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan tidak ada bukti pelatihan/sertifikat Bukti pelaksanaan pelatihan membuat pelatihan gawat darurat dengan
kriteria ini. kompetensi dan bukti sertifikat menggunakan metode triase
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat

0
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase melakukan simulasi penangganan triase
kebutuhan. urgensi kebutuhan tetapi tidak memprioritaskan pasien
berpedoman pada SOP Triase berdasar urgensi
5
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien, penetapan SOP rujukan pasien emergensi (yang
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan stabil terlebih dahulu sesuai yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan memuat proses stabilisasi, dan memastikan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan kemampuan Puskesmas sebelum menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi dirujuk ke pelayanan yang mempunyai SOP rujukan pasien pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
kemampuan lebih tinggi tetapi belum emergensi (yang memuat rekam medis)
ada SOP proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
5 menerima rujukan)
Jumlah 10

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian
yang profesional dan kompeten kesehatan yang profesional dan SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
kompeten pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten

10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Tersedia tim kesehatan antar profesi Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas Penerbitan SK kepala puskesmas tentang kebijakan
profesional untuk melakukan kajian jika yang profesional untuk melakukan tentang kebijakan SOP kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan SOP
diperlukan penanganan secara tim kajian jika diperlukan penanganan penangan kasus yang profesi pasien yang memerlukan
secara tim, tetapi belum ada SK kepala membutuhkan penanganan pendekatan tim, misalnya
puskesmas tentang kebijakan SOP secara tim antar profesi bila kasus tb baru, kasus DHF,
dibutuhkan (termasuk dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”

5
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian belum ada SOP pendelegasian SOP pendelegasian Pembuatan SOP pendelegasian wewenang klinis
wewenang secara tertulis (apabila petugas wewenang klinis secara tertulis wewenang klinis secara tertulis
tidak sesuai kewenangannya)
0
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan kesehatan profesional yang
memenuhi syarat

Jumlah 15

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan kerjasama lintas sektor untuk pengadaan sarana
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pemeriksaan yang memadai untuk klinis di Dokumen eksternal: penunjang
pengkajian awal pasien secara paripurna melakukan pengkajian awal pasien Standar peralatan klinis di
secara paripurna, belum tersedianya Puskesmas Puskesmas, Bukti
sarana penunjang(listrik) evaluasi kelengkapan
peralatan

5
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual Pembuatan SOP pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan peralatan di tempat pelayanan, belum SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi.
adanya SOP pemeliharaan peralatan, perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
SOP sterilisasi peralatan yang perlu pemeliharaan alat kalibrasi
disterilisasi

5
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan (gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan
petugas pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang perlu peralatan yang telah
disterilkan. disterilisasi.ukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan penggunaan peralatan
sarana dan peralatan, dan disposable
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.

Jumlah 10

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan pelayanan klinis
rencana layanan terpadu jika diperlukan memuat Kebijakan
penanganan secara tim. penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas


pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana kebijakan pelayanan klinis,
layanan terpadu dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
dengan kebijakan dan prosedur layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:
melibatkan pasien dalam menyusun rencana asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
layanan dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis telaah rekam medis baik
dicapai tertutup maupun terbuka

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
budaya pasien layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan bagi
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk pasien untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan yang memberi
SK Kepala Puskesmas pelayanan
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim pendekatan tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pendekatan tim

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada telaah


tahapan waktu yang jelas rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol

Dokumentasi SOAP dari


berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses asesmen risiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun saat kajian awal pasien
rencana layanan Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
medis/pengobatan tertentu yang berisiko pelaksanaan informed
yang akan dilakukan consent

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent,

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP


persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan
jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
kelangsungan layanan rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan


keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan


kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah praktisi klinis untuk
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat survei mensimulasikan proses
pasien/keluarga pasien ada pasien yang dirujuk ke rujukan (berikan skenario
faskes yang lain, perhatikan kasus)
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi informasi)
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan dalamnya memuat informasi rekam medis apakah
rujukan harus dilakukan apa saja yang harus meliputi yang diminta pada
disampaikan EP 2

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pasien rujukan
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
kompeten. apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
apakah ada persyaratan kompeten kriteria tertentu untuk
kompetensi untuk petugas petugas yang boleh
klinis yang mendampingi mendampingi, dan apa yang
selama proses rujukan dilakukan petugas selama
mendampingi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan
klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang digunakan untuk
layanan mengacu pada pedoman dan menyusun PPK maupun SOP
prosedur yang berlaku klinis

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP


didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh consent
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien gawat darurat Kebijakan pelayanan klinis
(emergensi) memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan


(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya SOP kewaspadaan universal
infeksi yang mungkin diperoleh akibat thd infeksi dan penanganan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas pasien berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh SOP pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur yang baku intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses


layanan klinis dilakukan secara kuantitatif monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
maupun kualitatif terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator
dikumpulkan yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap


analisis tersebut untuk perbaikan layanan hasil analisis hasil
klinis monitoring/evaluasi
pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan dan SOP
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak identifikasi keluhan pasien
pasien selama pelaksanaan asuhan dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan
menindaklanjuti keluhan tersebut SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap


ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak


dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut thd keluhan
pasien. pelanggan

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan mencegah terjadinya
kinis memuat kewajiban pengulangan yang tidak
untuk menghindari perlu
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana


menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien

SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak medis baik tindakan, dan penunjang untuk
perlu. pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan menolak/tidak melanjutkan pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. Form penyampaian pengobatan melanjutkan pengobatan
informasi jika menolak atau (berikan skenario kasus)
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

Kebijakan dan SOP


pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
sedasi petugas melakukan monitoring status monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
fisiologi pasien medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis memuat jenis
pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor melakukan yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor yang membuktikan adanya
merencanakan asuhan pembedahan rencana asuhan tindakan
berdasarkan hasil kajian. bedah

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada


mendapatkan persetujuan dari kasus pembedahan (lihat
pasien/keluarga pasien pada saat telaah rekam
medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan


prosedur yang ditetapkan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis
rekam medis berisi laporan operasi

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis


menerus selama dan segera setelah berisi monitoring selama
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dan setelah pembedahan
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam
mencakup informasi mengenai penyakit, medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Puskesmas dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
pasien dan keluarga dengan memperhatikan yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien skenario kasus)
bagi yang tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas


penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses layanan dan uhan pada pasien (cek
memahami konsekuensi layanan yang dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
diberikan menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk belum adanya SOP pemesanan, Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses pembuatan SOP pemesanan, penyiapan,
pasien tersedia secara reguler penyiapan, distribusi dan nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada distribusi dan pemberian makanan pada pasien
pemberian makanan pada pasien rekam medis atau pasien rawat inap: rawat inap
rawat inap buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler
0
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, belum ada bukti catatan makanan SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit pembuatan catatan pemesanan diet pasien dan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk telah dipesan dan dicatat untuk pada pasien pasien penertiban SOP penyediaan makanan pada pasien
semua pasien rawat inap. semua pasien rawat inap dan belum
ada SOP penyediaan makanan pada
pasien
0
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan asesmen status
status gizi dan kebutuhan pasien gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)
0
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika
maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
0
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
menyediakan makanan bagi pasien. terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan pembatasan diberikan pada
diit), jika keluarga pasien/keluarga, jika
menyediakan makanan pasien/keluarga membawa
sendiri makanan sendiri

0
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku belum ada SOP penyiapan makanan SOP penyiapan makanan proses penyiapan makanan pembuatan SOP penyiapan makanan dan distribusi
mengurangi risiko kontaminasi dan dan distribusi makanan dan distribusi makanan apakah mengurangi risiko makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya mengurangi mencerminkan upaya kontaminasi dan terhadap kontaminsasi dan pembusukan
risiko terhadap kontaminsasi dan mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
pembusukan kontaminsasi dan higiene dalam penyiapan
pembusukan makanan

0
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku belum ada tempat peyimpanan baku proses penyimpanan menbuat tempat penyimpanan yang baku sesuai
mengurangi risiko kontaminasi dan dalam mengurangi risiko kontaminasi makanan apakah dengan SOP
pembusukan dan pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
0
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan belum adanya Jadual pelaksanaan Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan Membuat Jadual pelaksanaan distribusi makanan,
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan distribusi makanan, catatan makanan, catatan petugas gizi, jika ada catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
khusus pelaksanaan kegiatan distribusi pelaksanaan kegiatan permintaan khusus atau
makanan distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusus
0
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Pasien dengan kajian awal berada Bukti Pelaksanaan asuhan Penertiban SOP pelaksanaan asuhan gizi pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. pada risiko nutrisi, mendapat gizi pada pasien dengan pasien dengan risiko nutrisi
terapi gizi tetapi belum ada SOP risiko nutrisi
Asuhan Gizi
5
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk belum Ada proses kerjasama SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan pembuatan SOP asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor dipakai untuk merencanakan, gizi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi memberikan dan memonitor risiko nutrisi
pemberian asuhan gizi
0
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak ada respons pasien terhadap Bukti pelaksanaan Pembuatan form pelaksanaan monitoring status gizi
dimonitor asuhan gizi dimonitor monitoring status gizi pada pada rekam medis
rekam medis

o
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak ada Bukti catatan dalam rekam Bukti catatan dalam rekam pembuatan catatan dalam rekam medis ttg respons
dicatat dalam rekam medis medis ttg respons pasien thd asuhan medis ttg respons pasien thd pasien thd asuhan gizi yang diberikan Sesuai SOP
gizi yang diberikan asuhan gizi yang diberikan

0
Jumlah 5

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak tidak ada SOP pemulangan dan tindak SOP pemulangan dan tindak Pembuatan SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien lanjut terhadap pasien lanjut terhadap pasien
0
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Ada penanggung jawab dalam penetapan penananggung jawab dalam proses
proses pemulangan dan/tindak lanjut pelaksanaan proses pemulangan pemulangan dan tindak lanjut terhadap pasien
tersebut dan/tindak lanjut tersebut
Kebijakan pelayanan klinis
( dokter), tetapi ada bukti tertulis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
5 (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk belum tesedianya kriterianya Kebijakan pelayanan klinis pembuatan SOP kriterianya kebijakan pelayanan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak kebijakan pelayanan klinis dalam yang memuat kriteria klinis dalam pemulangan dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien pemulangan dan tindak lanjut pasien pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan pelaksanaan tindak lanjut rujukan Bukti pelaksanaan tindak pembuatan SOP tindak lanjut atau umpan balik
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai balik dilakukan tetapi belum adanya lanjut rujukan balik rujukan
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan umpan balik dari sarana
yang merujuk balik. kesehatan rujukan yang
5 merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif belum tersedianya prosedurnya dan SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian pembuatan SOP prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan alternatif penanganan pasien yang pasien yang memerlukan informasi tentang (dan penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan tetapi tidak rujukan tetapi tidak mungkin penyediaan) alternative tetapi tidak mungkin dilakukan
mungkin dilakukan mungkin dilakukan dilakukan pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk

0
Jumlah 10

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai belum ada SOP pemulangan pasien Pembuatan SOP pemulangan pasien dan tindak
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan. lanjut pasien, SOP rujukan. Bukti pemberian
kepada pasien/keluarga pasien pada saat Bukti pemberian informasi tentang informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujuk
sarana kesehatan yang lain pemulangan atau rujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
0 pemulangan atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang tidak ada bukti ( form informasi yang pembuatan form informasi(kuesioner untuk
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga disampaikan) mengatui pemahaman pasien yang disampaikan
pasien

Bukti bahwa pasien paham


tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
0 yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap tidak ada bukti evaluasi thd SOP pemulangan Bukti evaluasi thd pembuatan SOP pemulangan pasien/rujukan yang
prosedur pelaksanaan penyampaian pelaksanaan prosedur penyampaian pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur didalamnya memuat penyampaian informasi tindak
informasi tersebut informasi tindak lanjut pada saat didalamnya memuat penyampaian informasi lanjut pada saat pemulangan atau rujukan
pemulangan/rujukan penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan
0
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan belum ada SOP identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi pembuatan SOP identifikasi kebutuhan pasien
pilihan pasien (misalnya kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien selama proses rujukan, antara lain tranportasi
transportasi, petugas kompeten yang lain tranportasi rujukan dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan pasien
yang menemani) selama proses rujukan. selama proses rujukan

5
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang tersedia Form rujukan kepada pasien Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas
dapat menyediakan pelayanan rujukan dan keluarga dalam memilih sarana yang menyatakan apakah tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi kesehatan dan belum ada Catatan informasisebagaimana untuk memilih sarana
informasi yang memadai dan diberi dalam rekam medis yang menyatakan diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasi sudah diberikan. diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
yang diinginkan

5
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan belum ada SOP rujukan,belum ada Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan
SOP rujukan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan
dirujuk kriteria rujukan
0 Membuat SOP Rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Tersedia Formulir Persetujuan Rujukan bukti pelaksanaan rujukan
pasien/keluarga pasien sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga

10
Jumlah 20

Total Skor 145


Total EP 1510
CAPAIAN 9.602649
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan


laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas lab (didalamnya
yang menyediakan pelayanan di luar jam termasuk kebijakan
kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring


penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan


berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

Kebijakan pelayana lab


memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada prosedur
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk


dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat bukti evaluasi dan tindak
dan presisi lanjut thd pengelolaan
reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil


laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
tidak dilakukan di Puskesmas, dan luar
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


pemantapan mutu internal dan eksternal
bukti pelaksanaan PMI
dan PME
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan Kerangka
laboratorium. acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan lab
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis


tentang penanganan dan pembuangan Kebijakan pelayanan
bahan berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak


lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Bukti pelaksanaan
untuk prosedur dan praktik orientasi untuk prosedur
keselamatan/keamanan kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan dan
dan penggunaan bahan berbahaya yang pelatihan bagi petugas
baru, maupun peralatan yang baru. lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan


dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama


tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan


penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan dan tindak
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara lanjut puskesmas thd
teratur hasil pengawasan

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi


psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
secara ketat penggunaan narkotika narkotika
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
KRITERIA 8.2.3. SKOR
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan obat:
SOP penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat


dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi


penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti oleh obat pada pasien
pasien/keluarga pasien apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi


kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
efek yang tidak diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi


penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat


kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut


ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
segera untuk memenuhi kebutuhan yang unti pelayanan
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau memuat ketentuan
pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan


secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
Puskesmas setelah digunakan atau bila penggantian obat
kedaluwarsa atau rusak emergensi

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka program pengamanan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan radiasi
unit kerja program dan SOP
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Cek apakah program Bukti pelaksanaan
dari program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan program
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali keselamatan pelayanan
setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Bukti pelaksanaan FMEA
diimbangi dengan prosedur atau peralatan dan penyusunan register
khusus untuk mengurangi risiko (seperti SOP manajemen risiko risiko pelayanan
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Kerangka acuan program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
prosedur baru dan bahan berbahaya jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan


untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.4. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil


dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi


semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan reagensia, dan
perbekalan yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian


petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


melakukan pengawasan administrasi Bukti pelaksanaan
ditetapkan dan dilaksanakan. monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


pendokumentasian hasil dan langkah- rencana program program control mutu
langkah perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah
dan sistematis rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang
diagnosis dan digunakan
terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang


yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang


dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan pemberian hak akses
tugas dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses petugas rekam medis
prosedur rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara petugas rekam medis
yang baku identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
Kebijakan pengelolaan mempunyai rekam
rekam medis yang medis
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
diberikan kepada pasien rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Cek apakah dalam kontinuitas asuhan
Kebijakan pengelolaan (SOAP)
rekam medis
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan


dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah Dokumen pelaksanaan
dilakukan. pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan SOP
berbahaya pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
pelaksanaan thd bahan berbahaya
penanganan bahan
berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah pembuangan limbah
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung jawab
yang aman pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan


lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan kotor,
peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,


perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, penanganan bantuan memperoleh bantuan
maupun petugas yang berkaitan dengan peralatan alat, cek dokumentasi
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan


penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

Jumlah 0
KRITERIA 8.7.1. SKOR
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi dan kualifikasi. kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk


memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut


terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan kewenangan
dengan jelas klinis

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian


memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi memenuhai
persyaratan.
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan


kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan kredensial apakah juga pengetahuan dan
yang terkait dengan kewenangan khusus mengatur pemberian keterampilan bagi
yang diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu puskesmas yang dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, bukti analisis,
berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan


melakukan evaluasi dan tindak lanjut analisis dan tindak
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu lanjut thd hasil
klinis. monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi


terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera pelaporan kasus
(KNC). KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko penanganan KTD,
dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan


analisis dan tindak lanjut. Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien terhadap insiden
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan keselamatan pasien,
ditindaklanjuti dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mandiri dan rekan dalam pelayanan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer klinis, bukti
yang berkelanjutan. review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
nilai budaya mutu pelayanan klinis bagaimana klinis
dan keselamatan penerapannya
pasien

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan


layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan klinis
Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak evaluasi, tindak
lanjuti lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki area prirotias dengan kriteria 3 H + penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan dengan 1 P untuk prioritas
mempertimbangkan menentukan area
3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi


dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan komitmen,
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan Pemahaman


memahami pentingnya peningkatan mutu dan pelatihan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Keputusan Kepala Bukti keterlibatan


klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
akan diperbaiki area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti pelaksanaan


klinis melaksanakan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi


kegiatan perbaikan pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Pertemuan-
dan dibakukan didasarkan atas prioritas SOP klinis (medis, pertemuan
fungsi dan proses pelayanan keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan layanan
klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Proses penyusunan
klinis sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan


pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran


indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana indikator dan dasar untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya penetapan target
yang dimiliki pada pertemuan
tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang penyusunan
terkait indikator melibatkan
praktisi klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik data mutu layanan pasien, simulasi cuci
klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
secara periodik simulasi
pemasangan gelang,
dsb

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


Bukti dokumentasi
pasien didokumentasikan pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan strategi
klinis dan keselamatan pasien dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi SK pembentukan tim pelaksanaan
dengan baik peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan program tim Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu pelaksanaan pasien, simulasi cuci
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan klinis dan program tangan, simulasi
yang disusun keselamatan pasien, peningkatan mutu asesmen jatuh,
bukti pelaksanaan klinis dan simulasi
program kerja, keselamatan pasien pemasangan gelang,
monitoring, dan dsb
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis


untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis


penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program


mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-


keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dalam menyusun
dan ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan


melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
direncanakan untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu audit internal
layanan klinis dan keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan


dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut


perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi


keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil pendisribusian
peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Bukti pelaksanaan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan


sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan hasil


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 145 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 145 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

1.87%