Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA PERPUSTAKAAN “CAHAYA ILMU”


SD NEGERI 3 PANEMBAHAN
Jl. Panembahan Ratu Desa Panembahan Kec. Plered Kab. Cirebon

Jenis Identitas* : Kartu Pelajar/Kartu mahasiswa/KTP/NIK/SIM/Paspor (coret yang tidak perlu)


Nomor Identitas : …………………………………………………...........................................................
Nama Lengkap : …………………………………………………. Jenis Kelamin : ……..….. /……….….
Tempat Lahir : …………………………………………………. Agama : …………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………. Kelas : ..……………………….
Pendidikan : ..……………………………………………….. Tahun Ajaran : ………….……….…….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/kota : ………………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………….
RT : ………………………………………………………………………………………………………….
RW : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Tinggal berikutnya ceklis di sini jika alamat tersebut sama dengan di atas
Alamat Saat Ini : ……………………………………………………………………………………………….
Propinsi (sekarang) : ……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/kota (sekarang) : ……………………………………………………………………………………………….
Kecamatan (sekarang) : ……………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan (sekarang) : ……………………………………………………………………………………………….
RT (sekarang) : ……………………………………………………………………………………………….
RW (sekarang) : ……………………………………………………………………………………………….
Nomor Telepone : ……………………………………………………………………………………………….
e-mail : ……………………………………………………………………………………………….
ibu Kandung : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Anggota : ……………………………………………………………………………………………….
Dalam keadaan darurat pihak yang bisa dihubungi
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……….…………………………………………………………………………………………………
Telepone : ………………………………………………………………………………………………………….
Setatus hubungan : ………………………………………………………………………………………………………….
Panembahan, ………………………20…..
Saya yang mendaftar

( )