PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal :………/………../……….. Sendiri Keluarga Polisi ambulan  Kendaraan pribadi
Jam : pkl….............WIB  Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya  Lainnya

Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

Vital Sign:  Nyeri

T:……/……..mmHg N:………..x/mnt R:………x/mnt S:…………..oC Skala nyeri:Ringan/Sedang/Berat
Akut/Kronik
Lokasi……………………………………………..
Durasi…………………………………………….
 Trauma,  Obstetri KONDISI
Penyebab:
 Kec. Lalu lintas  Non Trauma,
 Kec. Kerja Penyebab:
 Huru-Hara  Gigitan
 Kec Rumah
tangga  Intoksikasi Gawat Darurat Tidak Meninggal
 Kekerasan  Bencana Alam darurat Gawat
(abuse)  lainnya Tidak
 Kec.Lainnya darurat

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas Henti Jantung GCS ……  Perdarahan □ RJP
 Bebas  Bradipnoe Nadi tidak teraba  Eye  Fraktur □ Intubasi
 Ancaman  Sianosis Akral dingin Movement  Paresis □ O2
 Takipnoe Nadi teraba  Reflek  Plegi □ Ecollar
 Mengi lemah Motorik
□ Balut/B
 Normal Bradikardia  Verbal idai
Takikardia
Pucat □ Obat
Capilary Refill
>2detik

 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi

ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN Dilakukan Tidak dilakukan

PSIKIATRI
Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
 Realistik  Banyak Mimik  Disforia
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Gejala Lain................................
 In Apropiate

Isi Pikir: Progresi Pikir:

 Waham  Banyak Bicara
 Halusinasi  Sedikit bicara
 Gejala  Gejala Lain...............................
Lain.........................
RISIKO JATUH
 Risiko Rendah
 Risiko Tinggi
 Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………………..
TERAPI: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Lainnya………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Petugas Triase

1.

2.

3.

4.
(……………………………………………..)
5.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi jaringan
 Nyeri akut (00132) cerebral
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen nyeri
 Penurunan curah jantung (00029)  Manajemen syok
 ...............................................................................  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
 ...............................................................................  Manajemen lingkungan
 Pendidikan kesehatan
 .......................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

 ...........................................................................  Intubasi  Irigasi Mata
 ...........................................................................  RJP  Irigasi Telinga
 ...........................................................................  Ambil Corpal di
 ........................................................................... Trauma / Bedah telinga
 ...........................................................................  Cervical Coolar  Ambil Corpal di
 ...........................................................................  Immobilisasi tulang hidung
 ........................................................................... belakang
TINDAKAN PENUNJANG  Gips Tindakan Obsgyn
 Cek Lab..............................................................  Immobilisasi bahu  Membantu partus
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi kaki  Periksa Gyn
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Perawatan luka  Dopler
 Rekam EKG/Monitor EKG  Persiapan /jahit luka  Lain-lain....
 Nebulizer  Balutan
 Pasang Infus  Perawatan luka
 Injeksi/Syiringe Pump bakar
 NGT : ukuran...............
 Bilas Lambung : Oral
 Kondom/dower kateter
 Restrain/ Pengaman

EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga

 .....................................................................................
 .....................................................................................
 .....................................................................................
 .....................................................................................
 .....................................................................................
 .....................................................................................
 ..................................................................................... (............................................)
Laporan Tindakan

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./…………..  Membaik
 Tetap
 Pulang Paksa / menolak Tindakan
JAM : ………………..WIB  Memburuk
 Dirujuk Ke:  Kritis
 Melarikan Diri  Meninggal

 Meninggal
Petugas Jaga

(..........................................)