Anda di halaman 1dari 10

Form A1 - Individu -Dara Keadaan SDM Kesehatan di Fasyankes RSUD Karanganayar

Unit Kerja ID/NIP Nama Jenis Kelamin


NIK
(No. Induk Kependudukan)
1 2 3 4 5
RSUD KRA 3313105408700000 19700814994032000 ANIK SUPRAPTI, S.Kep,.Ns PEREMPUAN
RSUD KRA 3314114106810001 198106012010012000 RINA YULIYANTI, S.Kep,.Ns PEREMPUAN
RSUD KRA 3313104905730000 197305092006042 NUNIK SRI MULYANI PEREMPUAN
RSUD KRA 3314045002670000 19670220988032000 SRI SUWARNI PEREMPUAN
RSUD KRA 3313056710760000 19761027006042000 ERMA NUR'AINI, A,.Md.Kep PEREMPUAN
RSUD KRA 331306108790006 197908210007012000 DWI ASTUTI PEREMPUAN
RSUD KRA 331304305780006 197805032006042000 ANDRI ARIYANTI, A.,Md.Kep PEREMPUAN
RSUD KRA 3313105912770000 1977712192006040000 ENDANG FATHUROHMAH PEREMPUAN
RSUD KRA 331305561900002 LITANIAROSA DAMAYANTI KONTRAK
RSUD KRA 3313104203700000 197003022006042000 WINARSI, S.Kep PEREMPUAN
RSUD KRA 3313155512900000 PUPUT RUKMANA KONTRAK
RSUD KRA 3313115002870000 TIMUR EKA WIDAYATI KONTRAK

Keterangan
Kolom 1 : diisi nama unit kerja
Kolom 2 : diisi nomor induk kepernsusukan (NIK) sesuai KTP
Kolom 3 : diisi nomor induk pegawai (NIP/ID)
Kolom 4 : diisi nama terang beserta gelar
Kolom 5 : diisi jenis kelamin
Kolom 6 : diisi status kepegawain (tetap, WB, honorer, PTT, Kontrak)
Kolom 7 : diisi jenis tenaga sesuai SK penetapan/surat tugas
Kolom 8 : diisi tanggal/bulan/tahun mulai bekerja (sesuai SK penetapan/surat tugas)
Kolom 9 : diisi tanggal/bulan/tahun pensiun untuk jenis teanga PNS/Habis Kontrak
Kolom 10 : diisi jenjang pendidikan terakhir
Kolom 11 : diisi tahun lulus pendidikan terakhir
Kolom 12 : diisi nama sekolah/perguruan tinggi
Pekerjaan Pendidikan
Status Jenjang Tahun Sekolah
Kepegawaian Jenis Tenaga Mulai Berakhir Pendidikan Lulus /Perguruan Tinggi
6 7 8 9 10 11 12
TETAP FUNGSIONAL 1 MARET 1994 SI Keperawatan + Ners 2013 Universitas Sahid Ska
TETAP FUNGSIONAL 1 APRIL 2010 SI Keperawatan + Ners 2007 Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
TETAP FUNGSIONAL 30 JUNI 1997 D3 Keperawatan 1996 Akper Panti Kosala
TETAP FUNGSIONAL 01 MARET 1988 SPK 1987 SPK N Surakarta
TETAP FUNGSIONAL 20 AGUSTUS 1997 D3 Keperawatan 2007 MABAUL ULUM SKA
TETAP FUNGSIONAL 30 JUNI 1999 SPK 1998 SPK Depkes K
TETAP FUNGSIONAL 09 SEPTEMBER 1997 D3 Keperawatan 2012 MABAUL ULUM SKA
TETAP FUNGSIONAL 01 JUNI 1999 D3 Keperawatan 2008 MABAUL ULUM SKA
TETAP 31 JANUARI 2015 D3 Kebidanan 2012 STIKES 'Asiyiyah SKA
TETAP FUNGSIONAL 1 DESEMBER 1998 SI Keperawatan 2008 Universitas Sahid Ska
TETAP 31 JANUARI 2015 D3 Kebidanan 2012 AKBID MITRA HUSADA
TETAP 1 OKTOBER 2015 D3 Kebidanan 2012 AKBID MITRA HUSADA
Form A2 - Individu -Data SDM Kesehatan yang melanjutkan Pendidikan

Unit Kerja NIK ID/NIP

(No. Induk Kependudukan)

1 2 3

RSUD KRA 331306108790006 197908210007012000


RSUD KRA 3313105912770000 1977712192006040000
RSUD KRA 3313056710760000 19761027006042000
RSUD KRA 3314045002670000 19670220988032000

Keterangan
Kolom 1 : diisi Jelas
Kolom 2 : diisi Jelas
Kolom 3 : diisi Jelas
Kolom 4 : diisi Jelas
Kolom 5 : diisi Jelas
Kolom 6 : diisi Jelas
Kolom 7 : diisi Jelas
Kolom 8 : diisi Jelas
Kolom 9 : diisi Jelas
Kolom 10 : diisi program studi yang diambil
Kolom 11 : diisi sumber dana (APBD, APBN atau mandiri)
Kolom 12 : diisi tugas belajar atau ijin belajar
Pendidikan Terakhir

Nama Jenis Kelamin Status


Kepegawaian Jenis Pendidikan Tahun Lulus

4 5 6 7 8

DWI ASTUTI PEREMPUAN TETAP SPK 1998


ENDANG FATHUROHMAH PEREMPUAN TETAP D3 Keperawatan 2008
ERMA NUR'AINI, A,.Md.Kep PEREMPUAN TETAP D3 Keperawatan 2007
SRI SUWARNI PEREMPUAN TETAP SPK 1987
Pendidikan Berkelanjutan yang Dilaksanakan

Sekolah Program Sumber Status


/Perguruan Tinggi Studi Dana Pendidikan
Berkelanjutan
9 10 11 12

STIKES PKU MUH SKA D3 KEPERAWATAN MANDIRI IJIN BELAJAR


STIKES PKU MUH SKA D3 KEPERAWATAN MANDIRI IJIN BELAJAR
STIKES PKU MUH SKA D3 KEPERAWATAN MANDIRI IJIN BELAJAR
AKPER 17 KRA D3 KEPERAWATAN MANDIRI IJIN BELAJAR
Form A3 - Individu -Data SDM Kesehatan yang mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)

Kode Unit
Kerja NIK ID/NIP Nama Jenis Kelamin Status
Kepegawaian
(No. Induk Kependudukan)

1 2 3 4 5 6

Keterangan
Kolom 1 : diisi Jelas
Kolom 2 : diisi Jelas
Kolom 3 : diisi Jelas
Kolom 4 : diisi Jelas
Kolom 5 : diisi Jelas
Kolom 6 : diisi Jelas
Kolom 7 : diisi Jelas
Kolom 8 : diisi Jelas
Kolom 9 : diisi Jelas
Kolom 10 : diisi Jelas
Kolom 11 : diisi Jelas
Kolom 12 : diisi lama hari pelatihan
Kolom 13 : diisi jumlah jam pelajaran
Diklat yang diikuti

Jenis Diklat Nama Akreditasi Tempat Tgl Lama Jumlah


yang diikuti Diklat Pelatihan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelatihan JPL
(Hari)
7 8 9 10 11 12 13
Form A4 - Individu -Data SDM Kesehatan Diregistrasi dan Disertifikasi

Kode Unit
Kerja NIK ID/NIP Nama Jenis Kelamin

1 2 3 4 5
RSUD KRA 3313105408700000 19700814994032000 ANIK SUPRAPTI,S.Kep, PEREMPUAN
RSUD KRA 3314114106810001 198106012010012000 RINA YULIYANTI, S.Kep,.Ns
PEREMPUAN
RSUD KRA 33131059127700000 1977712192006040000 ENDANG FATHUROHMPEREMPUAN
RSUD KRA 33130567107600000 19761027006042000 ERMA NUR'AINI, A,.MdPEREMPUAN
RSUD KRA 331306108790006 197908210007012000 DWI ASTUTI PEREMPUAN
RSUD KRA 331304305780006 197805032006042000 ANDRI ARIYANTI, A.,MPEREMPUAN
RSUD KRA 3313055619000020 - LITANIAROSA DAMAYAPEREMPUAN
RSUD KRA 33131042037000000 197003022006042000 WINARSI, S.Kep PEREMPUAN
RSUD KRA 33131555129000000 - PUPUT RUKMANA PEREMPUAN
RSUD KRA 33131049057300000 197305092006042000 NUNIK SRI MULYANI PEREMPUAN
RSUD KRA 33140450026700000 19670220988032000 SRI SUWARNI PEREMPUAN
RSUD KRA 33131150028700000 TIMUR EKA WIDAYATI PEREMPUAN

Keterangan
Kolom 1 : diisi kode unit kerja s.d Status kepegaweain masih sama pengisiannya
Kolom 2 dengan Form A.1 untuk data nama hanya yang menjalankan fungsinya
Kolom 3 sebagai tenaga kesehatan sehingga tidak semua SDM Kesehatan
Kolom 4 dimasukkan
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7 : diisi nomor yang tertera dalam STR Nakes tersebut yang masih berlaku
Kolom 8 : diisi tahun terbitnya STR tersebut
Kolom 9 : diisi sesujai jenis profesi yang tertera dalam STR tersebut
Kolom 10 : diisi dengan nomor yang terteram pada SIP di Unit Kerja tersebut
Kolom 11 : diisi dengan tanggal penerbitan STR dengan versi dd/mm/yy bentuk angka
Kolom 12 : diisi jenis surat ijin yang dikeluarkan
Registrasi Sertifikasi

Status NO.Surat Tanda Tahun Jenis No. Surat Tanggal


Kepegawaian Registrasi (STR) Penerbitan Profesi Ijin Penerbitan
STR SIP
6 7 8 9 10 11
TETAP Perawat kesehatan
TETAP DALAM PROSES PERPANJANGAN
TETAP
TETAP DALAM PROSES PERPANJANGAN
TETAP DALAM PROSES PERPANJANGAN Perawat Kesehatan
TETAP DALAM PROSES PERPANJANGAN Perawat Kesehatan 44312/93/SIK/IX/2013
13 mei 2013
KONTRAK 1402521120531062 2013 Bidan Kesehatan
TETAP 1401521140749256 2014 Perawat Kesehatan 21 juli 2014
KONTRAK 1402521120529107 2013 Bidan Kesehatan
TETAP DALAM PROSES PERPANJANGAN Perawat Kesehatan 04 MEI 20117
TETAP DALAM PROSES PERPANJANGAN Perawat 4413/162/SIK/BPPT/IX/2014
KONTRAK
rtifikasi

Jenis Surat
Ijin

12