BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN

Nomor : ……………………………
Nomor : …………………………..

Pada hari ini, Senin, tanggal 18 Januari 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Desember tahun 2015 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 583 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.807.187.900-, dan
178 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 29.862.400,-dan klaim COB Jasaraharja 7 kasus dengan biaya
Rp. 40.087.100.- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.
10. Telah terjadi keterlambatan pengajuan klaim yang disebabkan oleh kerusakan database yang
terjadi pada tanggal 20-22 Januari 2016 yang mengakibatkan penginputan kembali klaim yang
telah diajukan serta adanya masalah terkait gagal simpan pada SEP (internet) se-Nasional pada
tanggal 22-23 Januari 2016.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ……………………………
Nomor : …………………………..

Pada hari ini, Kamis, tanggal 04 Februari 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Januari tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 677 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 2.005.584.600-, dan
194 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 32.571.000,-dan klaim COB Jasaraharja 1 kasus dengan biaya
Rp. 15.856.900- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………….
Nomor : ………………………………………….

Pada hari ini, Jumat, tanggal 04 Maret 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

5. Nama : Sulistiana
6. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Februari tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 704 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 2.026.047.600-, dan
216 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 36.518.400,-dan klaim COB Jasaraharja 3 kasus dengan biaya
Rp. 45.520.100- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Jumat, tanggal 08 April 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Maret tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 660 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.975.448.100-, dan
238 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 40.111.500,-dan klaim COB Jasaraharja 1 kasus dengan biaya
Rp. 3.951.000- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Kamis, tanggal 14 April 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan September tahun 2015 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 1 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 2.202.700,- diajukan
lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Kamis, tanggal 14 April 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Oktober tahun 2015 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 1 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 3.930.600,- diajukan
lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Kamis, tanggal 14 April 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Nopember tahun 2015 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 1 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 3.610.900,- diajukan
lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 10 Mei 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan April tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 541 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.637.487.800-, dan
276 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 47.151.000,-dan klaim COB Jasaraharja 4 kasus dengan biaya
Rp. 17.786.550,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 7 Juni 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Mei tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 517 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.660.120.000-,
dan 270 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 49.599.100,-dan klaim COB Jasaraharja 4 kasus dengan
biaya Rp. 26.530.400,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Rabu, tanggal 8 Juni 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pending Pelayanan Kesehatan peserta JKN
dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN.
Jumlah 13 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 49.594.000,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy
berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 12 Juli 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Juni tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 555 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.730.118.000-,
dan 240 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 40.651.500,-dan klaim COB Jasaraharja 2 kasus dengan
biaya Rp. 12.849.200,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 12 JUli 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pending Pelayanan Kesehatan peserta JKN
dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN.
Jumlah 1 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 2.078.100,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy
berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Senin, tanggal 08 Agustus 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Juli tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 506 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.618.757.700-,
dan 314 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 53.935.500,-dan klaim COB Jasaraharja 2 kasus dengan
biaya Rp. 1.470.7500,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Jumat, tanggal 09 September 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Agustus tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 448 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.481.620.100-,
dan 320 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 63.395.800,-dan klaim COB Jasaraharja 2 kasus dengan
biaya Rp. 14.868.500,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Jumat, tanggal 09 September 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RS. At Medika
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pending Pelayanan Kesehatan peserta JKN
dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN.
Jumlah 1 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 2.574.500,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy
berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur
serta ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di
luar paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Jumat, tanggal 07 Oktober 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan September tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap
Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 512 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp.
1.577.042.800-, dan 491 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 98.439.800,-dan klaim COB Jasaraharja 2
kasus dengan biaya Rp. 8.849.000,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy
meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 08 Nopember 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Oktober tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 620 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 1.974.358.400-,
dan 940 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 182.155.000,-dan klaim COB Jasaraharja 6 kasus dengan
biaya Rp. 12.096.850,- diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 15 Nopember 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Oktober tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 12 kasus Pelayanan Ambulance dengan biaya sebesar
Rp. 23.398.000,- dan 2 kasus Pelayanan Kruk dengan biaya sebesar Rp. 700.000,- diajukan lengkap,
dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 20 Desember 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan November tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap
Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 588 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp.
2.001.613.000; 1.136 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 262.057.400; dan klaim COB Jasaraharja 2
kasus dengan biaya Rp. 12.095.250; 16 kasus pelayanan Ambulance dengan biaya sebesar
Rp. 23.700.000, 1 kasus Kruk dengan biaya sebesar Rp. 350.000,- dan 1 kasus korset dengan biaya
sebesar Rp. 350.000,- serta 1 kasus collar neck dengan biaya sebesar Rp. 350.000,- diajukan lengkap,
dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 20 Desember 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pending Bulan Pelayanan Oktober 2016
Pelayanan Kesehatan peserta JKN dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap
Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 3 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 546.700,-
diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 10 Januari 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Sulistiana
4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Desember tahun 2016 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap
Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 590 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp.
2.057.945.400; 1.196 kasus RJTL dengan biaya sebesar Rp. 278.689.200; 8 kasus pelayanan Ambulance
dengan biaya sebesar Rp. 9.600.000,- serta 1 kasus pelayanan kruk dengan biaya sebesar Rp. 350.000,-
diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : 016 / RS.ATM / PLP / II / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 07 Februari 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Januari Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan RITL 558 kasus Rp. 1.850.383.900,-
2. Pelayanan RJTL 1.332 kasus Rp. 336.265.500,-
3. Pelayanan Ambulance 16 kasus Rp. 24.714.000,-
4. Pelayanan Kruk 1 kasus Rp. 350.000,-
5. Pelayanan Korset 1 kasus Rp. 350.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : 016 / RS.ATM / PLP / II / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 07 Februari 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Februari Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan RITL 527 kasus Rp. 1.843.616.500,-
2. Pelayanan RJTL 1.315 kasus Rp. 332.533.500,-
3. Pelayanan Ambulance 18 kasus Rp. 37.680.000,-
4. Pelayanan Kruk 1 kasus Rp. 350.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PENDING PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 20 Desember 2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Sulistiana
2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pending Bulan Pelayanan Januari 2017
Pelayanan Kesehatan peserta JKN dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap
Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN. Jumlah 5 kasus RITL dengan biaya sebesar Rp. 19.039.800,-
diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi :
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

(dr. H. Anton Yahya, M. Kes) (Sulistiana)

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : 016 / RS.ATM / PLP / II / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Kamis, tanggal 6 April 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Titin Fitriani Muchtar

2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan
pelayanan Maret Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim
Pelayanan Kesehatan peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan RITL 612 kasus Rp. 2.161.960.200,-
2. Pelayanan RJTL 1.774 kasus Rp. 430.628.900,-
3. Pelayanan Ambulance 24 kasus Rp. 22.356.000,-
4. Pelayanan Kruk 2 kasus Rp. 700.000,-
5. Pelayanan Korset 1 kasus Rp. 350.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta
ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter
penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar
paket inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : 031 / RSU.ATM / PLP / V / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 9 Mei 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Titin Fitriani Muchtar

4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan
April Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan
peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan RITL 615 kasus Rp. 2.118.917.200,-
2. Pelayanan RJTL 1.610 kasus Rp. 394.742.400,-
3. Pelayanan Ambulance 16 kasus Rp. 27.090.000,-
4. Pelayanan Kruk 1 kasus Rp. 350.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditanda
tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar paket
inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : 031 / RSU.ATM / PLP / VI / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Jumat, tanggal 2 Juni 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Titin Fitriani Muchtar

2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan
Mei Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan
peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan RITL 599 kasus Rp. 2.063.472.800,-
2. Pelayanan RJTL 1.434 kasus Rp. 343.679.100,-
3. Pelayanan Ambulance 12 kasus Rp. 9.300.000,-
4. Pelayanan Kruk 1 kasus Rp. 350.000,-
5. Pelayanan Korset 1 kasus Rp. 350.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditanda
tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar paket
inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : / RSU.ATM / PLP / VII/ 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Kamis, tanggal 6 Bulan Juli , Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Titin Fitriani Muchtar

2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan
Juni Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan
peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan RITL 445 kasus Rp. 1.576.073.300,-
2. Pelayanan RJTL 1.071 kasus Rp. 256.835.000,-
3. Pelayanan Ambulance 5 kasus Rp. 1.050.000,-
4. Pelayanan Korset 2 kasus Rp. 700.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditanda
tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar paket
inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : 047 / RSU.ATM / PLP / VIII / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Rabu, tanggal 9 Bulan Agustus , Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Titin Fitriani Muchtar

2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan
Juli Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan
peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan RITL 797 sus Rp. 2.743.610.900,-
2. Pelayanan RJTL 1.886 kasus Rp. 453.048.900,-
3. Pelayanan Ambulance 20 kasus Rp. 17.760.000,-
4. Pelayanan Kruk 8 kasus Rp. 2.800.000,-
5. Pelayanan Korset 2 kasus Rp. 700.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditanda
tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar paket
inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : 054 / RSU.ATM / PLP / IX / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Kamis, tanggal 8 Bulan September , Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Titin Fitriani Muchtar

2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan
Agustus Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan
peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan Ambulance 16 kasus Rp. 13.530.000,-
2. Pelayanan Kruk 3 kasus Rp. 1.050.000,-
3. Pelayanan Korset 1 kasus Rp. 350.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditanda
tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar paket
inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : / RSU.ATM / PLP / X / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, Selasa, tanggal 17 Bulan Oktober , Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

1. Nama : Titin Fitriani Muchtar

2. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN bulan pelayanan
September Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara lengkap Klaim Pelayanan
Kesehatan peserta JKN sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah Kasus Biaya
1. Pelayanan Ambulance 25 kasus Rp. 18.810.000,-
2. Pelayanan Kruk 2 kasus Rp. 750.000,-
3. Pelayanan Korset 3 kasus Rp. 1.050.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditanda
tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar paket
inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JKN
Nomor : / RSU.ATM / PLP / XII / 2017
Nomor : ………………………………………………

Pada hari ini, ………...., tanggal ……. Bulan ………………… , Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. H. Anton Yahya, M. Kes
2. Jabatan : Penanggungjawab Klaim Pelayanan JKN RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

3. Nama : Titin Fitriani Muchtar

4. Jabatan : Petugas BPJS Kesehatan RSU AT MEDIKA
Yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dalam berita acara ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan secara lengkap Klaim Pelayanan Alat Kesehatan dan Pelayanan Ambulance
peserta JKN bulan pelayanan Oktober Tahun 2017 dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima secara
lengkap Klaim Pelayanan Kesehatan peserta JKN sebagai berikut :

No. Uraian Jumlah Kasus Biaya

1. Pelayanan Ambulance 22 kasus Rp. 18.180.000,-
2. Pelayanan Kruk 4 kasus Rp. 1.400.000,-
3. Pelayanan Korset 4 kasus Rp. 1.400.000,-

diajukan lengkap, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi:
1. SEP
2. Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditanda
tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggungjawab
3. Surat perintah rawat inap ditanda tangani oleh DPJP dan tidak diwakili oleh asisten dokter penanggung jawab
4. Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
5. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus*
6. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
7. Tanda terima alat kesehatan (alat bantu dengar, alat bantu gerak dll, sesuai ketentuan alkes di luar paket
inacbg’s)
8. Biling system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
9. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Penanggungjawab Klaim Pelayanan Petugas BPJS Center

dr. H. Anton Yahya, M. Kes Titin Fitriani Muchtar