Anda di halaman 1dari 10

A.

Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum :…
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Denyut Nadi : 140x/menit
c. Suhu : 38,6oC
d. Pernapasan : 38x/menit
4. Berat badan : … Kg
5. Tinggi Badan : … cm
6. IMT :…
7. Pemeriksaan Head to Toe
1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi: Bentuk simetris, kulit kepala bersih, rambut tampak rontok, dan
tidak terdapat lesi
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2. Wajah
a. Inspeksi: Bentuk wajah simetris, lesi tidak ada
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada saat pemeriksaan ada tidaknya sinus.
3. Mata
a. Inspeksi: Penglihatan jelas, konjungtiva anemis, sclera putih keruh, pupil
simetris, edema palpebra (-), bola mata simetris tidak ada kelainan, pupil
ishokor
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
a. Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada
pembengkakan atau polip, tidak ada pernapasan cuping hidung,
5. Mulut
a. Inspeksi: Tidak ada lesi, mukosa bibir kering, warna merah muda, terdapat
stomatitis pada sekitar tenggorokan, tidak ada gigi karies, gigi tampak
kotor dan tidak ada pembesaran tonsil.
6. Telinga
a. Inspeksi: Tidak ada lesi, bersih, tidak ada sekret
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
7. Leher
a. Inspeksi: Bentuk simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran JVP (-), tidak ada pembesaran limfoideus
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
8. Dada/thoraks
a. Inspeksi: Kaji Bentuk dada, ada retraksi otot bantu nafas atau tidak ada,
kaji adanya ada deformitas, mamae simetris, tidak ada lesi.
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi: Resonan
d. Auskultasi: kaji apakah ada suara pernafasan abnormal seperti Ronkhi dan
wheezing
9. Paru
a. Inspeksi: Pengembangan dada kanan dan kiri sama
b. Auskultasi: Tidak ada suara tambahan pada bunyi nafas
10. Jantung
a. Inspeksi: Palpitasi tidak ada, ictus cordis tidak tampak
b. Auskultasi: Irama reguler, bunyi jantung S1 dan S2 normal
11. Payudara
a. Inspeksi: Bentuk simetris, warna areola coklat kehitaman
b. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
12. Abdomen
Pasien mengatakan sulit bab dan sempat meminum obat untuk melancarkan
buang air besar
a. Inspeksi: Bentuk cembung, striae tidak ada, lesi tidak ada, tidak terdapat
nyeri tekan, hepar dan limfa tidak teraba.
b. Auskultasi: Bising usus tidak terkaji
13. Ekstremitas
a. Inspeksi: Kedua ekstremitas bagian atas terdapat bekas luka garukan dan
kedua ekstremitas bagian bawah terdapat oedem.
b. Palpasi: Pitting edema pada bagian kedua ektremitas bawah derajat 1, dan
pada saat ektremitas bawah dipegang, pasien meringis kesakitan
c. Kekuatan Otot:
5 5
3 3
14. Genitalia dan anus
a. Inspeksi: Terdapat luka nanah di area genitalia dekat anus pasien, keluar
pus yang berbau tidak sedap, keluar cairan berwarna putih keruh pada
bagian genitalia. Tampak lalat berterbangan didekat pasien. Pasien
menggunakan pembalut dan diganti setiap 3x/hari. Pasien sudah tidak
mengalami haid semenjak melahirkan anak yang terakhir. Luka tampak
cukup besar, disekeliling luka tampak kulit nekrotik.
15. Kulit
a. Inspeksi: Terdapat bekas luka garukan diseluruh badan, terdapat benjolan-
bejolan kecil diarea lipatan tubuh, di sekeliling luka vagina. Pada
ektremitas atas terdapat bentol-bentol akibat alergi yang tampak
mengering, sedangkan pada ektremitas bawah tampak sedikit benjolan
kecil yang berisi cairan.
B. Terapi Saat Ini
Jenis terapi Dosis Keterangan
Ceftriaxone 1x2gr drip Antibiotik yang berguna untuk mengobati infeksi
bakteri, termasuk infeksi kulit, telinga, meningitis,
radang panggul, gonore, maupun lainnnya
Paracetamol 500 mg per Paracetamol adalah obat yang masuk kedalam
oral (bila golongan analgesik (pereda nyeri) dan antipiretik
demam) (penurun demam) . obat ini dipakai untuk meredakan
rasa sakit dan menurunkan demam. Paracetamol
mengurangi rasa sakit dengan cara menurunkan zat
dalam tubuh yang disebut prostaglandin;
KaENMg3 80 cc/jam
C. Pengkajian Tambahan
a. Pengkajian Keperawatan Pasien Paliatif Dan End Of Life
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya Tidak
General Lelah √ General / respirasi Sesak napas √
Gangguan Tidur √ Batuk √
Nyeri √ Sputum √
Gangguan mobilisasi √ Hemoptosis √
Saluran cerna Nafsu Makan Hilang √ Nafsu makan Sistem saraf pusat Sakit kepala √
Gangguan oral √ meningkat Pusing √
Penurunan berat badan √ Pingsan √
Disfagia √ Kelemahan Tungkai √
Mual √ Penurunan kesadaran √
Muntah √ Kebingungan √
Konstipasi √ Hilang memori √
Diare √ Halusinasi √
Hematemesis √ Mimpi buruk √
Melena √

b. Perawatan Terintegrasi
Kriteria Kanker
Pasien Keluarga
Wawasan Mengetahui diagnosis Ya Ya
Mengetahui prognosis Tidak Tidak
Mengetahui tujuan perawatan Ya Ya
Dukungan spiritual Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien Ya Ya
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga/lainnya Ya Ya
Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiri atau orang lain Ya Ya
Dukungan dari tim secara keseluruhan Ya Ya
Identifikasi tradisi keagamaan Tidak Tidak
Masalah psikologis: Pengkajian berdasarkan DASS klien dalam kategori Depresi Ringan, Kecemasan Sedang. Stress Normal
c. Penapisan Pasien Paliatif Care
1 Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor
a. Kanker 2 2
b. PPOK 2 0
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2 0
d. Penyakit Ginjal Kronis 2 0
e. Penyakit Jantung berat 2 0
f. HIV/ AIDS 2 0
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah Skor
a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1 0
c. PPOK Moderat 1 0
d. Gagal jantung kongestif 1 0
e. Kondisi/ komplikasi lain: 1 0
3 Status fungsional klien Menggunakan status perpoma ECOG Derajat Skala Skor Jumlah Skor
0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum ada penyakit 0 0
1 = Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah yang ringan, rawat jalan 0 0
2 = Rawat jalan, dpat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun. 1 0
3 = Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu 2 0
4 = tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat. 3 1
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah Skor
a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1 0
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1 0
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1 0
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah) 1 1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1 1
Total Skor 5
4= Membutuhkan Intervensi Paliatif 3= Observasi <2= Tidak Membutuhkan Perawatan Paliatif

d. ESAS Quessionare
Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri Tidak Tertahankan
Tidak Lelah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Lelah
Tidak Mual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Mual
Tidak Merasa Depresi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Merasa Sangat Depresi
Tidak Merasa Cemas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Merasa Cemas
Tidak Merasa Mengantuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Merasa Mengantuk
Nafsu Makan Baik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nafsu Makan Tidak Ada
Merasa Nyaman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Tidak Nyaman
Tidak Sesak Nafas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sesak Nafas Sekali
Gatal-gatal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Gatal
Total Skor 65
>70= Gejala Berat 41-69= Gejala Sedang <40= Gejala Ringan

e. Kuesioner Depression Anxiety Stress Scale (DASS 42)


Nama Responden : Ny. H Umur : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Keterangan:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

No PERNYATAAN 0 1 2 3
1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal sepele. √
2 Saya merasa bibir saya sering kering. √
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif. √
4 Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan √
aktivitas fisik sebelumnya).
5 Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan √
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi. √
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’). √
8 Saya merasa sulit untuk bersantai. √
9 Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika √
semua ini berakhir.
10 Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa depan. √
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal. √
12 Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa cemas. √
13 Saya merasa sedih dan tertekan. √
14 Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu √
sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan. √
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal. √
17 Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang manusia. √
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. √
19 Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak melakukan √
aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. √
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat. √
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat. √
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan. √
24 Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal yang saya lakukan. √
25 Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung √
meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih. √
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah. √
28 Saya merasa saya hampir panik. √
29 Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya kesal. √
30 Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan. √
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun. √
32 Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap hal yang sedang saya lakukan. √
33 Saya sedang merasa gelisah. √
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga. √
35 Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan. √
36 Saya merasa sangat ketakutan. √
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan. √
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti. √
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah. √
40 Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri. √
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). √
42 Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu. √

f. Interpretasi:

Depresi Kecemasan Stres Hasil:


Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18 Depresi : 10 (Ringan)
Sedang 14-20 10-14 19-25 Kecemasan : 11 (Sedang)
21-27 15-19 26-33 Stress : 9 (Normal)
Berat
Sangat berat > 28 > 20 > 34
g. Bathel index
No Kriteria Dengan Mandiri Nilai
Bantuan
1 Makan 5 10 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 2 suap
Jenis : Nasi, tahu, tempe, kentang, disesuaikan dengan yang diberikan pihak gizi
2 Minum 5 10 10 Frekuensi: 3-5 x/hari
Jumlah : ± 4 gelas
Jenis : air putih, the manis
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 10
tempat tidur, sebaliknya.
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi). Dilakukan ditempat tidur
5 Keluar masuk toilet (membuka 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram).
6 Mandi 5 15 5
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5 Frekuensi: belum BAB selama di RS
Konsistensi : keras
Pasien mengeluh sering kesulitan BAB
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5 Frekuensi : ± 1-3 x/hari
Warna : kuning
12 Olahraga / Latihan 5 10 5 Frekuensi : -
Jenis : -
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 5 Jenis : tidur, menonton tv, berbincang dengan tetangga
luang Frekuensi: setiap hari
Total skor 50 130 75
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil : Ketergantungan sebagian