Anda di halaman 1dari 42

DEPARTEMEN IKM/IKK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2019

UNIVERSITAS HASANUDDIN

KEDOKTERAN KELUARGA

HIPERTENSI

DISUSUN OLEH :

Rini Virliana

C014172228

PEMBIMBING :

dr. Alifia Ayu Delima

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN IKM/IKK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2019
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa

Nama : Rini Virliana

NIM : C014172228

Periode Kepaniteraan : 15 April 2019 – 04 Mei 2019

Judul Laporan Kasus : Hipertensi

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik Stase Kedokteran


Keluarga pada Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat / Ilmu Kedokteran Keluarga
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 08 Mei 2019

Pembimbing

dr. Alifia Ayu Delima


DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ………………………………………………………. i
HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………….. ii
DAFTAR ISI ………………………………………………………....………. iii
BAB I LAPORAN KASUS ................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................6
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................38
BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn Musa Buce
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 53 tahun
Pekerjaan : Cleaning Service
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Sahabat 2 , No.27

B. SUBJEKTIF
Anamnesis Terpimpin:
• Keluhan Utama : Pasien merasa pusing
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki berusia 53 tahun mengeluh pusing yang dirasakan beberapa bulan
terakhir. Hilang timbul terutama pada saat perubahan posisi, namun membaik
ketika pasien beristirahat. Selain itu, pasien juga merasakan kepala terasa berat
dan penglihatan kabur serta telinga berdengung. Pasien juga mengeluh terkadang
sulit tidur. Demam tidak ada.. Batuk dan sesak tidak ada. Tidak ada mual dan
muntah. Nyeri ulu hati tidak ada. Buang air kecil normal berwarna kuning. Buang
air besar baik. Nafsu makan baik. Tidak ada penurunan berat badan.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat hipertensi ada sejak 2 tahun yang lalu dan minum obat
hipertensi amlodipine dari resep dokter puskesmas. Tidak ada riwayat asam urat,,
tidak ada riwayat DM, riwayat kolesterol disangkal. Riwayat penyakit jantung dan
penyakit asma disangkal. Tidak ada riwayat alergi.
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi dan stroke ada, yaitu ayah pasien menderita hipertensi selama
15 tahun.
• Riwayat Psikososial :
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 19 tahun, 1 bungkus perhari
namun sudah berhenti diumur 44 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi kopi.
Konsumsi alkohol disangkal. Pasien memiliki kebiasaan suka mengkonsumsi
makanan yang mengandung garam tinggi serta gorengan. Pasien mengaku jarang
berolahraga dan sering stress.

C. OBJEKTIF
1. Status Pasien
• Keadaan Umum : Sakit Ringan/ Gizi Baik/ Composmentis
Tinggi badan :170 cm
Berat Badan : 64 kg
IMT : 22,14 (normal)
• Tanda Vital :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi :80 x/menit
Pernapasan :20 x/menit
Suhu : 36,5 0C, axilla
2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala
- Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan
- Rambut : Warna hitam, sukar dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek cahaya
(+/+)
- Telinga : Tophi (-), serumen (-), tinnitus (+), nyeri tekan di prosesus
mastoideus (-)
- Hidung : Septum deviasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
- Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi
(-), faring hiperemis (-)
• Leher :
- Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
- JVP : R+1 cmH2O
- Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
- Tumor : (-)

• Thoraks :
- Inspeksi
Bentuk :Simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi subcostal,
intercostal, suprasternalis.
Sela iga : Dalam batas normal
- Palpasi
Fremitus raba : Vokal fremitus sama pada kedua hemithorax
Nyeri tekan : (-)
- Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
- Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
Batas kiri atas ICS II linea midclavicularis sinistra
Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani
 Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger,
tidak ada edema maupun deformitas
Inferior : Akral hangat, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger,
tidak ada edema maupun deformitas.

D. ASSESSMENT
Hipertensi Grade II

E. PLANNING
- Promotif
Menjelaskan tentang penyakit hipertensi serta dengan umur 50 tahun dan
yang berisiko tinggi untuk memiliki hipertensi, agar dapat menjalankan pola
hidup sehat dengan mengkonsumsi makanan yang sehat, tidak tinggi garam dan
kolesterol, menghindari rokok, melakukan olahraga ringan dan mengurangi
aktivitas yang berat dan menyita banyak pikiran.
- Preventif
Menjalankan pola atau gaya hidup yang sehat dengan mengkonsumsi
makanan yang tidak tinggi kandungan kolesterolnya, mengurangi konsumsi
kacang-kacangan, menghindari rokok, berolahraga ringan, mengurangi aktivitas
yang membutuhkan banyak pikiran, menghindari stress.
- Kuratif
 Terapi Medikamentosa : Amlodipin 10 mg 1x1

Jenis obat Calcium Channle Blockers, Umumnya dosis awal amlodipine adalah
5 mg per hari. Ini bisa ditingkatkan ke dosis maksimum yaitu 10 mg per hari.
Dosis akan disesuaikan dengan keadaan dan respons pasien terhadap obat ini.
Indikasi : hipertensi,gagal jantung dan gangguan pada ginjal

 Terapi nonmedikamentosa :
- Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan
kebiasaan makan penderita hipertensi ( diet rendah garam)
- Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien
penderita hipertensi
- Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien
penderita hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau jalan
cepat selama 30-45 menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu
menghentikan kebiasaan merokok dan mengurangi minum minuman
beralkohol.
- Rehabilitatif

• Kontrol penyakit ke dokter minimal sebulan sekali.


• Monitoring : Tekanan darah
• Kerusakan target organ :
o Mata (Retinopati hipertensi)
o Ginjal (Nefropati hipertensi)
o Jantung (HHD)
o Otak (Stroke)
• Interaksi obat dan efek samping
• Kepatuhan minum obat

F. PROGNOSIS
Ad Functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad vitam : bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar dari 140
mmHg dan atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran
dengan selang waktu 5 menit dalam keadaan cukup istirahat (tenang). Hipertensi
didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 / 90
mmHg. (1), (2)
Hipertensi merupakan penyakit yang timbul akibat adanya interaksi berbagai
faktor resiko yang dimiliki seseorang. Faktor pemicu hipertensi dibedakan menjadi
yang tidak dapat dikontrol seperti riwayat keluarga, jenis kelamin, dan umur. Faktor
yang dapat dikontrol seperti obesitas, kurangnya aktivitas fisik, perilaku merokok,
pola konsumsi makanan yang mengandung natrium dan lemak jenuh. (3)
Hipertensi dapat mengakibatkan komplikasi seperti stroke, kelemahan
jantung, penyakit jantung koroner (PJK), gangguan ginjal dan lain-lain yang
berakibat pada kelemahan fungsi dari organ vital seperti otak, ginjal dan jantung
yang dapat berakibat kecacatan bahkan kematian. Hipertensi atau yang disebut the
silent killer yang merupakan salah satu faktor resiko paling berpengaruh penyebab
penyakit jantung (cardiovascular). (4), (5)

2.2 Epidemiologi
Hipertensi merupakan suatu gangguan pada sistem peredaran darah yang
mengganggu kesehatan masyarakat. Umumnya terjadi pada usia di atas 40 tahun,
namun sebagian besar penderita tidak menyadari bahwa mereka menderita
hipertensi akibat gejala yang tidak nyata. Sekitar 1,8% - 28,6% penduduk dewasa
menderita hipertensi. Prevalensi penderita hipertensi di seluruh dunia diperkirakan
antara 15-20%.(6)
Prevalensi hipertensi lebih besar ditemukan pada pria, daerah perkotaan,
daerah pantai dan pada orang gemuk. Pada usia setengah baya dan muda, hipertensi
ini lebih banyak menyerang pria dibandingkan dengan perempuan. Pada golongan
umur 55-64 tahun, penderita hipertensi pada pria dan perempuan sama banyak.
Pada usia 65 tahun ke atas, penderita hipertensi pada perempuan lebih banyak
daripada pria. Penelitian epidemiologi membuktikan bahwa tingginya tekanan
darah berhubungan dengan kejadian penyakit jantung. Seorang penderita hipertensi
memiliki risiko terserang penyakit jantung koroner 5 kali lebih besar.(6)

2.3 Etiologi
Sampai saat ini penyebab hipertensi esensial tidak diketahui dengan pasti.
Hipertensi primer tidak disebabkan oleh faktor tunggal dan khusus. Hipertensi ini
disebabkan berbagai faktor yang saling berkaitan. Hipertensi sekunder disebabkan
oleh faktor primer yang diketahui yaitu seperti kerusakan ginjal, gangguan obat
tertentu, stres akut, kerusakan vaskuler dan lain-lain. Adapun penyebab paling
umum pada penderita hipertensi maligna adalah hipertensi yang tidak terobati.
Risiko relatif hipertensi tergantung pada jumlah dan keparahan dari faktor risiko
yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor-faktor yang
tidak dapat dimodifikasi antara lain faktor genetik, umur, jenis kelamin, dan etnis.
Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi meliputi stres, obesitas dan nutrisi. (7)

2.4 Faktor Risiko


Faktor resiko terjadinya hipertensi antara lain:
1. Usia
Tekanan darah cenderung meningkat dengan bertambahnya usia. Pada laki-
laki meningkat pada usia lebih dari 45 tahun sedangkan pada wanita
meningkat pada usia lebih dari 55 tahun.
2. Ras/etnik
Hipertensi bisa mengenai siapa saja. Bagaimanapun, biasa sering muncul
pada etnik Afrika Amerika dewasa daripada Kaukasia atau Amerika
Hispanik.
3. Jenis kelamin
Pria lebih banyak mengalami kemungkinan menderita hipertensi daripada
wanita.
4. Kebiasaan gaya hidup tidak sehat
Gaya hidup tidak sehat yang dapat meningkatkan hipertensi, antara lain
minum minuman beralkohol, kurang berolahraga, dan merokok.(8)
a. Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor yang berhubungan dengan
hipertensi, sebab rokok mengandung nikotin. Menghisap rokok
menyebabkan nikotin terserap oleh pembuluh darah kecil dalam paru-
paru dan kemudian akan diedarkan hingga ke otak. Di otak, nikotin akan
memberikan sinyal pada kelenjar adrenal untuk melepas epinefrin atau
adrenalin yang akan menyempitkan pembuluh darah dan memaksa
jantung untuk bekerja lebih berat karena tekanan darah yang lebih tinggi.
(9)

Tembakau memiliki efek cukup besar dalam peningkatan tekanan darah


karena dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Kandungan
bahan kimia dalam tembakau juga dapat merusak dinding pembuluh
darah. (10), (11)
Karbon monoksida dalam asap rokok akan menggantikan ikatan oksigen
dalam darah. Hal tersebut mengakibatkan tekanan darah meningkat
karena jantung dipaksa memompa untuk memasukkan oksigen yang
cukup ke dalam organ dan jaringan tubuh lainnya. (9)
Karbon monoksida dalam asap rokok akan menggantikan ikatan oksigen
dalam darah. Hal tersebut mengakibatkan tekanan darah meningkat
karena jantung dipaksa memompa untuk memasukkan oksigen yang
cukup ke dalam organ dan jaringan tubuh lainnya. (11)

b. Kurangnya aktivitas fisik


Aktivitas fisik sangat mempengaruhi stabilitas tekanan darah. Pada orang
yang tidak aktif melakukan kegiatan fisik cenderung mempunyai
frekuensi denyut jantung yang lebih tinggi. Hal tersebut mengakibatkan
otot jantung bekerja lebih keras pada setiap kontraksi. Makin keras usaha
otot jantung dalam memompa darah, makin besar pula tekanan yang
dibebankan pada dinding arteri sehingga meningkatkan tahanan perifer
yang menyebabkan kenaikkan tekanan darah. Kurangnya aktifitas fisik
juga dapat meningkatkan risiko kelebihan berat badan yang akan
menyebabkan risiko hipertensi meningkat.
Studi epidemiologi membuktikan bahwa olahraga secara teratur
memiliki efek antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah sekitar
6-15 mmHg pada penderita hipertensi. Olahraga banyak dihubungkan
dengan pengelolaan hipertensi, karena olahraga isotonik dan teratur
dapat menurunkan tahanan perifer yang akan menurunkan tekanan darah.
Olahraga juga dikaitkan dengan peran obesitas pada hipertensi. (12)

2.5 Patogenesis
Beberapa faktor yang terlibat untuk regulasi tekanan pembuluh arteri baik
secara normal maupun meningkat adalah curah jantung dan resistensi perifer. Curah
jantung ditentukan oleh isi sekuncup dan detak jantung. Isi sekuncup berhubungan
dengan kontraktilitas miokardium dan ukuran dari kompatemen ventrikel.
Resistensi perifer dipengaruhi oleh fungsi dan anatomi dari arteri kecil (diameter
lumen 100-400µm) dan arteriol.
1. Volume Intravaskular (13)
Natrium merupakan ion dominan pada ekstraseluler dan determinan
utama untuk jumlah cairan ekstraseluler. Saat pemasukan NaCl melebihi
kapasitas ekskresi dari ginjal, volume vaskuler akan meningkat dan
meningkatkan curah jantung. Pembuluh darah memiliki kapasitas untuk
regulasi aliran darah. Saat aliran darah harus dipertahankan pada kondisi
peningkatan tekanan arteri, maka tahanan pada pembuluh darah harus
meningkat.
𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑒𝑤𝑎𝑡𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑢𝑙𝑢ℎ 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ
aliran darah =
𝑟𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑢𝑙𝑢ℎ 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ
Peningkatan tekanan darah terjadi akibat peningkatan jumlah volume
vaskuler akibat peningkatan curah jantung. Tubuh akan beradaptasi dengan
meningkatkan tahanan perifer sehingga curah jantung akan kembali normal.
Mekanisme ini belum jelas berhubungan dengan terjadinya hipertensi. Tetapi
kadar gaaram di dalam tubuh mampu mengaktifkan berbagai mekanisme,
saraf, endokrin/parakrin, dan mekanisme varkuler, yang dapat meningkatkan
tekanan arteri. Tekanan arteri akan meningkat saat pemasukan NaCl
meningkat, ekskresi natrium dalam urin akan meningkat dan keseimbangan
natrium dipertahankan pada kondisi peningkatan tekanan arteri. Mekanisme
“pressure-natriuresis” ini melibatakan laju filtrasi glomerulus, penurunan
kapasitas absorbs tubulus renal, dan faktor hormonal seperti atrial natriuretik.
Peningkatan tekanan arteri diperlukan untuk mencapai natriuresis dan
keseimbangan natrium pada individu dengan gangguan ekskresi natrium.
Hipertensi yang berhubungan dengan NaCl merupakan dampak dari
penurunan kapasitas ginjal untuk mengeluarkan natrium, atau akibat kelainan
intrinsik ginjal atau produksi hormon retensi natrium (mineralokortikoid)
menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium pada tubulus renal.
Peningkatan reabsorpsi natrium pada tubulus ginjal juga dapat disebabkan
oleh aktivitas neural pada ginjal.
2. Sistem Saraf Otonom (13)
Refleks adrenergik dapat menjaga tekanan darah jangka pendek, dan
fungsi adrenergik berkontribusi menjada tekanan darah jangka panjang.
Norepinefrin, epinefrin, dan dopamin memegang peranan penting pada tonus
dan regulasi kardiovaskuler.
Aktivitas reseptor adrenergik dimediasi oleh protein regulator
guanosine nucleotide-binding (protein G) dan konsentrasi second messenger
intraseluler. Reseptor adrenergik dibagi menjadi dua kelompok besar, α dan
β. Reseptor ini terbagi menjadi lebih spesifik yaitu α1, α2, β1, dan β2.
Reseptor α lebih berespon terhadap aktivasi dari norepinefrin dibandingkan
dengan epinefrin, dan reseptor β sebaliknya. Reseptor α1 terletak pada
postsinaps otot polos dan menyebabkan vasokonstriksi. Reseptor α2 terletak
di presinaps postganglion saraf terminal yang menghasilkan norepinefrin.
Pada saat diaktifkan oleh katekolamin, reseptor α2 akan memberikan umpan
negatif dan menghambat pengeluaran norepinefrin. Pada ginjal, aktivasi
reseptor α1 akan menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium pada tubulus
ginjal. Beberapa kelas antihipertensi yang berbeda berperan sebagai inhibitor
reseptor α1 atau berperan sebagai agonis reseptor α2 dan menurunkan aliran
darah sistemik
Aktivasi reseptor miokardium β1 akan menyebabkan peningkatan detak
jantung dan kekuatan kontraksi jantung, hal ini akan menyebabkan
peningkatan curah jantung. Aktivasi dari reseptor β1 akan menstimulasi
pelepasan rennin dari ginjal. Aktivasi dari reseptor β2 oleh epinefrin
menyebabkan relaksasi pada otot polos dan menyebabkan vasodilatasi.
3. Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (13)
Sistem RAA berkontribusi pada regulasi tekanan arteri melalui
vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II dan aldosteron yang
menyebabkan retensi natrium. Renin merupakan aspartyl protease yang
disintesis sebagai enzim inaktif, prorenin. Sebagian besar rennin disintesis
pada arteriol aferen renal. Prorenin disekresi ke dalam sirkulasi atau
diaktivasi dalam sel sekretori dan dilepaskan sebagai rennin. Sekresi rennin
distimulasi oleh: (1) penurunan kadar NaCl pada bagian distal dari thick
ascending limb dari lengkung Henle dan memberikan sinyal pada arteriol
aferen (makula densa), (2) penurunan tekanan atau regangan pada arteriol
aferen ginjal (mekanisme baroreseptor), dan (3) stimulasi sistem saraf
simpatis pada sel sekretori rennin melalui reseptor β1. Sekresi dari rennin
akan dihambat melalui reseptor angiotensin II tipe 1 di sel juxtaglomerulus,
dan sekresi renin akan meningkat akibat penghambatan pada ACE ataupun
pada reseptor angiotensin II. Pada saat renin dilepaskan ke dalam sirkulasi,
rennin akan mengubah angiotensinogen menjadi bentuk inaktif decapeptida
angiotensin I. Angiotensin I kemudian akan diubah oleh bantuan converting
enzim, yang terdapat terutama pada sirkulasi pulmonari, menjadi bentuk aktif
octapeptida angiotensin II dengan melepaskan C-terminal histidyl-leucine
dipeptida.
Angiotensin II, melalui reseptor angiotensin II tipe 1, akan
menstimulasi sekresi aldosteron pda zona glomerulosa adrenal, dan
merupakan mitogen kuat yang menstimulasi sel otot polos vaskuler dan
pertumbuhan miosit. Angiotensin II tipe 2 memiliki efek untuk menginduksi
vasodilatasi, ekskresi natrium, dan inhibitor pertumbuhan sel dan
pembentukan matriks. Penelitian menunjukkan bahwa angiotensin dapat
menyebabkan remodeling pada vaskuler dengan stimulasi apoptosis pada sel
otot polos vaskuler dan berkontribusi pada regulasi laju filtrasi glomerulus.

Gambar 1. Proses Pembentukan Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (13)

4. Mekanisme Vaskuler (13)


Diameter vaskuler dan penyesuaian tahanan arteri merupakan faktor
penting yang memengaruhi tekanan arteri. Pada penderita hipertensi,
perubahan struktur, mekanisme, atau fungsi dapat menurunkan diameter
lumen dari arteri kecil atau arteriol. Remodeling menunjukkan adanya
perubahan geometris pada dinding pembuluh darah tanpa perubahan volume
pembuluh darah. Remodeling hipertropik atau eutropik menyebabkan
penurunan ukuran lumen dan meningkatkan tahanan perifer. Apoptosis,
inflamasi, dan fibrosis vaskuler juga menyebabkan remodeling. Diameter
lumen juga berhubungan dengan elastisitas dari pembuluh darah. Pembuluh
darah dengan elastisitas tinggi dapat beradaptasi dengan peningkatan volume
dengan perubahan tekanan yang kecil, sedangkan pada pembuluh darah yang
kaku, sedikit peningkatan volume menyebabkan peningkatan tekanan yang
besar.
Pasien hipertensi memiliki pembuluh darah yang kaku, dapat
disebabkan oleh arteriosklerosis, dan tekanan sistolik yang tinggi dengan
tekanan nadi yang besar. Hal ini menyebabkan penurunan compliance dari
vaskuler. Akibat kekakuan pada arteri, tekanan darah sentral (aorta, karotis)
tidak berespon pada tekanan arteri brachial. Ejeksi darah ke dalam aorta
membentuk tekanan gelombang yang akan menghasilkan kecepatan.
Gelombang yang berjalan ke depan mencerminkan gelombang yang berjalan
ke belakang menuju aorta asenden. Walaupun mean arterial pressure (MAP)
ditentukan oleh curah jantung dan tahanan perifer, tetapi tekanan nadi
berhubungan dengan fungsi dari arteri besar dan amplitudo serta waktu
terbentuknya gelombang. Peningkatan kekakuan pada arteri menyebabkan
peningkanan kecepatan gelombang pulsasi pada arteri besar dan arteri kecil.
Akibat gelombang teserbut, terjadi peningkatan tekanan sistolik aorta dan
penurunan pada tekanan diastolik aorta.
Fungsi endotel vaskuler juga memodulasi tonus vaskuler. Endotel
vaskuler menghasilkan dan melepaskan beberapa substansi vasoaktif
termasuk nitrit oxide yang menyebabkan vasodilator. Pada penderita
hipertensi, mekanisme tersebut terganggu.

2.6 Tanda dan Gejala Klinis


1. Anamnesis
Penilaian awal pada pasien hipertensi harus dilakukan dengan
anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik untuk menentukan diagnosis
hipertensi. Beberapa skrining perlu dilakukan pada pasien hipertensi seperti
faktor risiko penyakit kardiovaskuler, penyebab sekunder dari hipertensi,
menentukan dampak dan komobiditas hipertensi pada penyakit
kardiovaskuler, mengukur tekanan darah, dan menentukan jenis pengobatan.
Sebagian besar pasien hipertensi tidak memiliki gejala khusus terhadap
peningkatan tekanan darah. Walaupun beberapa gejala sering dikeluhkan
seperti nyeri kepala, tetapi gejala tersebut ditemukan pada pasien hipertensi
berat. Karakteriski nyeri kepala akibat hipertensi adalah terjadi pada pagi hari
dan terlokalisir pada region oksipital. Gejala lain yang sering dijumpai seperti
pusing, palpitasi, mudah lelah, dan impotensi. Jika gejala tersebut ditemukan
pada pasien, maka kemungkinan hal tersebut berhubungan dengan
hypertensive cardiovascular disease atau manifestasi dari hipertensi
sekunder. (13)
2. Pengukuran Tekanan Darah
Untuk pengukuran tekanan darah, sebelum pasien diperiksa, pasien
harus duduk terlebih dahulu selama 5 menit dengan kaki menapak pada lantai.
Pengukuran paling tidak dilakukan sebanyak 2 kali. Bagian tengah dari
manset harus setinggi jantung, lebar dari manset minimal 40% dari lingkar
lengan atas, dan panjang manset melingkar minimal 80% dari lingkar lengan
atas. Tekanan darah sistolik akan terdengar sebagai suara pertama (bunyi
Korotkoff) dan tekanan darah diastolic merupakan bunyi Korotkoff yang
terakhir terdengar. (13)
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pengukuran tekanan darah pada
beberapa posisi, yaitu posisi supinasi, duduk, dan berdiri untuk menilai
adanya hipertensi postural. Pada pasien dengan riwayat hipertensi lebih 30
tahun, pengukuran tekanan darah harus dilakukan pada ekstremitas bawah
walaupun pulsasi femoral normal. Denyut nadi juga perlu dievaluasi. Pasien
hipertensi memiliki risiko untuk mengalami atrial fibrilasi.
Pemeriksaan fisik juga harus dilakukan pada leher untuk menilai
pembesaran dari kelenjar tiroid, dan penilaian juga harus dilakukan apakah
terdapat gejala hipo- ataupun hipertiroid. Pemeriksaan pembuluh darah dapat
dilakukan untuk menilai penyebab dari hipertensi. Pemeriksaan yang dapat
dilakukan seperti pemeriksaan funduskopi, auskultasi bruit dari arteri karotis
dan arteri femoralis, dan palpasi pulsasi femoralis dan pedis. Pemeriksaan
retina merupakan pemeriksaan yang dapat menilai langsung arteri dan
arteriol.
Pemeriksaan jantung dapat dilakukan dengan mendengar suara jantung.
Pada pasien hipertensi dapat terdengar suara jantung kedua yang membesar
akibat penutupan katup aorta dan bunyi S4 gallop yang menunjukkan
gangguan kontraksi atrium akibat noncompliance dari ventrikel kiri.
Hipertrofi ventrikel kiri dapat dideteksi melalui impuls apical yang melebar
dan terletak di sebelah lateral. (13)

2.7 Klasifikasi
Tabel berikut adalah klasifikasi hipertensi pada dewasa berdasarkan JNC VII.

BP Classification SBP mmHg DBP mmHg


Normal <120 And <80
Prehypertension 120-139 Or 80-89
Stage 1 hypertension 140-159 Or 90-99
Stage 2 hypertension ≥ 160 Or ≥100
Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi pada Dewasa Berdasarkan JNC VII (14)

Selain klasifikasi JNC VII, terdapat juga pembagian hipertensi seperti


berikut.
1. Hipertensi Primer
Karena usia pasien, BMI, gaya hidup, tekanan darah hipertensi berturut-turut,
dan deskripsi dari sakit kepala (bilateral berdenyut sementara - yang terjadi
sepanjang hari dengan penurunan intensitas sebagai hari berlangsung), edema
ekstremitas bawah, dan pengetahuan yang hipertensi primer adalah bentuk
paling umum dari hipertensi dan ringan sampai sedang primer hipertensi
(esensial) sebagian besar tanpa gejala selama bertahun-tahun, gabungan
memberikan rasional untuk diagnosis diferensial ini.
2. Hipertensi Sekunder
Deskripsi pasien sakit kepala, tekanan darah hipertensi berturut-turut,
dikombinasikan dengan pengetahuan bahwa hipertensi sekunder adalah jenis
yang paling umum kedua hipertensi menyediakan alasan untuk diagnosis ini.
Penyajian hipertensi sekunder mirip dengan hipertensi primer dalam hal itu
mungkin asimtomatik meskipun tekanan darah sangat tinggi.
3. Hipertensi Komplikata
Deskripsi pasien sakit kepala, pembengkakan ekstremitas bawah, tekanan
darah hipertensi yang tidak terkontrol berturut-turut, dikombinasikan dengan
potensi kerusakan hipertensi kronis menyebabkan disfungsi organ,
menyediakan alasan untuk diagnosis ini. kerusakan organ potensi dan / atau
disfungsi meliputi: jantung, ginjal, mata, pembuluh darah, otak, tulang, sulit
tidur, dan disfungsi seksual.

2.8 Penatalaksanaan
Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah : Penurunan mortalitas dan
morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini
berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau
serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan
tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna
oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko.
a. Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII (2)
- Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg
- Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg
- Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg
b. Target nilai tekanan darah menurut JNC VIII (15)
- Pada populasi umum usia ≥60 tahun terapi farmakologi dimulai pada
SBP>150 dan DBP>90 mmHg dengan target tekanan darah
<150/90mmHg (Grade A)
- Pada populasi umum usia ≥60 tahun jika terapi farmakologi berhasil
mencapai SBP <140mmHg dan dapat ditoleransi secara baik tanpa efek
samping maka terapi tidak perlu diubah (Grade E)
- Pada populasi umum <60 tahun terapi farmakologi dimulai untuk
mencapai target DBP <90mmHg (Grade A untuk usia 30-59 tahun, grade
E untuk usia 18-29 tahun) dan SBP <140mmHg (Grade E)
- Pada populasi usia ≥18 tahun dengan CKD atau diabetes terapi
farmakologi bertujuan mencapai SBP <140 dan diastolik <90mmHg
(grade E)
c. Target nilai tekanan darah menurut ESH 2013
- Tekanan darah <140/90 untuk pasien hipertensi dengan faktor resiko
CVD rendah dan <130/80 pada pasien dengan resiko CVD tinggi
(diabetes, penyakit cerebrovaskular, kardiovaskular, ginjal)
- Pada orang tua <80 tahun target SBP 140-150mmHg dan pada kondisi fit
dapat <140mmHg atau disesuaikan dengan toleransi individual
- Pada orang tua <80tahun target SBP 140-150mmg
- Pada pasien diabetes melitus target DBP <85mmHg
- Pada kehamilan terapi diberikan pada TD >160/110mmHg

Tabel 2. Perbandingan target tekanan darah menurut JNC VII, JNC VIII,
ESH/ESC 2013, ISHIB 2010, ADA 2013, KDIGO 2102, NICE, CHEP 2013 (14)

Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum


dijumpai, tetapi kontrol tekanan darah masih buruk. Kebanyakan pasien dengan
hipertensi tekanan darah diastoliknya sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik
masih tinggi. Diperkirakan dari populasi pasien hipertensi yang diobati tetapi belum
terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan tekanan
darah diastolik ≤90 mmHg. Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolik yang
diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah
tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko
kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik
harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada
hipertensi. (2), (15)
Modifikasi gaya hidup saja bisa dianggap cukup untuk pasien dengan
prehipertensi, tetapi tidak cukup untuk pasien-pasien dengan hipertensi atau untuk
pasien-pasien dengan target tekanan darah ≤130/80 mmHg (DM dan penyakit
ginjal). Pemilihan obat tergantung berapa tingginya tekanan darah dan adanya
indikasi khusus. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tingkat 1 harus diobati
pertama-tama dengan diuretik tiazid. Pada kebanyakan pasien dengan tekanan
darah lebih tinggi (hipertensi tingkat 2), disarankan kombinasi terapi obat, dengan
salah satunya diuretik tipe tiazid. Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan
dengan: terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi.
Gambar 2. Penatalaksanaan Hipertensi Menurut JNC VIII (16)
Tabel 3. Obat-obat antihipertensi dan dosis rekomendasi JNC VIII (16)
1. Terapi nonfarmakologi
Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk
mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam
penanganan hipertensi. Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi
harus melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang sudah terlihat
menurunkan tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan
rekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkan tekanan darah pada
pasien-pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat
mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien
dengan tekanan darah prehipertensi. Modifikasi gaya hidup yang penting
yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan
untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan DASH
(Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan
kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol
sedikit saja. Pada sejumlah pasien dengan pengontrolan tekanan darah cukup
baik dengan terapi satu obat antihipertensi; mengurangi garam dan berat
badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat. Program diet yang
mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara
perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obesitas disertai pembatasan
pemasukan natrium dan alkohol. Untuk ini diperlukan pendidikan ke pasien,
dan dorongan moril.
2. Terapi farmakologi
Panduan dalam pemilihan dosis obat antihipertensi
- Mulai satu obat: titrasi maksimal. Jika tujuan tekanan darah tidak dicapai
dengan penggunaan satu obat meskipun titrasi dengan dosis maksimum
yang disarankan, tambahkan obat kedua dari daftar (thiazide-jenis
diuretik, CCB, ACEI, atau ARB) dan titrasi sampai dengan maksimum
yang disarankan dosis obat kedua untuk mencapai tujuan tekanan darah.
- Jika tujuan tekanan darah tidak tercapai dengan 2 obat, pilih obat ketiga
dari daftar (thiazide-jenis diuretik, CCB, ACEI, atau ARB), hindari
penggunaan kombinasi ACEI dan ARB. Titrasi obat sampai ketiga untuk
maksimum dosis yang dianjurkan untuk mencapai tujuan tekanan darah.
- Mulailah dengan 2 obat pada saat yang sama, memulai terapi dengan 2
obat secara bersamaan, baik sebagai obat 2 yang terpisah atau sebagai
kombinasi pil tunggal. Titrasi obat ketiga sampai dengan maksimum
dosis yang dianjurkan untuk mencapai tujuan tekanan darah. Beberapa
anggota komite sarankan mulai dengan> 2 obat ketika tekanan darah
sistolik > 160 mmhg kombinasi pil dan / atau tekanan darah diastolik >
100 mm hg, atau jika tekanan darah sistolik > 20 mm hg di atas target
dan / atau tekanan darah diastolik > 10 mmhg di atas target. jika tujuan
tekanan darah tidak tercapai dengan 2 obat, pilih obat ketiga dari daftar
(thiazide-jenis diuretik, CCB, ACEI, atau ARB), hindari penggunaan
gabungan ACEI dan ARB. Titrasi obat sampai ketiga dengan dosis
maksimum yang disarankan.
Tabel 4. Indikasi memulai obat antihipertensi menurut ESC 2013. (15)
- Kombinasi Obat-Obat Anti-Hipertensi: Data-data menunjukkan bahwa
sebagian besar penderita hipertensi memiliki tekanan darah yang tidak
terkontrol (tidak mencapai target). Hal ini selain disebabkan karena
pasien tidak patuh menggunakan obat, juga disebabkan karena
pemberian obat anti-hipertensi yang tidak adekuat. The American
ALLHAT study (The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial, 2000) menunjukkan bahwa untuk
mencapai TD < 140/90 mmHg ],60% pasien hipertensi membutuhkan 2
atau 3 jenis obat anti-hipertensi. Dengan demikian berbagai asosiasi
hipertensi menganjurkan menggunakan 2 atau 3 jenis obat anti-
hipertensi. Bahkan mereka telah membuat algoritme pengobatan agar
lebih efektif menurunkan tekanan darah dalam kombinasi obat. Pabrik
obat juga membuat dosis kombinasi tetap (fixed dose combination) dalam
satu tablet dengan tujuan meningkatkan kepatuhan pasien dalam
mengkonsumsi obat.
Fixed-dose combination yang paling efektif adalah sebagai berikut: (2), (14)
 Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan diuretik
 Penyekat reseptor angiotensin II (ARB) dengan diuretik
 Penyekat beta dengan diuretik
 Diuretik dengan agen penahan kalium
 Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan antagonis
kalsium
 Agonis α-2 dengan diuretik
 Penyekat α-1 dengan diuretic
Menurut European Society of Hypertension 2013, kombinasi dua obat
untuk hipertensi ini dapat dilihat pada gambar di bawah dimana kombinasi
obat yang dihubungkan dengan garis hijau adalah kombinasi yang paling
efektif.

Gambar 3. Kombinasi yang memungkinkan dari kelas yang berbeda untuk obat-
obat antihipertensi. Garis hijau : kombinasi yang direkomendasikan. Garis
hijau putus-putus : kombinasi yang mungkin. Garis hitam putus-putus:
kombinasi yang memungkinkan tetapi kurang disarankan. Garis merah: tidak
direkomendasikan

3. Agen-agen antihipertensi
a. Diuretik
Diuretik yang digunakan sebagai obat antihipertensi adalah diuretik
tiazid, diuretik hemat kalium, dan loop-diuretik. Pemberian diuretik
sebagai obat antihipertensi tunggal dilaporkan efektif dalam menurunkan
TD pada 50% penderita HT ringan sampai sedang. Diuretik
menyebabkan ekskresi air dan Na+ melalui ginjal meningkat.
Berkurangnya volume plasma menurunkan preload selanjutnya
menurunkan cardiac output. Selain itu, berkurangnya konsentrasi Na+
dalam darah menyebabkan sensitivitas adrenoreseptor–alfa terhadap
katekolamin menurun, sehingga terjadi vasodilatasi atau resistensi
perifer menurun. Diuretik bermanfaat pada orang tua karena orang tua
volume dependent. (15), (17)
 Diuretik tiazid. Hydro-chloro-thiazide (HCT) adalah yang paling
banyak dilakukan klinik. Dulu HCT diberikan pada dosis besar yaitu
25-50 mg/hari sehingga banyak menimbulkan efek samping seperti
peningkatan asam urat (70%), peningkatan gula darah (10%),
gangguan profil lipid atau hiponatremia. Saat ini HCT digunakan
dalam dosis kecil yaitu 12,5 - 25 mg/hari. Pada dosis ini HCT
dilaporkan efektif menurunkan TD, menurunkan morbiditas dan
mortalitas dan tidak banyak menimbulkan efek samping, sehingga
HCT dosis kecil dianjurkan sebagai obat antihipertensi lini I pertama
untuk kebanyakan pasien hipertensi. HCT memiliki efek retensi
Ca++ sehingga dapat mencegah osteoporosis. Dengan demikian
penggunaan HCT sebagai obat antihipertensi pada lansia memiliki
efek tambahan. HCT dosis kecil (6,25 mg) dapat dikombinasi
dengan hampir semua obat anti-hipertensi lainnya dan memberi efek
sinergistik. Hasil ALLHAT (2002) memberi informasi bahwa
diuretik tiazid merupakan obat antihipertensi lini pertama bagi
pasien HT tanpa komplikasi. Kondisi lain yang juga menguntungkan
penggunaan diuretik tiazid adalah isolated systolic hypertension.
Dosis maksimum HCT adalah 25 mg/hari. Dosis diatas ini
meningkatkan mortalitas. Chlorthalidone (Hygroton®) adalah
preparat lain dari diuretik tiazid. Indapamide (Natrilix SR.®) adalah
diuretik tiazid yang non diuresis; obat ini menurunkan tekanan
darah tanpa meningkatkan produksi urin. Kelebihan indapamide
adalah menurunkan TDS tanpa mempengaruhi TDD. Pada pasien
gangguan fungsi ginjal tiazid tidak efektif menurunkan TD dan
sering menyebabkan hipokalemia. Pada keadaan ini loop diuretik
menjadi pilihan. Untuk meningkatkan efektifitas, tiazid dan loop
diuretik dapat dikombinasi.
 Diuretik hemat kalium. Spironolakton (Aldactone®, carpiaton®,
letonal®, 25 mg dan 100 mg) adalat anti-aldosteron, memiliki efek
antihipertensi lemah sehingga jarang diberikan sebagai obat tunggal
dalam terapi HT. Spironolakton disebut diuretik hemat kalium
karena meningkatkan kadar kalium dalam plasma, sehingga obat ini
selalu dikombinasikan dengan HCT atau furosemide untuk
mencegah terjadinya hipokalemia. Pada pasien gagal jantung,
dilaporkan bahwa konsentrasi plasma aldosteron berbanding lurus
dengan mortalitas, pemberian spironolakton pada pasien HT yang
juga gagal jantung menurunkan mortalitas seperti dilaporkan pada
Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Spironolakton
juga dianjurkan pada penderita infark miokard dengan hipertensi
karena memiliki efek mencegah remodeling. Indikasi lain dari
diuretik hemat kalium adalah untuk hiperaldosteronisme. Efek
samping spironolakton adalah impotensi, gynecomastia dan
hipertrofi prostat. Hati-hati digunakan bersama ACE-I karena dapat
menyebabkan hiperkalemia.
 Loop diuretik. Furosemide (Lasix®: Farsix®, Uresix®) adalah loop
diuretik yang kuat, tersedia dalam tablet (40 mg/tablet) dan dalam
bentuk vial (20 mg/ampul). Obat ini dapat cepat sekali menguras
cairan tubuh dan elektrolit, sehingga tidak dianjurkan sebagai obat
antihipertensi kecuali pada pasien HT yang juga menderita retensi
cairan yang berat, atau pada Hypertension Heart Failure (HHF).
Efek samping loop diuretik adalah hiponatremia, ototoksisitas,
hiperurisemia, hiperglisemia, hipokalemia, dan meningkatkan LDL
kolesterol sebaliknya menurunkan HDL kolesterol. Indikasi lain dari
loop diuretik adalah edema pada sindrom nefrotik, chronic renal
insufficiency, atau sirosis hepatis yang sudah refrakter terhadap
diuretik lain. Akan tetapi loop diuretik mengaktifkan sistem RAA
dan meningkatkan PGC, hal ini dilaporkan dapat memperburuk
kerusakan ginjal. Kontraindikasi loop diuretik adalah hipovolemia,
hiponatremia, anuri (obstruksi post renal) dan pasien yang alergi
terhadap preparat sulfa. Bumetanide (Bumex®) dan ethacrynic acid
(Edecrin®) adalah preparat loop diuretik.
b. Beta Bloker
Beta bloker menurunkan tekanan darah terutama dengan mengurangi isi
sekuncup jantung, selain itu juga menurunkan aliran simpatik dari SSP
dan menghambat pelepasan rennin dari ginjal, sehingga mengurangi
sekresi aldosteron. Beta bloker generasi baru seperti bisoprolol,
carvedilol, nebivolol dan lain - lain yang memiliki farmakokinetik lebih
netral, serta memiliki efek pleiotropik seperti meningkatkan produksi
NO, memiliki efek anti-oksidan dan menghambat adrenoseptor-α1. Efek
antihipertensi dari beta bloker generasi ketiga ini belum pemah
diperbandingkan. Beta bloker menurunkan Cardiac output dan resistensi
perifer sehingga memiliki efek antihipertensi . Sejak ditemukan pada
tahun 1960, B-bloker selain sebagai obat antiaritmia, juga digunakan
sebagai obat antihipertensi. Namun pada tahun 1985, laporan dari
Medical Research Council (MRC) Trial of mild hypertension
menunjukkan bahwa pada pasien hipertensi ringan, diuretik lebih unggul
menurunkan insiden stroke dibanding propranolol; dan pada tahun 1992
MRC Trial of hypertension in older adult menunjukkan bahwa pada
pasien hipertensi umur 65-74 tahun, diuretik lebih unggul dari atenolol
dalam mencegah kejadian kardiovaskular termasuk stroke; kemudian
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT, 2006)
menunjukkan bahwa resimen kombinasi atenolol dan diuretik .tiazid
tidak lebih baik bahkan sedikit inferior dibandingkan regimen kombinasi
amlodipin dan ACE-inhibitor dalam menurunkan kejadian
kardiovaskular pasien hipertensi. Hasil hasil ini menyebabkan
popularitas BB sebagai antihipertensi menurun. Padahal secara
farmakologi hasil hasil penelitian tersebut diatas memiliki banyak
kelemahan yang perlu diluruskan disini. Indikasi utama beta bloker
adalah pada pasien HT yang takikardi atau takiaritmia (termasuk pasien
anxiety, feokromositoma dan tirotoksikosis), dan pada pasien HT yang
memiliki penyakit jantung koroner (angina pektoris atau pasca miokard
infark). Bagi pasien HT umur lanjut yang sudah mengalami j penurunan
fungsi jantung, penggunaan Beta bloker tentu harus sangat hati-hati.
Beta bloker yang dapat digunakan pada pasien HT golongan ini hanya
metoprolol, bisoprolol dan carvedilol dengan ketentuan "start low go
low”. Beberapa beta bloker yang sering dipakai adalah propranolol,
atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol
c. Calcium Chanel Blocker (15)
Sebagaimana diketahui bahwa kalsium adalah zat yang tersebar di sel
tubuh, dan merupakan intracellular messenger untuk menjembatani
suatu rangsang menjadi respon. Sebuah sel dapat berkontraksi-apabi la
terjadi peningkatan Ca2+ intrasel baik disebabkan oleh masuknya Ca
ekstrasel melalui kanal kalsium atau karena dilepaskan dari
intrasellular store. Berbagai penyakit atherosklerotik seperti
hipertensi, penyakit jantung koroner, juga diabetes melitus dan
obesitas, homeostasis kalsium intrasel terganggu, akibatnya pembuluh
darah menjadi sangat sensitif terhadap substansi vasoaktif sehingga
cenderung berkontraksi. Hal ini meningkatkan resistensi perifer dan
meningkatkan TD. Dengan menghambat kalsium masuk kedalam sel,
CCB memiliki efek vasodilatasi, memperlambat laju jantung dan
menurunkan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan TD. CCB
juga dapat bertindak sebagai intracellular messenger bagi sistem RAA,
dan juga berperan dalam sekresi berbagai substansi neurohumoral.
Dalam penelitian telah dibuktikaf bahwa CCB menurunkan produksi
angiotensin II (Ang-II) melalui mekanisme penghambatan terhadap
aktivitas ACE. CCB juga menghambat vasokonstriksir hiperplasi dan
hipertrofi pembuluh darah yang diinduksi oleh Ang-II. Efek-efek ini
membuat CCB mampu menghambat proses dan progresivitas
atherosclerosis. Efek lain adalah CCB menghambat sekresi aldosteron,
menurunkan sintesis endotelin dan menghambat vasokonstriksi yang
ditimbulkan oleh endotelin. dilaporkan juga memiliki efek
antiperoksidan terhadap jaringan lemak. Di bidang reologi, CCB
dilaporkan menghambat agregasi trombosit. Masih ada satu efek CCB
yang tidak kalah pentingnya yaitu efek pada arterial compliance
(komplians arteri). Suatu obat antihipertensi dikatakan baik apabila
mampu meningkatkan komplians arteri sehingga menurunkan pulse
pressure dan pulse wave velocity. Komplians arteri diartikan sebagai
kemampuan arteri untuk mengakomodasi volume darah yang
meningkat secara simultan pada waktu ventrikel kiri berkontraksi.
Semakin elastik sebuah pembuluh darah, maka kompliansnya semakin
baik. Efek CCB yang antisklerotik atau efek yang menurunkan
ketebalan tunika media dan meningkatkan kandungan elastin pada
arteri meningkatkan komplians. Dengan demikian CCB sebagai obat
antihipertensi memiliki efek proteksi terhadap penyakit jantung,
penyakit pembuluh darah dan penyakit ginjal. Semua CCB memiliki
efek anti iskemik miokard melalui mekanisme yang telah dijelaskan
diatas yaitu: menurunkan resistensi perifer, menurunkan beban
jantung, meningkatkan suplai; menurunkan kebutuhan O2, anti
sklerotik dan anti agregasi. Berbagai studi menunjukkan bahwa CCB
menurunkan episode angina pada penderita PJK. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa golongan dihidropiridin efektif memperbaiki
gejala seperti sesak dan menurunkan mortalitas pasien gagal jantung
yang memiliki ejection fraction (EF) rendah. Golongan benzotiazepin
dan verapamil memiliki efek antiaritmia (terutama takiaritmia).
Verapamil merupakan obat yang memiliki sifat seperti beta-blockers
yaitu efek kronotropik negatif dan inotropik negatif, jadi pasien yang
mempunyai indikasi diberikan beta-blockers namun memiliki penyakit
asma atau diabetes yang tidak cocok diberikan beta-blockers dapat
diganti dengan verapamil. Efek proteksi terhadap penyakit ginjal. CCB
golongan dihidropiridin dan benzotiazepin mampu memperbaiki efek
vasokonstriksi vasa aferen arteri ginjal yang diinduksi oleh Ang-II atau
adrenalin. Dengan demikian meningkatkan glomerular capillary
pressure, meningkatkan glomerulo flow rate dan meningkatkan perfusi
ginjal pada penderita HT. Dihidropiridin generasi baru seperti
efonipine dan manidipine selain menyebabkan dilatasi vasa aferen,
juga menyebabkan delatasi vasa eferen ginjal sehingga menurunkan
glomerular capillary pressure, dengan demikian memiliki efek
menurunkan proteinuria. Studi klinik juga telah membuktikan bahwa
CCB menghambat progresivitas kerusakan ginjal pada pasien dengan
berbagai Penyakit ginjal kronis, efek renoprotektif CCB dilaporkan
sebanding dengan ACE-Inhibitor. Beberapa golongan CCB yang
dibicarakan disini adalah yang memiliki efek pada sistem
kardiovaskuler yaitu : dihidropiridin, fenilalkilamin dan bensotiazepin.
d. Penghambat Sistem Renin-Angiotensinogen (16)
Sistem Renin Angiotensin (RA) merupakan regulator yang penting
dalam mengatur TD, keseimbangan cairan dan elektrolit. Selama
bertahun-tahun sistem RA dianggap sebagai bagian dari sistem
endokrin. Akhir-akhir ini terbukti bahwaj komponen sistem RA yaitu
renin, angiotensinogen, angiotensin (Ang) I dan II dapat diproduksi
secara lokal pada berbagai macam organ seperti jantung, ginjal, otak, 1
paru-paru, dan vaskular, dimana efektor dari sistem RA ini dapat
berfungsi secara] parakrin, autokrin dan intrakrin. Sistem RA dalam
sirkulasi {circulating RA system) 1 yang mengatur TD serta homeostasis
cairan dan elektrolit hanya berjumlah 10 % dari seluruh sistem RA dalam
tubuh. Sedangkan 90 % sistem RA terdapat di dalam jaringan (tissue RA
system) yang berperan pada pengaturan tonus vaskular, proses;
remodeling dan proliferasi sel jantung, ginjal, saraf dan lain-lain.
Blokade sistem RA merupakan pendekatan rasional dalam pengobatan
HT, gagal jantung, dan diabetik nefropati maupun non-diabetik. Akan
tetapi melihat homeostasis sistem RA yang begitu sempuma, obat
penghambat aktivitas sistem RA mungkin tidak memiliki efek besar
dalam menurunkan TD kecuali pada pasien yang memiliki aktivitas renin
plasma yang tinggi. Obat golongan ini bermanfaat pada HT ringan dan
sedang, atau diberikan dalam dosis kecil untuk mencegah proses
degenerasi sistem kardiovaskular. Obat yang masuk dalam golongan
penghambat aktivitas sistem RA adalah ACE-inhibitor, AT, Reseptor
Blockers (ARB) dan Direct Renin Inhibitor (DRI).
- ACE-inhibitor
ACE selain mengubah Ang-I menjadi Ang-II, enzim ini juga
menghambat katabolisme kinin menjadi bradikinin. Bradikinin
dibentuk dari kininogen oleh kallikrein. Peptide ini merangsang
reseptor bradikinin pada endotel selanjutnya meningkatkan produksi
NO dan prostaglandin yang memiliki efek vasodilatasi (prostasiklin
dan PGE2). Dengan demikian penghambatan aktivitas ACE oleh
ACE-inhibitor meningkatkan konsentrasi bradikinin yang memiliki
efek kardioprotektif.

Obat Nama dagang Sediaan (mg/tab) Dosis (mg/hari) Keterangan


Enalapril - Vasotec 2,5 & 5 2,5 – 40 2 x/hari
- Zestril 5 & 10 5-40 1 x/hari
Lisinopril - Noperten
- Tensinop
Perindopril - Bio-Prexum 5 & 10 2,5-10 1 x/hari
Imidapril - Tanapress 5 & 10 5-10 1 x/hari
Ramipnl - Triatec 2,5-5 1 x/hari
Fosinopril - Acenorm-M 10 5-10 1 x/hari
Quinapril - Accupril 10 & 20 10-20 1 x/hari
Benazepril - Lotensin 5 5 1 x/hari
Trandolapril - Gopten 0,5 & 2 0,5-2' 1 x/hari
Tabel 5. Preparat ACE-Inhibitor. (15)
- Angiotensin receptor blockers (ARB)
Angiotensin receptor blockers (ARB) bekerja dengan memblokade
AT2 reseptor, ARB menyebabkan vasodilatasi, peningkatan ekskresi
Na+ dan cairan (mengurangi volume plasma), menurunkan hipertrofi
vaskular. Efek ini mirip efek ACE-inhibitor sehingga indikasi ARB
dan efek samping hampir sama seperti ACE-inhibitor. ARB bahkan
pernah dilaporkan lebih unggul dari ACE-inhibitor, hal ini
disebabkan karena selain memblokade AT1 ARB tidak menurunkan
konsentrasi Ang-II dalam darah, jadi terjadi perangsangan AT2 lebih
banyak oleh Ang-II yang menyebabkan vasodilatasi dan
antiproliferasi. Namun Levy (2004) dan Reudelhuber (2005)
menemukan hasil berbeda, mereka menunjukkan bahwa
perangsangan AT2 dapat menyebabkan fibrosis dan hipertrofi
vaskular, serta memiliki efek proinflamasi dan proatherogenik.
Akhir akhir ini ada beberapa studi menunjukkan bahwa ARB
sebagai obat antihipertensi meningkatkan insiden miokard infark.
Namun hal ini dibantah oleh Volpe dkk (2009) melalui suatu meta-
analisis. Kontroversi ini menyebabkan beberapa senter
menganjurkan ARB sebagai penggati ACE- inhibitor, artinya ARB
hanya diberikan pada pasien yang tidak dapat menerima ACE-
inhibitor. Walaupun demikian telah dilaporkan bahwa pasien yang
menggunakan ARB terjadi penurunan insiden penyakit Alzheimer,
insiden atrial fibrilasi, dan terjadi peningkatan ekskresi asam urat
Angiotensin receptor blockers (ARB) yang pertama dipasarkan
adalah losartan (1995). Dengan memblokade AT2, reseptor, ARB
menyebabkan vasodilatasi, peningkatan ekskresi Na+ dan cairan
(mengurangi volume plasma), menurunkan hipertrofi vaskular.
Semua ARB memiliki bioavailability rendah, namun karena ikatan
dengan protein plasma sangat kuat sehingga ARB hanya diberikan
sehari sekali. Efek samping ARB antara lain: pusing, sakit kepala,
diare, hiperkalemia, penurunan rash, batuk-batuk (lebih kurang
dibanding ACE-inhibitor), abnormal taste sensation (metallic
taste). Walaupun jarang terjadi, ARB pernah dilaporkan
menyebabkan gagal ginjal dan gangguan fungsi hati, serta
menimbulkan reaksi alergi.
Obat Nama dagang Sediaan (mg/ tab) Dosis (mg/hari) Keterangan
Valsartan - Diovan 80 & 160 40-160 1 x/hari
Losartan - Cozaar 50 25-100 1 x/hari
Telmisartan - Micardis 20&40 20-40 1 x/hari
Irbesartam - Aprovel 150 & 300 150-300 1 x/hari
Olmesartan - Olmetec 5 & 20 5-20 1 x/hari
Candesartan - Blopress 8 & 16 8-16 1 x/hari
Eprosartan - Teventen 400 200 - 400 1 x/hari
Tabel 6. Preparat ARB
- Direct Renin Inhibitor
Pengetahuan mengenai renin telah mengalami banyak perubahan.
Renin yang dulunya dianggap sebagai enzim yang diproduksi dari
ginjal untuk mengubah Angiotensinogen menjadi Ang-I ternyata juga
diproduksi di berbagai organ. Prorenin yang dulunya diketahui
sebagai prekursor renin ternyata jumlahnya jauh lebih banyak dari
renin (95% dari total renin) dan memiliki peranan yang lebih besar
dari renin. Prorenin meningkat pada pre-eclampsia, polycystic ovary
syndrome, gagal jantung, diabetik nefropati, retinopati dan penyakit
penyakit komplikasi kardiovaskular. Prorenin lebih meningkat pada
penderita DM dengan proteinuria dibandingkan yang tanpa
proteinuria. Dengan demikian prorenin dapat dipakai sebagai
prediktor baik buruknya prognosis penyakit kardiovaskular.
Renin dan prorenin menjadi aktif setelah bergabung dengan prorenin
reseptor di jaringan untuk memproduksi Ang-I. Dilaporkan juga
bahwa renin dan prorenin yang aktif ini meningkatkan proliferasi dan
hipertrofi sel, serta meningkatkan produksi transforming growth
Factor-p1 (TGF-pl), fibronectin, collagen-1 dan PAI-1 secara
langsung melalui suatu mekanisme yang diatur oleh reseptor
(receptor mediated), tanpa ada hubungan dengan Ang-II.
Aliskiren (Rasilez®) adalah renin inhibitor yang pertama
dipasarkan. Obat ini bergabung dengan sisi aktif renin dan prorenin
menyebabkan fungsi katalitik ke dua peptide ini menurun (plasma
renin activity menurun) sehingga produksi Ang-II berkurang dan
menghambat end organ damage. Beberapa uji klinik menunjukkan
bahwa Aliskiren mengurangi proteinuria dan menurunkan LVH.
Renin inhibitor sangat bermanfaat diberikan pada pasien obesitas;
hal ini disebabkan lemak visceral memproduksi berbagai macam
bahan yang toksik terhadap vaskular, salah satunya adalah renin.
Dosis Aliskiren adalah 150 mg atau 300 mg sekali sehari. Indikasi
obat ini sama seperti ACE-inhibitor atau ARB. Untuk meningkatkan
efek, Aliskiren dapat dikombinasi dengan ACE-inhibitor atau ARB.
e. Anti Adrenergik (15), (17)
Studi-studi awal membuktikan bahwa golongan obat ini efektif
menurunkan TD dan memberikan manfaat pada pasien hipertensi.
Akan tetapi karena sebagian obat golongan ini (central acting)
harganya murah sehingga tidak pernah dilakukan uji klinik secara
besar-besaran seperti obat obat baru. Tampaknya obat anti-adrenergik
mulai ditinggalkan sebagai obat anti-hipertensi di Negara barat.
Namun, secara farmakologi, anti-adrenergik adalah obat yang paling
fisiologis menurunkan TD dibandingkan obat-obat antihipertensi
lainnya.
- Central acting
Anti-adrenergik yang kerja sentral menurunkan aktivitas saraf
simpatis, oleh sebab itu, obat golongan ini merupakan pilihan
utama bagi pasien HT yang memiliki aktivitas saraf simpatis tinggi
seperti takikardi, gelisah, hiperhidrosis, mata merah, ujung kaki
dan tangan dingin, insomnia dan sebagainya. Kelebihan dari obat
ini adalah murah.
- α1-blocker
α1-blocker menurunkan resistensi perifer sehingga memiliki efek
menurunkan TD. Namun hal ini juga menyebabkan refleks
takikardi dan peningkatan aktivitas renin plasma pada awal
pemberian obat. Efek samping obat ini adalah hipotensi ortostatik
dan retensi cairan. Pasien yang mengalami retensi cairan kurang
mengalami hipotensi ortostatik. Beberapa keuntungan α1-blocker
adalah memperbaiki profil lipid dan gejala hipertrofi prostat.
Namun pada ALLHAT, 2002 melaporkan penggunaan α1-blocker
doxazosin sebagai obat antihipertensi tunggal meningkatkan
insiden gagal jantung. Hal ini menyebabkan berbagai guideline
tidak lagi menganjurkan α1-blocker sebagai obat antihipertensi
tunggal. α1-blocker disarankan kombinasi dengan diuretik atau
obat antihipertensi lainnya, kecuali pada pasien HT dengan
dislipidemia atau hipertrofi prostat.

2.9 Komplikasi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya penyakit
jantung, gagal jantung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit
ginjal. Tekanan darah yang tinggi umumnya meningkatkan risiko terjadinya
komplikasi tersebut. Hipertensi yang tidak diobati akan mempengaruhi semua
sistem organ dan akhirnya memperpendek harapan hidup sebesar 10-20 tahun.
Mortalitas pada pasien hipertensi lebih cepat apabila penyakitnya tidak
terkontrol dan telah menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab
kematian yang sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai
stroke dan gagal ginjal. (18)
Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan dan sedang mengenai
mata, ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan
penglihatan sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang
sering ditemukan pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan miokard. Pada
otak sering terjadi stroke dimana terjadi perdarahan yang disebabkan oleh
pecahnya mikroaneurisma yang dapat mengakibakan kematian. Kelainan lain
yang dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemia otak
sementara (Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai
sebagai komplikasi hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada
hipertensi maligna. (18)
Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Beberapa penelitian menemukan bahwa
penyebab kerusakan organ-organ tersebut dapat melalui akibat langsung dari
kenaikan tekanan darah pada organ, atau karena efek tidak langsung, antara
lain adanya autoantibodi terhadap reseptor angiotensin II, stress oksidatif.
Penelitian lain juga membuktikan bahwa diet tinggi garam dan sensitivitas
terhadap garam berperan besar dalam timbulnya kerusakan organ target,
misalnya kerusakan pembuluh darah akibat meningkatnya ekspresi transforming
growth factor-β (TGF-β). (18)
Otak
Stroke merupakan kerusakan target organ pada otak yang diakibatkan
oleh hipertensi. Stroke timbul karena perdarahan, tekanan intrakranial yang
meninggi, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang
terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila
arteri-arteri yang mendarahi otak mengalami hipertropi atau penebalan, sehingga
aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya akan berkurang. Arteri-arteri
di otak yang mengalami arterosklerosis melemah sehingga meningkatkan
kemungkinan terbentuknya aneurisma. Ensefalopati juga dapat terjadi terutama
pada hipertensi maligna atau hipertensi dengan onset cepat. Tekanan yang
tinggi pada kelainan tersebut menyebabkan peningkatan tekanan kapiler,
sehingga mendorong cairan masuk ke dalam ruang intertisium di seluruh susunan
saraf pusat. Hal tersebut menyebabkan neuron-neuron di sekitarnya kolap dan
terjadi koma bahkan kematian. (18)
Kardiovaskular
Infark miokard dapat terjadi apabila arteri koroner mengalami
arterosklerosis atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah
yang melalui pembuluh darah tersebut, sehingga miokardium tidak mendapatkan
suplai oksigen yang cukup. Kebutuhan oksigen miokardium yang tidak
terpenuhi menyebabkan terjadinya iskemia jantung, yang pada akhirnya dapat
menjadi infark. (18)
Ginjal
Penyakit ginjal kronik dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat
tekanan tinggi pada kapiler-kepiler ginjal dan glomerolus. Kerusakan
glomerulus akan mengakibatkan darah mengalir ke unit-unit fungsional ginjal,
sehingga nefron akan terganggu dan berlanjut menjadi hipoksia dan kematian
ginjal. Kerusakan membran glomerulus juga akan menyebabkan protein keluar
melalui urin sehingga sering dijumpai edema sebagai akibat dari tekanan osmotik
koloid plasma yang berkurang. Hal tersebut terutama terjadi pada hipertensi
kronik. (18)
Retinopati
Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh
darah pada retina. Makin tinggi tekanan darah dan makin lama hipertensi
tersebut berlangsung, maka makin berat pula kerusakan yang dapat ditimbulkan.
Kelainan lain pada retina yang terjadi akibat tekanan darah yang tinggi adalah
iskemik optik neuropati atau kerusakan pada saraf mata akibat aliran darah
yang buruk, oklusi arteri dan vena retina akibat penyumbatan aliran darah pada
arteri dan vena retina. Penderita retinopati hipertensif pada awalnya tidak
menunjukkan gejala, yang pada akhirnya dapat menjadi kebutaan pada stadium
akhir. (18)
Kerusakan yang lebih parah pada mata terjadi pada kondisi hipertensi
maligna, di mana tekanan darah meningkat secara tiba-tiba. Manifestasi klinis
akibat hipertensi maligna juga terjadi secara mendadak, antara lain nyeri kepala,
double vision, dim vision, dan sudden vision loss. (18)

2.10 Prognosis
WHO membuat tabel stratifikasi dan membuat tiga kategori risiko yang
berhubungan dengan timbulnya kejadian penyakit kardiovaskular selama 10 tahun
ke depan: (1) risiko rendah, kurang dari 15 %. (2) risiko menengah , sekitar 15-20
%. (3) risiko tinggi, lebih dari 20 %. (19)
Tabel 7. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Prognosis Hipertensi. (19)
DAFTAR PUSTAKA

1. Kemenkes RI. Kep.Menkes RI No. 1479/MenKes/SK/X/2003 tentang Pedoman


Penyelenggaraan Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak
Menular. Jakarta : Kementeritan Kesehatan RI, 2003
2. Sudoyo, Aru W., et al. Buku AJar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima. Jakarta :
Interna Publishing, 2009.
3. Brasehers, Valentina. Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan & Manajemen,
Ed 2 (Terjemahan). Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004.
4. Soedirjo. Hipertensi dan Klinis. Soedirjo. Jakarta : Farmacia, 2008.
5. WHO. Hypertension Report. WHO. Geneva : WHO Technical Report Series, 2007.
6. Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia 2006. Departemen Kesehatan RI, 2006.
7. Yogiantoro, M. Hipertensi Esensial. Dalam : A. W. Sudoyo, et al. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
UI, 2006.
8. What Is High Blood Pressure? Institute, National Heart Lung and Blood. Available
from : (http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Hbp/HBP_WhatIs.html).
9. Sagala, Lam Murni BR. Perawatan Penderita Hipertensi di Rumah oleh Keluarga
Suku Batak dan Suku Jawa di Kelurahan Lau Cimba Kabanjahe. Universitas
Sumatera Utara. 2011.
10. Mayo Clinic Staff. High Blood Pressure (Hypertension). 2012. Available from:
http://www.mayoclinic.com/health/high-blood-pressure/risk-factors/
11. Sianturi, Efendi. Strategi Pencegahan Hipertensi Esensial Melalui Pendekatan
Faktor Risiko di RSU dr. Pirngadi Kota Medan. Medan : Universitas Sumatera
Utara. 2004.
12. Sugiarto, Aris. Faktor-Faktor Risiko Hipertensi Grade II pada Masyarakat (Studi
Kasus Kabupaten Karanganyar). 2007.
13. Kitchen, Theodore A. Hypertensive Vascular Disease. [book auth.] A. S. Fauci, et
al. Harrison's Principle of Internal Medicine 19th Ed. New York : McGraw-Hill,
2015.
14. Chobanian, A. V., et al. Seventh Report of The Joint National Committee on
Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. :
U.S. Department of Health and Human Service. 2003. Vol. 42.
15. James, Paul. Evidence Based Guideline for The Management of High Blood
Pressure Adults Report from The Panel Members Appointed to The English Joint
National Committee (JNC VIII). JAMA. 2014. Vol. 311.
16. Vasan, R. S. and et.al. Impact of High Normal Blood Pressure on The Risk of
Cardiovascular Disease. NEJM. 2001. Vol. 345.
17. Mancia and et.al. ESC/ESH Guideline for The Management of Arterial
Hypertension s.l. : Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31.
18. Nuraini, Bianti. Risk Factor of Hypertension. Majority. 2015. Vol. 4.
19. World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH)
Statement on Management of Hypertension. J. Hypertens. 2003. Vol. 21.