Nomor :

Lamp. : 1 bendel
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik Fungsi

Kepada
Yth. Bupati Sleman
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kabupaten Sleman
di Sleman

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama :………………………………………
Mengajukan permohonan Sertifikat Laik Fungsi dengan keterangan sebagai berikut :
A. DATA PEMOHON
1. Nama : H. Jaka Santosa, S.Hut.
2. Alamat : Srontakan RT/RW 002/000, Argomulyo, Sedayu, Bantul, Yogyakarta
3. No. Tlp. : ……………………………………………………………………….

B. DATA PENERIMA SURAT KUASA

1. Nama : Dewanti Catur Dhamayanti, A.Md. T
2. Alamat : Bawuk, RT/RW 29/11, Minomartani, Ngaglik, Sleman, Yogyakarta
3. No. Tlp. : 083840627710

C. DATA LOKASI
1. Bukti Hak Atas Tanah : ……………………………………………………………………….
2. Lokasi Bangunan : ……………………………………………………………………….

D. DATA BANGUNAN
1. Fungsi Bangunan : ……………………………………………………………………….
2. Peruntukan : ……………………………………………………………………….
 3. Jumlah lantai
4. Tahun mulai pembangunan
5. Tahun selesai pembangunan
6. Penggambar/perencana
7. Konstruktor
8. Kontraktor
9. Pengawas pembangunan
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan permohonan sebagai berikut :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon
b. Fotokopi Surat Bukti Kepemilikan Tanah
c. Fotokopi Izin Pemanfaatan Tanah (IPT)
d. Fotokopi IMB beserta gambar teknis dan perhiungan konstruksi lampiran IMB
e. Dokumen Lingkungan
f. Kajian Teknis Kelaikan Fungsi Bangunan
g. Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
h. Form Kelaikan Fungsi Bangunan.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih. Apabila masih terdapat persyaratan
lain-lain yang dianggap perlu dan belum tersebut dalam daftar di atas, maka kami sanggup untuk memenuhi.

Sleman, …………………… 2019

Pemohon

Materai Rp 6000
& cap basah RSU

………………………..