Kejadian kecelakaan terjadi pada lokasi kerja diareal Terminal BBM Sorong, pada

hari Kamis, pukul 10.30 wit. Penyebab kecelakaan terjadi saat sedang memperbaiki saringan

saluran pada pengisian BBM yang tersumbat dan ketika membuka penutup saluran, cairan

BBM pun muncrat mengenai tubuh korban terutama pada mata korban. Adapun dalam

kecelakaan tersebut terdapat 2 orang saksi yang melihat langsung terjadinya kecelakaan

tersebut.
 SURAT KETERANGAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACHMAD MARZUKI
Jabatan : DIREKTUR

Adalah pihak perusahaan PT Wahyu Makmur Abadi, menyatakan bahwa telah terjadi
kecelakaan kerja atas nama :

Nama : FRANS W. SIPAHELUT

Jabatan : Teknik

Dimana pada tempat kecelakaan tersebut terdapat saksi yang berada di tempat kejadian
kecelakaan

Nama : AGUNG A. JAYA

No KTP : 3521111001680001
Alamat : Dsn Blemben RT: 04 RW : 09 Ds Jenggrik Kec.Kedunggalar Kab. Ngawi
Selanjutnya di sebut saksi PERTAMA

Nama : KISMANTO
No KTP : 3522010507850002
Alamat : Ds Ngraho RT : 09 RW: 03 Kec.Ngraho Kab.Bojonegoro
Selanjutnya di sebut saksi KEDUA

Menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal 28 Februari 2019 sekitara pukul 10.30
WIT karyawan a/n FRANS W. SIPAHELUT mengalami kecelakaan sewaktu
bekerja,tepatnya di areal Terminal BBM , pada saat itu sedang dilakukan perbaikan saluran
pengisian BBM yang tersumbat, namun saat mencoba membuka saluran yang tersumbat ,
cairan BBM muncrat ke tubuh korban terutam pada bagian wajah.
Sesaat setelah kejadian ybs dilarikan ke RS Pertamina Sorong.

Demikian surat keterangan saksi ini dibuat dengan sebenar benarnya

Sorong,18 Maret 2019

Saksi 1 Saksi 2

Agung A.Jaya Kismanto

Mengetahui

Achmad Marzuki