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muy voluminosa ocasiona un colapso pasivo del mite un diagnóstico específico al identificarse la
parénquima y una opacificación del hemitórax afec- masa con una densidad similar a la de la grasa sub-
to. La presencia de DP es ocasional y nunca exis- cutánea. En los casos en los que la lesión tiene un
te extensión a las estructuras adyacentes. La TC aspecto heterogéneo con valores de atenuación
muestra una masa de contornos regulares y den- superiores al de la grasa hay que sospechar que se
sidad homogénea, en ocasiones es posible encon- trate de un liposarcoma.
trar zonas hipodensas de necrosis en el interior de
los tumores de gran tamaño. ESTADIAJE
El estudio de extensión se realiza habitualmente
Adenocarcinoma pleural por las técnicas de imagen radiológicas (TC y RM).
Más raro que el mesotelioma maligno, su La PET puede ser de utilidad para la detección de
semiología es la misma aunque con un aspecto adenopatías mediastínicas. Si el paciente es candi-
nodular que suele ser de menor tamaño o, por el dato a la cirugía, es necesario la realización de
contrario, un engrosamiento pleural regular acom- mediastinoscopia. Se han propuesto varios siste-
pañado de un derrame pleural que atrapa el pul- mas de estadiaje aunque ninguno ha sido univer-
món. salmente aceptado. Recientemente, el Internatio-
nal Mesothelioma Interest Group (IMIG)10 han pro-
Metástasis pleurales puesto un estadiaje basado en el sistema TNM,
Son los tumores malignos pleurales más fre- el cual queda recogido en la Tabla II.
cuentes y derivan en su mayoría de un adenocar-
cinoma primitivo de pulmón, mama, ovario, del trac- FACTORES PRONÓSTICOS
to digestivo o renal. A menudo se traducen por opa- El Eastern Cooperative Oncology Group anali-
cidades nodulares múltiples, bilaterales, que asien- zó los factores pronósticos pretratamiento que influ-
tan en pleura parietal, cisural, mediastínica o dia- yen en la supervivencia11. Aunque son difíciles de
fragmática, ocasionalmente se observa un engro- determinar debido a la baja incidencia de esta enti-
samiento pleural difuso. Con frecuencia se produ- dad, se constituyen como factores pronósticos nega-
ce derrame pleural que puede ser el único signo tivos los recogidos en la Tabla III. De todos ellos, el
visible tanto en la radiografía simple como en la TC. estado general de salud es el parámetro más influ-
Se han descrito casos de afectación de la pared yente. La supervivencia media es de 6 a 18 meses
torácica. y aquellos pacientes que presentan 3 o más carac-
terísticas de las enumeradas previamente presen-
Linfomas pleurales y subpleurales tan una supervivencia media al año del 12%, lo
Se identifican en el contexto de una enferme- cual refleja habitualmente el estadio avanzado de
dad diseminada y es posible verlo prácticamente la enfermedad al diagnóstico.
con todos los subtipos histológicos, siendo raro la
localización pleural primaria. Radiológicamente se TRATAMIENTO
traducen en engrosamientos pleurales localizados El tratamiento del mesotelioma es controverti-
u opacidades nodulares subpleurales. Al igual que do puesto que los estudios realizados hasta ahora
en las metástasis, también puede producirse derra- no son lo suficientemente amplios y no se puede
me pleural y afectación parietal por contigüidad9. comparar con series históricas debido a que los
agentes quimioterápicos han ido cambiando a lo
Lipoma largo de los años. El pésimo pronóstico de esta
Aparecen en la radiografía de tórax como masas patología y la pobre respuesta a las distintas opcio-
de partes blandas con márgenes bien definidos nes terapéuticas disponibles han provocado una
cuando se apoyan en el pulmón o mal definidos actitud nihilista en la comunidad médica en gene-
cuando lo hacen en la pared torácica. La TC per- ral. Hoy día están apareciendo nuevas terapias que
Mesotelioma pleural maligno 585
T: Tumor
T1 T1a: Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral, incluyendo la pleura diafragmática y mediastínica, sin
afectación de la pleura visceral
T1b: Tumor afectando a la pleura parietal ipsilateral con escasos focos de tumor afectando a la pleura
visceral
T2 Afectación de pleura parietal y visceral junto con, al menos, una de las siguientes características:
afectación del diafragma, tumor confluente en la pleura visceral o extensión al parénquima pulmonar
adyacente.
T3 Afectación de todas las superficies pleurales ipsilaterales junto con, al menos, una de las siguientes
características: afectación de la fascia endotorácica, extensión a la grasa mediastínica, focos tumorales
únicos, resecables, extendiéndose a los tejidos blandos de la pared torácica o afectación no transmural
del pericardio
T4 Tumor localmente avanzado, afectando todas las superficies pleurales ipsilaterales junto con, al menos,
una de las siguientes características: masas multifocales en la pared torácica con/sin destrucción costal
asociada, extensión directa tumoral al peritoneo, a la pleura contralateral, a uno o más órganos
mediastínicos, a la columna, a través de la superficie interna del pericardio con o sin derrame
pericárdico, o tumor afectando al miocardio.
N: Ganglios linfáticos
Nx: Los ganglios regionales no pueden ser valorados
N0: Sin metástasis ganglionares regionales
N1: Metástasis a los ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales
N2: Metástasis a los ganglios subcarinales o mediastinicos ipsilaterales, incluyendo los ganglios de la
mamaria interna ipsilateral.
N3: Metástasis a los ganglios contralaterales, de la mamaria interna contralateral o supraclaviculares
ipsilaterales o contralaterales
M: Metástasis
Mx: Presencia de metástasis no valorada
M0: Sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia presentes
Estadiaje tumoral
Estadio I: Ia: T1a N0 M0
Ib: T1b N0 M0
Estadio II: T2 N0 M0
Estadio III: Cualquier T3
Cualquier N1 ó N2
Estadio IV: Cualquier T4
Cualquier N3
Cualquier M1
pueden ofrecer una esperanza para paliar los sín- ción en algunos pacientes tratados con terapia mul-
tomas, prolongar la supervivencia e incluso la cura- timodal.
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Tabla III. Mesotelioma y factores de mal pronóstico. puede evitar la diseminación tumoral en el trayec-
to de la biopsia y la herida quirúrgica.
- Peor estado general de salud
- Sexo masculino Quimioterapia
- Edad > 75 años No existe un tratamiento quimioterápico están-
- Estirpe histológica no epitelial
dar para el MP. La doxorrubicina, epirrubicina, mito-
- Plaquetas > 400.000
- LDH > 500 UI/L
micina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino y car-
- Leucocitos > 15.600 boplatino provocan una respuesta clínica y anató-
- Anemia micamente evidente en el 10-20% de los pacien-
- Pérdida de peso tes. En estudios recientes la combinación de cis-
- Dolor torácico platino y premetrexed aumentan la supervivencia
- Disnea con respecto al cisplatino solo11. En la mayoría incor-
- Estadio TNM distinto al I
poran un antibiótico antitumoral con una antraci-
clina o un derivado del platino. La quimioterapia
intrapleural está indicada en pacientes en estadios
tempranos, actualmente se realizan ensayos clíni-
Cirugía cos con resultados esperanzadores12.
No existe ningún estudio aleatorizado que deter-
mine si la cirugía aumenta la supervivencia. Las Futuros tratamientos
modalidades quirúrgicas son pleurectomía/decor- - Inmunoterapia: Basada en la utilización de cito-
ticación, neumonectomía o neumonectomía extra- cinas con función proinflamatoria. En los estu-
pleural. Esta última consiste en la resección del pul- dios se están obteniendo los mejores resulta-
món, pleura parietal, adenopatías mediastínicas, dos con interferon-g e interleukina 2 intra-
pericardio y diafragma ipsilateral colocando una pró- pleural2.
tesis de politetrafluoroetileno expandido (Goretex®) - Terapia fotodinámica: consiste en la adminis-
en la zona del diafragma para evitar la herniación tración sistémica de sustancias fotosensibiliza-
abdominal. La mortalidad operatoria oscila entre el doras, produciendo lisis tumoral tras la aplica-
3-30%. Sugarbaker y cols. realizaron pleuroneu- ción de luz con una longitud de onda deter-
monectomía a 52 pacientes seleccionados que fue- minada.
ron tratados con quimioterapia y radioterapia torá- - Terapia génica: Las mayores esperanzas se sitú-
cica ipsilateral. La mediana de supervivencia global an en este tratamiento, a pesar de estar toda-
fue de 16 meses, aunque el 20% estaban vivos a vía en fases de ensayo clínico. Existen varias
los 3 años12. En otra serie del Memorial Sloan-Ket- lineas de investigación:
tering Cancer Center, tras la pleurectomia-decorti- • Quimioterapia molecular se utilizan genes car-
cación, quimioterapia intrapleural y quimioterapia gados con DNA viral como mecanismo suicida
sistémica, la mediana de supervivencia fue de 17 de células tumorales13.
meses, con una supervivencia a los 2 años del 40% • Interferencia autocrina-paracrina: mediante el
de los pacientes1. Los enfermos tratados fueron uso de factores de crecimiento se interfiere en
seleccionados previamente y ninguna de las series el desarrollo tumoral.
tenían un grupo control. • Otros: Inmunopotenciación genética. Inhibido-
res de la angiogénesis, bevacizumab, talido-
Radioterapia mida y ZD1839.
Aplicada como monoterapia no modifica la
supervivencia12. Se aplica sobre todo el hemitórax Tratamiento paliativo
y la pleura ipsilateral, existiendo riesgo de afectar a - Derrame pleural: inicialmente suele intentarse
las estructuras subyacentes. Además, la radiación la pleurodesis, preferentemente con talco al ser
Mesotelioma pleural maligno 587
el agente más efectivo. En el supuesto que no 2. Villena MV. Mesotelioma pleural. En: Perez E, Villena MV,
fuese eficaz se puede colocar un drenaje pleu- editores.Enfermedades de la pleura. Madrid:ERGON,
2003;105-112.
ro-peritoneal aunque esta práctica puede faci-
3. Pistolesi M, Rusthoven J. Malignant pleural mesothelio-
litar la diseminación tumoral3.
ma: update, Current management, and newer Thera-
- Dolor: su control puede ser posible con opiá- peutic Strategies. Chest 2004;126(4):
ceos. La radioterapia produce mejoría en el
4. Neugut AI, AhsanH, Antman, E KH. Incidence of malig-
50% de los pacientes aunque el dolor suele nant mesothelioma after thoracic radiotherapy. Cancer
ser recurrente a los pocos meses en la mayo- 1997; 80:948.
ría de los casos. Otra opción es la cordotomía 5. Lin-Chu M, Lee Y-J Ho MY. Malignant mesothelioma in
cervical percutánea. infancy. Arch Pathol Lab Meth.1989;113:409
- Disnea: si es secundaria al derrame pleural, el 6. Testa JR, Pass HI, Carbone M. Benign and malignant
tratamiento adecuado es el drenaje y si es debi- mesothelioma. In: Principles and practice of oncology,
da a la afectación del pulmón o mediastino se 6th ed, 2001. 1937.
debe tratar con oxigenoterapia y opiáceos. 7. Müller, Fraser, Colman, Paré. Enfermedad pleural. En:
Müller, Fraser, Colman, Paré, editores. Diagnóstico radio-
lógico de las enfermedades del tórax. Madrid: Elsevier
CONCLUSIÓN Science,2003,666-681.
El mesotelioma pleural es un tumor poco fre- 8. Benard, F, Sterman, D, Smith, RJ, et al. Metabolic ima-
cuente, con una relación causa-efecto muy fuer- ging of malignant pleural mesothelioma with fluorode-
te, como es la exposición al asbesto, y habitual- oxyglucose positron emission tomographic . Chest
mente con mal pronóstico en el momento del diag- 1998;114:713.
nóstico. Las opciones terapéuticas con intención 9. Attali D. Sindrome pleural y sindrome parietal. En: Frija
curativa son escasas, apoyándonos en terapias mul- J, editores. Radiologia del torax. Barcelona,1996;208-
238.
timodales que incluyan la cirugía. Es por ello que
10. International Mesothelioma Interest Group. A proposed
se han desarrollado múltiples modalidades tera-
new international TNM stageing system for malignant
péuticas con irregulares resultados. Por lo anterior- pleural mesothelioma. Chest 1995;108:1122-1128.
mente citado podemos aseverar, sin riesgo a equi- 11. Nicholas J,Vogelzang NJ. Multimodality therapy in meso-
vocarnos, que el mejor método para el tratamien- thelioma: role of chemotherapy.Thorac Surg
to de esta patología, como ocurre en casi todas las Clin.2004;(14): 531-542.
facetas de la medicina, es la prevención con la regu- 12. Chang MY, Sugarbaker DJ. Innovative therapies: intrao-
lación legislativa del uso y exposición al asbesto en perative intracavitary chemotherapy. Thorac Surg
el ambiente laboral. Clin.2004;(14):549-556.
13. Sterman D, Treat J, Litzky LA, et al. Adenovirus-media-
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