FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

N0 I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN

1 Nama dr. Ita Kusumawati, M.Kes. 1 Nama
2 NIP 19740530 200501 2 010 2 NIP
3 Pangkat/Gol Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol Ruang
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik Dan Keperawatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah 5 Unit Kerja

ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT KUANTITAS/OUTPUT

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan 4.4 2,000

2 Melakukan tindakan khusus (tk 1) 15 500

3 Melakukan tindakan darurat medik (tingkat sedang) 3.5 500

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3 1,000

5 Menguji kesehatan individu 1 200

6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 4 1,000

7 Membuat catatan medik pada pasien rawat jalan 4 2,000

8 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.1 20

9 Melakukan tugas jaga di tempat/RS 8.96 448

10 Menjadi pengurus organisasi profesi dokter 1 1

11 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 5 1

Pejabat Penilai

dr. Ita Kusumawati, M.Kes.

NIP. 19740530 200501 2 010
A

. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ama dr. Iceu Helmina Hurriawati
IP 19800813 200604 2 009
angkat/Gol Ruang Penata Tingkat I III/d
abatan Dokter Muda

nit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah

TARGET
KUALITAS/
KUANTITAS/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
pasien 100 12 bulan 0

pasien 100 12 bulan 0

pasien 100 12 bulan 0

pasien 100 12 bulan 0

pasien 100 12 bulan 0

pasien 100 12 bulan 0

pasien 100 12 bulan 0

pasien 100 12 bulan 0

jam 100 12 bulan 0

tahun 100 12 bulan 0

kali 100 12 bulan 0

Karanganyar, 2 Januari 2016

Pegawai yang Dinilai

dr. Iceu Helmina Hurriawati

NIP. 19800813 200604 2 009