BAB II

PENYAJIAN KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : An. AA
Umur : 0 tahun, 1 bulan, 10 hari (18 Juni 2017)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pati
Agama : Islam
No. CM : C646435
Bangsal : CI L 1
Tanggal Masuk : 25 Juli 2017

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : D
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA

Nama Ayah :K
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
2.2 Data Dasar
Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis dengan orang tua penderita di Bangsal Anak C I L1, tanggal 27
Juli 2017 pukul 10.00 WIB,
a. Keluhan Utama: Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis dengan ibu pasien
± usia 29 hari, pasien mengalami kejang di rumah, sebelum kejang pasien masih
sadar, kejang diawali keempat anggota gerak kan mata mengarah ke atas, kejang
berlangsung selama ± menit, setelah kejang pasien sadar (menangis), kemudian pasien di
bawa ke puskesmas kejang berulang 3-4x sehari. Demam (-), mual (-), muntah (-), rewel
(-). Kemudian pasien di bawa ke RS Soewondo, dan dikatakan ada pembengkakan otak,
diberikan obat phenobarbital, asam valproate dan manitol, pasien, dirawat selama 4 hari.

tahun SMRS (Februari 2016) pasien mengalami demam, mual (+), muntah (+),
nyeri kepala (+). Demam muncul mendadak, suhu tidak diukur. Diberikan obat penurun
panas, lalu demam turun hanya sebentar dan kembali naik. Demam berlangsung selama
sekitar 2 minggu, dan anak mengalami kejang. Kejang diawali dengan gerakan tangan
lurus mengencang kemudian berubah menjadi kelojotan pada kedua bagian tubuh secara
bersamaan, mata mendelik ke atas, tiap kejang berlangsung kurang lebih 1 menit.
Sebelum kejang anak sadar, saat kejang anak tidak sadar, setelah kejang anak mengalami
penurunan kesadaran selama 30 menit. Pasien tidak mengingat kejadian selama kejang.
Kejang seperti ini dirasakan lebih dari 3 kali selama demam. Batuk (-), nyeri telinga (-),
pilek (-). Pasien dibawa ke RS Kelet, dan dirujuk ke RSUD Jepara karena fasilitas
pemeriksaan radiologi kepala belum lengkap.Di RSUD Jepara, anak dirawat selama 5
hari, muntah (+), mual (+), nyeri kepala dirasakan semakin hebat, demam (-). Dari
pemeriksaan CT-Scan di RSUD Jepara didapatkan gambaran nanah di kepala.
Selanjutnya anak dirujuk ke RSDK (5 Maret 2016) atas diagnosis abses cerebri. Di
RSDK dilakukan penanganan awal di IGD untuk penegakan diagnosis abses cerebri dan
persiapan tindakan kraniotomi. Setelah tindakan tersebut pasien rutin kontrol ke Poli
Bedah di RSDK. Dari setiap rutin diberikan obat asam valproat, pereda nyeri, dan anti
mual. Demam, kejang, mual, muntah, dan nyeri kepala sudah tidak dirasakan.
Sejak 5 bulan SMRS (Februari 2017), pasien mengalami kejang seluruh tubuh
dengan gerakan kelojotan, mata mendelik ke atas. Kejang berlangsung sekiranya satu
menit, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien
tertidur 15-30 menit. Serangan terjadi 5 kali dalam sebulan. Demam (-), batuk (-), pilek
(-), mual (-), muntah (-). Setiap kejang pasien dibawa ke RS Kelet Jepara, diberikan obat
anti kejang yang diminum langsung, kejang menghilang.
1 hari SMRS pukul 23.00 pasien kejang saat sedang tidur yang diawali dengan
kaku seluruh tubuh secara bersamaan lalu gerakannya menjadi kelojotan di seluruh tubuh.
Kejang terjadi selama 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas,
mulut berbusa, setelah kejang pasien sadar. Serangan terjadi lebih dari 10 kali setiap 5
menit.
9 jam SMRS Pasien tidak sadar pasca kejang. Kemudian di bawa ke RSUD Kelet.
Di sana, pasien kembali kejang 1 kali disertai kaku seluruh tubuh dan mendapat 2 obat
penghenti kejang yang dimasukkan melalui anus, kejang berhenti. Pasien masih tidak
sadar pasca kejang. Selanjutnya pasien dirujuk ke RSDK dan mendapat terapi henti
kejang lanjutan. Setelah mendapat suntikan obat dua kali, pasien sadar perlahan. Setelah
sadar, pasien masih meminum obat anti kejang. Saat ini, pasien di bangsal C1L1 sudah
tidak kejang, demam (-), batuk (-), pilek (-), kelemahan anggota badan (-), pelo (-)

c. Riwayat penyakit dahulu

Pada pasien, tidak memiliki riwayat kejang sebelumnya, DM, TBC, sinusitis,
radang telinga disertai keluar cairan dari telinga serta tidak ada alergi.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita kejang.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita seorang lulusan SMA, bekerja sebagai buruh dengan penghasilan
4.000.000 rupiah per bulan, ibu penderita lulusan SMA dan bekerja sebagai ibu
rumah tangga, menanggung satu orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS Non-PBI.

Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)

1. Jumlah anggota keluarga (3)
(skor : 0)
2. Luas lantai bangunan :
a. < 8 m2 per kapita
b. > 8 m2 per kapita
(skor : 1)
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester
b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi
(skor : 1)
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi
(skor : 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
b. Sendiri
(skor : 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi
(skor : 1)
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/non PLN)
(skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik
(skor : 1)
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/ ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Dua kali atau lebih
(skor : 1)
10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :
a. Satu kali/ dua kali
b. Tiga kali atau lebih
(skor : 1)
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk setiap/
sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Lebih dari satu kali
(skor : 1)
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke
Puskesmas atau Poliklinik :
 a. Ya
b. Tidak
(skor : 1)
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/ angkutan/
jasa lainnya
(skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas
(skor : 1)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing
bernilai paling sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor
(skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun lalu?
a. Tidak
b. Ya
(skor: 0)
Jumlah skor : 14
Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.
Kesimpulan : Keluarga tidak miskin menurut BPS.

2.3 Data Khusus

a. Riwayat Perinatal
 Riwayat Prenatal: Anak lahir dari Ibu dengan G1P0A0 berusia 30 tahun.
Perawatan antenatal > 4 kali di bidan , imunisasi TT (+), vitamin dan tablet besi
(+), riwayat minum jamu disangkal, riwayat penggunaan obat-obatan (-), riwayat
 demam tinggi disertai kulit kemerahan/ruam (-), penyakit gula (-), darah tinggi (-),
trauma (-), infeksi selama kehamilan (-).
 Riwayat Natal : Lahir bayi laki – laki dari ibu berusia 30 tahun, usia kehamilan 37
minggu, lahir normal ditolong oleh dokter di Puskesmas langsung menangis (+),
biru (-), kuning (-), gerak aktif (+). Berat bayi lahir 3000 gram, panjang lahir 51
cm.
 Riwayat Posnatal: Bayi langsung diberi vit K dan vaksin hepatitis B

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang

1 Kehamilan pertama rutin diperiksakan ke bidan 0 tahun
ataupun dokter, lahir dokter puskesmas. Lahir anak
laki-laki dari Ibu G1P0A0 berusia 30 tahun, BBL
3000 gr Panjang 51 cm. Tidak biru tidak
kekuningan, menangis spontan

c. Riwayat kontrasepsi
Ibu penderita tidak pernah memakai kontrasepsi sejak menikah tahun 2016.

d. Riwayat Makan dan Minum Anak

0-1 bulan : Susu Formula

3 Days Food recall

Hari 1
Pagi : nasi 1 porsi + telur + tempe + sayur bayam
Siang : nasi 1 porsi + nugget + sayur bayam
Malam : nasi ½ porsi + nugget + tempe + susu

Hari 2
Pagi : nasi 1 porsi + sosis + tahu
Siang : nasi 1 porsi + ayam + sosis + sayur sop
Malam : nasi ½ porsi + sosis + sop + susu

Hari 3
Pagi : nasi 1 porsi + telur
 Siang : nasi 1 porsi + lele + sop tahu
Malam : nasi 1 porsi + lele + sop tahu

Kesan : ASI eksklusif, kuantitas dan kualitas makanan cukup.

e. Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan :
 Berat badan lahir : 3000 gram
 Panjang badan lahir : 51 cm
 Berat badan bulan lalu : 3000 gram
 Berat badan sekarang : 4240 gram
 Panjang badan sekarang: 53 cm

Berdasarkan status anthropometri dengan WHO anthro plus :

WAZ : -1,33 SD
HAZ : -1,39 SD
BMI for Age : -0.79 SD
Kesan: Gizi baik, perawakan normal

b. Perkembangan
Saat ini : Anak dapat Menggerakkan kepala dari sisi ke sisi pada saat posisi
tengkurap, memiliki cengkraman yang kuat, mengikuti gerakan
dengan mata
Kesan : Perkembangan anak sesuai usia

2.4 Pemeriksaan Fisik

Tanggal 27 Juli 2017 pukul 10.30 WIB (di bangsal Anak C1L1)
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Umum : Baik
Tanda vital : Nadi : 80 x / menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 24 x / menit
Suhu : 37°C.
 Kepala : Mesosefal, LK= 38 cm, caput hematom (-), capur succadaenum (-)

Rambut : alopesia (-), rontok (-)

Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-, edema -/-, sklera tidak ikterik,
pupil isokor  2 mm/2 mm, reflek cahaya +/+ (normal), reflek
kornea +/+ (normal), reflek bulu mata +/+ (normal), mata cowong
(-/-)
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, discharge -/-
Hidung : nafas cuping (-) , epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : bibir berdarah (-), gusi berdarah (-), mukosa kering (-) sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe tidak dapat diraba, kaku kuduk (-)

Dada
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tak ada bagian yang tertinggal
waktu bernafas, retraksi (-).
Auskultasi : Suara dasar vesikuler
Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.
Stridor inspirasi (-)

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Paru depan Paru belakang

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor cukup,
 hepar dan lien tidak teraba.
Auskultasi : bising usus (+) normal.

Ekstremitas :
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
edema -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Motorik Sup Inf
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan kesan >3/kesan >3 kesan >3/kesan >3
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Klonus +/+ +/+
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II sulit dinilai
Brudzinski III sulit dinilai
Brudzinski IV sulit dinilai
Test Kernig (-)
Test Laseque (-)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Olfaktorius : sulit dinilai
Nervus Opticus : refleks cahaya +N/+N
Nervus Ocullomotorius : pergerakan mata normal, bebas kesegala arah
Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal
Nervus Trigeminus : sulit dinilai
Nervus Abdusen : pergerakan mata ke lateral normal
Nervus Fasialis : tersenyum simetris, kelopak mata menutup
secara sempurna
Nervus Vestibulokoklear : Pendengaran baik, keseimbangan sulit dinilai
Nervus Glosofaringeus : deviasi uvula (-), refleks muntah (+)
Nervus Vagus : tidak ada gangguan menelan, tersedak (-)
Nervus Assessorius : sulit dinilai
Nervus Hipoglosus : deviasi lidah (-)
 Status Antropometri
WAZ : -1,33 SD
HAZ : -1,39 SD
BMI for Age : -0.79 SD
Kesan : Gizi baik, perawakan normal, BB normal

Tabel Kebutuhan nutrisi 24 jam (BBA : 4,2 kg; BBI : 4,4 kg)

Kebutuhan 24 Jam Cairan Kalori Protein

(2020 cc) (2400 kal) (40g)
D5 ½ NS 480/20/5 480 81,6 -
Susu Pediasure 3 x 600 600 17,4
200 ml
Diet Nasi 3 porsi 300 1566 33,7
Total 1380 2247,6 51,1
% AKG 68,4% 93,65% 178%

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah (26/7/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10 ˅ g/dL 13,60-19,60
Eritrosit 3.42 ˅ 106/Ul 2,1-5,3
Hematokrit 31.5 % 44-62
MCH 31 pg 24.00-34.00
MCV 92.1 fL 83-110
MCHC 33.7 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 11.5 ˄ 103/uL 3.6-11
Trombosit 412 ˄ 103/uL 150-400
RDW 14.5 % 11.60-14.80
MPV 9.6 fL 4.00-11.00

Pemeriksaan Kimia Klinik (26/7/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa Sewaktu 51 ˅ mg/dL 80-160
Ureum 3 ˅ mg/dL 15-39
Kreatinin 0.3 ˅ mg/dL 0,6-1,3
Calcium 2.4 mmol/L 2,12 – 2,52
Natrium 135 ˅ mmol/L 136-145
Kalium 5.1 mmol/L 3,5-5,1
Klorida 100 mmol/L 98-107
 Pemeriksaan Hematologi
Eosinofil 8˄ 2-5
Basofil 0 0-4
Batang 0˅ 2-5
Segmen 20 ˄ 45-75
Limfosit 68 ˄ 20-40
Monosit 4˅ 5-15

2.6 Daftar Masalah

No. Masalah Aktif Tgl No. Masalah Pasif Tgl
1. Kejang Berulang 2 Juli 2017
2. Leukositosis 2 Juli 2017

2.7 Diagnosis
Diagnosis Banding
1. Observasi Kejang Berulang
dd/ Epilepsi General, syndrome west

Diagnosis Kerja
1. Observasi Kejang Berulang

2.8 Rencana Pemecahan Masalah ( Initial Plan )

1. Assesment : Epilepsi General
Initial Dx : S: -
O : Pemeriksaan Rekam Otak (EEG)
Rx : Infus RL 960/40ml/jam
Stesolid rectal 5mg (bila kejang)
 Paracetamol 120 mg/4-6 jam (bila demam)
Inj Phenobarbital 3mg/kg/hari =15mg/12 jam
Inj fenitoin 25 mg/12 jam
Asam valproate 20mg/kg/hari= 1,5ml/ 8 jam
Mx : Keadaan umum, tanda vital, kejang
berulang, kesadaran , defisit neurologis
Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua tentang rencana
pemeriksaan EEG
- Lapor kepada petugas kesehatan bila kejang berulang (pada saat dirawat
di RS)
- Bila anak panas segera kompres pada dahi, leher, ketiak, dan lipat paha,
serta memberi penurun panas bila panas tinggi, sehingga langsung
memutus kemungkinan terjadinya kejang.
- Menyarankan orang tua untuk selalu mengukur suhu tubuh anak dengan
termometer tiap kali anak demam, dan segera memberikan obat penurun
panas apabila suhu anak ≥38oC
- Bila anak kejang di rumah, dianjurkan mengusahakan jalan nafas tetap
lancar, memposisikan anak dengan posisi miring, memutus kejang dengan
stesolid per rectal bila tersedia, dan segera membawa ke rumah sakit atau
pelayanan kesehatan terdekat.