Anda di halaman 1dari 10

No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional

1 2 3 4 5
1 Penurunan curah jantung b/d Curah jantung kembali Intervensi
perubahan kontraktilitas adekuat Mandiri
miocard 1. Auskultasi nadi apikel, kaji, - biasanya terjadi talikardi untuk
Data penunjang : Dengan kriteri hasil frekuensi, irama jantung mengkompensasi penurunan
- Peningkatan frekuensi - TTV dalam batas normal kontraktilitas ventrikuler
jantung (talikardi) - Hemodinamik dalam - S12S2 mungkin lemah karena
- Disritmia batas normal 2. Cabut bunyi jantung menurunkan kerja pompa,
- Perubahan gambaran pada - Terjadinya penurunan irama gall up (S32S4)
EKG episode dispnea dihasilkan sebagai aliran darah
- Perubahan tekanan darah ke serambi yang distensi
(hipotensi/hipertensi) murmer katup
- Bunyi jantung ekstra (S3 - Penurunan curah jantung dapat
dan S4) 3. Palpusi nadi perifer menunjukkan menurunkan
- Penurunan keluaran urine nadi radial papliteal dorsalis
- Nadi perifer tidak teraba pedis, mungkin cepat hilang.
- Kulit dingin, tidak teraba - Pada GJK dini/kronis TD
- Diaporesisi dapat meningkat pada CHF
- Ortopnoe 4. Pautan ND lanjut tubuh tidak mampu
- Krakels, JVP mengkompensasi dan terjadi
- Pembesaran hepar hipotensi
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
- Oedem - Pucat menunjukkan
- Nyeri dada peningkatan pefusi jaringan
5. Kaji kulit terhadap pucat dan perifer terhadap tidak
sianosis adekuatnya curah jantun,
vasokontriksi, anemia,
sianosis, dapat terjadi sehingga
refraktur GJK, area yang sakit
sering berwarna biru karena
kongesti vena
- Dapat menunjukkan tidak
adekuatnya perfusi cerebral
6. Kaji perubahan sensasi (letargi, - Stress emosi menghasilkan
bingung, orientasi cemas) vasokontriksi yang meningkat
7. Berikan istirahat psikologis dan TD dan frekuensi jantung
lingkungan yang tenang, bantu - Istirahat fisik harus
pasien mengatasi stress dipertahankan untuk
8. berikan istirahat semi sekunder memperbaiki efisiensi
pada tempat tidur/kursi kontraksi jantung dan
meningkatkan kebutuhan
konsumsi O2 miokard dan
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
kerja yang berlebihan
- Menurunkan statis vena dan
dapat menurunkan insiden
9. Tinggikan kaki, hindari tekanan trombulus
pada bawah lutut
- Meningkatkan O2 untuk
Kolaborasi : kebutuhan miokard untuk
10. Berikan O2 tambahan sesuai melawan hipoxia/iskemian
indikasi - Untuk mneingkatkan curah
11. Berikan obat sesuai indikasi jantung, menurunakan volume
- Vasodilator nitra, digoxin sirkulasi dan tahanan vaskuler
(lanoxin) sistemik
- Untuk mengontrol angiotensin
- Depresi sigment ST dan
- Catpfopril lisinopil mendatarnya gel T dapat
- Pantauk EKG dan perubahan terjadi peningkatan kebutuhan
foto dada O2 miokard

- Peningkatan BUN, kreatinin


menunjukkan
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
- Pantau pemeriksaan labor hipoperfusi/gagal jantung
BUN, kreatini

2 Intoleransi aktivitas b/d Klien dapat beraktivitas Mandiri :


ketidakseimbangan antara sesuai dengan bantuan 1. Periksa tanda vital sebelum dan - Hipotensi ortostatik dapat
suplai O2 dengan kebutuhan minimal/peningkatan segera setelah aktivitas khususnya terjadi dengan aktivitas karena
tubuh toleransi aktivitas : bila pasien menggunakan efek obat (vasodilatasi)
Data penunjang : Kriteria hasil : vasodilator, diurik perpindahan cairan (diuretik)
- Kelemahan, kelelahan - Menurunnya kelemahan 2. Catat respon kardio pulmonal - Penurunan miocard untuk
- Perubahan tanda vital dan kelelahan terhadap aktivitas catat takikardi, meningkatkan volume secukup
- Distritamia - Tanda-tanda vital dalam disritmia, dispnea, pucat selama aktivitas dapat
- Dispnea batas normal selama menyebabkan peningkatan O2
- Pucat aktivitas juga peningkatan
- Berkeringat kelelahan/kelemahan
3. Kaji penyebab kelemahan, contoh - Kelemahan adalah/efek
pengobatan nyeri otot samping beberapa otot nyeri
juga bisa menyebabkan
kelemahan
4. Evaluasi peningkatan intoleransi - Pemenuhan kebutuhan
aktivitas perawatan diri pasien tanpa
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
mempengaruhi stres
miocard/kebutuhan O2
Kolaborasi : berlebih
5. Implementasi program rehabilitasi - Peningkatan bretahap terhadap
jantung aktivitas aktifilm menghindari kerja
jantung, konsumsi O2
berlebihan
6. Diet yang sesuai - Diet yang tinggi protein untuk
aktivitas
3 Resiko tinggi kerusakan Ventilasi dan oksigenasi Mandiri :
pertukaran gas b/d perubahan adekuat 1. Auskultasi bunyi nafas catat - Menyatakan asamnya kongesti
membran alverlus Kriteria Hasil : krekels mengi pau, pengumpulan sekret,
- AGD dalam rentang menunjukkkan kebutuhan
normal untuk intervensi lanjut
- Tidak ada gejala distress 2. Anjurkan klien batuk efektif - Memudahkan jalan O2 dan
pernafasan (sianosis, dan nafas dalam membersihkan jalan nafas
pucat, dingin) 3. Dorong perubahan posisi - Membantu mencegah
- Ronchi atelektosis dan pneumonia
- Tidak menggunakan 4. Pertahankan duduk/tirah - Menurunkan konsumsi
otot-otot bantu baring dengan kepala tempat tidur O2/kebutuhan dan
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
0
pernafasan tinggi 20-30 posisi semi flower, meningkatkan inflamasi paru
sokong tangan dengan bantal maksimal

Kolaborasi :
5. Pantau gambran AGD, nadi, - Hipoksemia dapat menjadi
oksimetri berat selama edema paru
6. Berikan O2 tambahan sesuai - Meningkatkan konsentrasi O2
indikasi aveolar yang dapat
memperbaiki/menurunya
hipoxemia jaringan
7. Berikan obat sesuai indikasi - Menurunkan kongesti alveolar,
- Diuretik (lasix) meningkatkan pertukaran gas
- Meningkatkan aliran O2
Bronkho dilabor (aminophilin)
-
4 Kelebihan volume cairan b/d Keseimbangan volume Mandiri :
menurunnya laju filtrasi cairan dengan keseimbangan 1. Pantau haluaran urine, catat - Haluaran urine mungkin
glomerulus (menurunnya masukan dan haluaran jumlah dan warna sedikit dan pekat karena
curah jantung)/mengikat nya Kriteria hasil : penurunan perfusi ginjal.
produksi ADH dan refensi - Masukan dan haluaran Posisi telentang membantu
natrium dan air : seimbang diuresis sehingga halaman
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
Data Penunjang : - Bunyi nafas bersih/jelas urine dapat ditingkatkan pada
- Rotopnol, bunyi jantung S3 - BB stabil malam/selama tirah baring
- Oliguria - TTV dalam batas normal 2. pantau /hitung keseimbangan - Terapi diuretik dapat
- Edema - Edema (-) pemasukan dan pengeluaran disebabkan oleh kehilangan
- Hapato jugularis (+) selama 24 jam cairan tiba-tiba atau berlebihan
- Peningkatan BB (hiporolemia) meskipun
- Hipertensi oedem/asistes masih ada
- Distress pernafasan - Posisi telentang meningkatkan
- Bunyi jantung abnormal 3. Pertahankan duduk/tirah filtrasi ginjal dan menurunkan
baring dengan posisi semiflower produksi ADH sehingga
selama fase akut meningkatkan diuresis
- Melibatkan pasien dalam
4. Buat jadwal pemasukan cairan program therapi dapat
digabung digabung dengan meningkatkan perasaan
keinginan, minum. Berikan mengontrol dan kerjasama
perawatan mulut pembantu
- Peningkatan 2,5 kg
5. Timbang BB tiap hari menunjukkan kurang lebih 2
liter cairan. Sebaiknya diuretik
dapat mengakibatkan
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
kehilangan cairan dan BB

- Retensi cairan berlebihan


6. Kaji distensi leher dan dapat dimanifestasikan denga
pembuluh perifer edema dengan pembendungan vena dan
/tanpa pitting : catat adnaya edema pertumbuhan oedem. Oedema
anasarka pitting adalah gambaran secara
umum hanya setelah retensi
sedikitnya 5 kg cairan.
- Pembentukan edema sirkulasi
7. Ubah posisi dengan sering. melambat, ggn pemasukan
Tinggikan kaki bila duduk lihat nutrisi dan imobilisasi/tirah
permukaan kulit, pertahankan baring merupakan kumpulan
tetap kering stressor yang mempengaruhi
integritas kulit
- Kelebihan volume cairan
8. Auskultasi bunyi nafas, catat sering menimbulkan kongesti
penurunan atau bunyi tambahan paru-gejala oedema dapat
contoh krekel mengis, catat menimbulkan gagal kiri akut
adanya peningkatan dispnea,
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
takipnea, orthopnea, dispnea
nocturnal, paroxisimal - Hipertensi dna peningkatan
9. Pantau tekanan darah dan CVP dan menunjukkan kelebihan
bila ada volume cairan dan dapat
menunjukkan peningkatan
kongesti paru, gagal jantung

- Kongesti viseral dapat


10. Kaji bising usus : catat mengganggu fungsi gaster,
keluhan anoreksia, mulam distensi infestiral
abdomen, krustipasi - Pada gagal jantung kanan
11. Ukur lingkar abdomen sesuai lanjut cairan dapat berpindah
indikasi kedalam area perotoneal,
penyebabnya meningkatknya
linkar abdomen (asites)
Kolaborasi : - Meningkatkan laju aliran dan
12. Pemberian obat sesuai indikasi dapat menghambat reabsorbsi
diureiktik natrium/clorida pada tubulus
ginjal
No DX Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Interverensi RAsional
1 2 3 4 5
- Menurunkan air total
13. Mempertahankan cairan tubuh/mencegah reakusumlasi
/pembatasan Na sesuai indikasi cairan
- Perlu memberikan diet yang
14. Konsul dengan ahli diet dapat diterima pasien yang
memenuhuhi kebutuhan kalori
dalam pembatasan Na