NOMOR SOP

TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL EFEKTIF
DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR DISAHKAN OLEH
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

NAMA SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKS
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1
Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas
2 kesehatan primer 2
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur di Lingkungan Pemerintah Daerah

KETERKAITAN PERALATAN PERLEN

1 SOP Pengkajian Awal Klinis 1
2 SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Pemberian Sedasi 2
3 SOP Informed Consent 3
4 SOP Pemantauan Penggunaan APD 4
5 SOP Peresepan 5

PERINGATAN PENCATATAN DAN P

1 Pasien mengalami pendarahan dan shock

1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian Family Fold

2 Dokter melakukan anamnesa Family Fold

Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat Family Fold
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

Tdk Ya
4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien Family Fold
prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent Informed Con

 Bisturi, Handb
lidokain,oraljet, di
6 Menyiapkan alat dan bahan set, tampon, bet
cotton pellet, klem
handscoon

Masker
7 Dokter menggunakan APD handscoon

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu Air untuk berku

9 Mengdesinfeksi daerah yang akan diinsisi Betadine, tampon

10 Melakukan anastesi Oral jet, lidok

11 Melakukan insisi ditempat fluktuasi yang maksimal sampai daerah Bisturi, handbl
fuskia

12 Mengeluarkan pus/nanah Klem

13 Menekan dengan menggunakan tampon sehingga serum infiltrat, pus Tampon ,pin
dan darah bersih

14 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien Family Fold

Kertas resep,
15 Melakukan peresepan Family fold
NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : INSISI INTRA ORAL
KUALIFIKASI PELAKSANA
Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
Bisturi 6. Dental Unit
Diagnostik Set 7. Masker
Tampon 8. Handscoon
Betadine
Cotton Pellet

PENCATATAN DAN PENDATAAN

Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa

Pasien siap menerima

Family Folder 60 dtk tindakan

Pasien siap dilakukan

Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan
 Bisturi, Handblade,
lidokain,oraljet, diagnostik
set, tampon, betadine, 60 dtk Alat dan bahan siap
cotton pellet, klem, masker,
handscoon

Masker Dokter siap melakukan

5 dtk
handscoon tindakan

Sisa makanan dalam

Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih

Daerah insisi telah

Betadine, tampon, pinset 10 dtk didesinfeksi

Oral jet, lidokain 120 dtk Daerah abses teranastesi

Bisturi, handblade 1 mnt Daerah abses terbuka

Klem 120 dtk Pus/nanah keluar

Tampon ,pinset 1 mnt Tindakan selesai

Penegakan diagnosa &

Family Folder 3 mnt pasien mengerti instruksi
pasca tindakan insisi

Kertas resep, 2 mnt Resep terisi, pasien keluar

Family folder
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL EFEKTIF
DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR DISAHKAN OLEH
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

NAMA SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKS
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer 2
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN PERALATAN PERLEN
1 SOP Pengkajian Awal Klinis 1
2 SOP Informed Consent 2
3 SOP Pemantauan Penggunaan APD 3
4 SOP Peresepan 4
5
PERINGATAN PENCATATAN DAN P
1 Pasien mengalami ngilu

Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi Kelengkapa

1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian Family Fold

2 Dokter melakukan anamnesa Family Fold

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat Family Fold
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien Family Fold

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent Informed Con

Ya
Tdk
 Tdk
Scaller, diagnosti
6 Menyiapkan alat dan bahan tampon, betadine
pellet, masker, ha

Masker
7 Dokter menggunakan APD handscoon

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu Air untuk berku

9 Membersihkan karang gigi dengan menggunakan alat scaller Scaller

10 Mengdesinfeksi daerah yang telah discalling Tampon, pinset, b

11 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien Family Fold

12 Melakukan peresepan Kertas resep, Family

NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : SCALLING
KUALIFIKASI PELAKSANA
Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
Scaller 6. Dental Unit
Diagnostik Set 7. Masker
Tampon 8. Handscoon
Betadine
Cotton Pellet
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output

Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa

Pasien siap menerima

Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan
 Scaller, diagnostik set,
tampon, betadine, cotton 60 dtk Alat dan bahan siap
pellet, masker, handscoon

Masker Dokter siap melakukan

5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih

Scaller 1 jam Gigi bersih dari karang gigi

Tampon, pinset, betadine 2 mnt Tindakan selesai

Penegakan diagnosa &

Family Folder 3 mnt pasien mengerti instruksi
pasca tindakan scalling

Resep terisi,
Kertas resep, Family folder 2 mnt pasien keluar
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL EFEKTIF
DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR DISAHKAN OLEH
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

NAMA SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKS
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer 2
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN PERALATAN PERLEN
1 SOP Pengkajian Awal Klinis 1
2 SOP Informed Consent 2
3 SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Pemberian Sedasi 3
4 SOP Pemantauan Penggunaan APD 4
5 SOP Peresepan 5
6
PERINGATAN PENCATATAN DAN P
1 Pasien mengalami perdarahan dan shock

Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi Kelengkapa

1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian Family Fold

2 Dokter melakukan anamnesa Family Fold

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat Family Fold
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien Family Fold

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent Informed Con

Tdk Ya
 Tdk Ya
Bisturi, Handb
lidokain,oraljet, di
6 Menyiapkan alat dan bahan set, tampon, bet
cotton pelle

Masker
7 Dokter menggunakan APD handscoon

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu Air untuk berku

9 Mengdesinfeksi daerah yang akan diinsisi Betadine, tampon

10 Melakukan anastesi Oral jet, lidok

11 Melakukan eksisi pulpa polip Bisturi, handbl

12 Menekan dengan menggunakan tampon Tampon ,pin

13 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien Family Fold

14 Melakukan peresepan Kertas resep, Fami

NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : EKSISI POLIP GIGI
KUALIFIKASI PELAKSANA
Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
Bisturi 7. Betadine
Handblade 8. Cotton Pellet
Lidokain
Oral Jet
Diagnostik Set
Tampon
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output

Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa

Pasien siap menerima

Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan
 Bisturi, Handblade,
lidokain,oraljet, diagnostik 60 dtk Alat dan bahan siap
set, tampon, betadine,
cotton pellet,

Masker Dokter siap melakukan

5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Daerah insisi telah
Betadine, tampon, pinset 10 dtk didesinfeksi

Oral jet, lidokain 120 dtk Daerah abses teranastesi

Bisturi, handblade 5 mnt Pulpa polip terangkat

Tampon ,pinset 1 mnt Tindakan selesai

Penegakan diagnosa &

Family Folder 3 mnt pasien mengerti instruksi
pasca tindakan eksisi

Resep terisi
Kertas resep, Family folder 2 mnt pasien keluar
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL EFEKTIF
DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR DISAHKAN OLEH
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

NAMA SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKS
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer 2
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN PERALATAN PERLEN
1 SOP Pengkajian Awal Klinis 1
2 SOP Informed Consent 2
3 SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Pemberian Sedasi 3
4 SOP Pemantauan Penggunaan APD 4
5 SOP Peresepan 5
6
PERINGATAN PENCATATAN DAN P
1 Pasien mengalami pendarahan dan shock
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi Kelengkapa
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian Family Fold

2 Dokter melakukan anamnesa Family Fold

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat Family Fold
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien Family Fold

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent Informed Con

Tdk Ya
 Tdk Ya

Bisturi, Handb
lidokain,oraljet, di
set, tampon, bet
Menyiapkan alat dan bahan cotton pellet, klem
tang, Bone fi
Rasparatorium, C

Masker
6 Dokter menggunakan APD handscoon

7 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu Air untuk berku

8 Mengdisenfeksi daerah yang akan di alveolektomi Betadine, tampon

9 Melakukan anastesi Oral jet, lidok

10 Melakukan insisi mukosa Bisturi, handbl

10 Membuka flap, menghilangkan penonjolan tulang Rasparatorium, kna

Bone File, Dispo

11 Menghaluskan tulang, irigasi dan melakukan penjahitan Larutan Saline, C

12 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien Family Fold

13 Melakukan peresepan Kertas resep, Fami

NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : ALVEOLEKTOMI
KUALIFIKASI PELAKSANA
Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
Bisturi 7. Betadine 13. Dental Unit
Handblade 8. Cotton Pellet
Lidokain 9. Knabel Tang
Oraljet 10. Bone File
Diagnostik Set 11.Rasparatorium
Tampon 12. Cut Gut
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa

Pasien siap menerima

Family Folder 60 dtk tindakan

Family Folder 5 dtk Pasien siap dilakukan

pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan
 Bisturi, Handblade,
lidokain,oraljet, diagnostik
set, tampon, betadine, 60 dtk Alat dan bahan siap
cotton pellet, klem, Knabel
tang, Bone file,
Rasparatorium, Cut gut

Masker Dokter siap melakukan

5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Daerah insisi telah
Betadine, tampon, pinset 10 dtk didesinfeksi
Oral jet, lidokain 120 dtk Daerah abses teranastesi

Bisturi, handblade 2 mnt Daerah Flap terbuka

Flap terbuka, tulang

Rasparatorium, knabel tang 3 mnt alveolar terangkat

Bone File, Dispo 3 ml, 15 mnt Tindakan selesai

Larutan Saline, Cat gut

Penegakan diagnosa &

Family Folder 3 mnt pasien mengerti instruksi
pasca tindakan insisi

Resep terisi Pasien

Kertas resep, Family folder 2 mnt keluar
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL EFEKTIF
DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR DISAHKAN OLEH
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

NAMA SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKS
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer 2
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN PERALATAN PERLEN
1 SOP Pengkajian Awal Klinis 1
2 SOP Informed Consent 2
3 SOP Pemantauan Penggunaan APD 3
4 SOP Peresepan 4
5

PERINGATAN PENCATATAN DAN P

1 Pasien mengalami nyeri
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi Kelengkapa
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian Family Fold

2 Dokter melakukan anamnesa Family Fold

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat Family Fold
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien Family Fold

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent Informed Con

Tdk Ya
 Tdk Ya

diagnostik set, ta
betadine, cotton
klem, Calsium Hid
6 Menyiapkan alat dan bahan Dispo 3 ml, Aquad
preparasi, semen
plastis instrumen, Z

Masker
7 Dokter menggunakan APD handscoon

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu Air untuk berku

9 Melakukan eskscavasi kavitas gigi Ekscavator

10 Melakukan Preparasi kavitas Alat prepara

11 Melakukan irigasi kavitas Dispo 3 ml, Lar

Aguadest

12 Melakukan pemberian Calsium hidroksida kedalam kavitas semen stopp

13 Melakukan penambalan sementara Plastis Instrum

14 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien

15 Melakukan peresepan
Kertas resep, Fami
NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : PULP CAPPING
KUALIFIKASI PELAKSANA
Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
Diagnostik Set 6. Dispo 3 ml 12. Dental Unit
Tampon 7. Aquadest
Betadine 8. Alat Preparasi
Cotton pellet 9. Semen Stopper
Calsium Hidroksida 10. Plastis Instrumen
11. Zinc Fosfat
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa
Pasien siap menerima
Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan
 diagnostik set, tampon,
betadine, cotton pellet,
klem, Calsium Hidroksida, 60 dtk Alat dan bahan siap
Dispo 3 ml, Aquadest, alat
preparasi, semen stopper,
plastis instrumen, Zinc Fosfat

Masker Dokter siap melakukan

5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Kavitas gigi bersih dari
Ekscavator 2 mnt jaringan nekrotik

Alat preparasi, 2 mnt Kavitas telah dipreparasi

Dispo 3 ml, Larutan 1 mnt Kavitas bersih

Aguadest

kavitas terisi dengan

semen stopper 3 mnt calsium hidroxide

Plastis Instrumen 3 mnt Kavitas tertutup

Penegakan diagnosa &

pasien mengerti instruksi
Family folder 3 mnt pasca tindakan pulp
capping

Resep terisi
2 mnt
Kertas resep, Family folder Pasien keluar
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL EFEKTIF
DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR DISAHKAN OLEH
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

NAMA SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKS
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer 2
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN PERALATAN PERLEN
1 SOP Pengkajian Awal Klinis 1
2 SOP Informed Consent 2
3 SOP Pemantauan Penggunaan APD 3
4 SOP Peresepan 4
5
6
PERINGATAN PENCATATAN DAN P
1 Pasien mengalami nyeri
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi Kelengkapa
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian Family Fold

2 Dokter melakukan anamnesa Family Fold

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat Family Fold
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien Family Fold

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent Informed Con

Tdk Ya
diagnostik set, ta
6 Menyiapkan alat dan bahan betadine, cotton
 Tdk

Masker
7 Dokter menggunakan APD handscoon

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu Air untuk berku

9 Mengeringkan daerah yang akan diaplikasi Betadine, tampon

10 Mengoles obat stomatitis Cotton pelet, p

11 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien Family Fold

12 Melakukan peresepan Kertas resep, Fam

NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : STOMATITIS
KUALIFIKASI PELAKSANA
Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
Diagnostik set
Tampon
Betadine
Cotton pelet
Dental Unit
Obat stomatitis
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa
Pasien siap menerima
Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan

diagnostik set, tampon, 60 dtk Alat dan bahan siap

betadine, cotton pellet,
 Masker Dokter siap melakukan
5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Daerah stomatitis siap
Betadine, tampon, pinset 10 dtk dioles
Cotton pelet, pinset 30 dtk Tindakan selesai

Penegakan diagnosa &

Family Folder 3 mnt pasien mengerti instruksi
pasca tindakan insisi

Resep terisi
Kertas resep, Family folder 2 mnt pasien keluar
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL EFEKTIF
DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR DISAHKAN OLEH
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

NAMA SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKS
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer 2
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN PERALATAN PERLEN
1 SOP Pengkajian Awal Klinis 1
2 SOP Informed Consent 2
3 SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Pemberian Sedasi 3
4 SOP Pemantauan Penggunaan APD 4
5 SOP Peresepan 5
6
PERINGATAN PENCATATAN DAN P
1 Pasien mengalami pendarahan dan shock
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi Kelengkapa
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian Family Fold

2 Dokter melakukan anamnesa Family Fold

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat Family Fold
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien Family Fold

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent Informed Con

Tdk Ya
lidokain, oraljet, di
6 Menyiapkan alat dan bahan set, betadine, cotto
 Masker
7 Dokter menggunakan APD handscoon

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu Air untuk berku

Betadine, cotton
9 Mengdisenfeksi daerah yang akan dianastesi pinset

10 Melakukan penyuntikan pada ligamen periodontal Deposit

NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : ANESTESI INTRALIGAMENT
KUALIFIKASI PELAKSANA
Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
Lidokain
Oral Jet
Diagnostik Set
Betadine
Cotton pellet
Dental Unit
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa
Pasien siap menerima
Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan

lidokain, oraljet, diagnostik 60 dtk Alat dan bahan siap

set, betadine, cotton pellet,
 Masker Dokter siap melakukan
5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Betadine, cotton pelet, Daerah anastesi telah
10 dtk
pinset didesinfeksi
Daerah periodontal telah
Deposit 15 dtk teranastesi, tindakan
selesai
 DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

DASAR HUKUM
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN
1 SOP Penerimaan Pasien
2 SOP Pengkajian Awal Klinis
2 SOP Informed Consent
3 SOP Kewaspadaan universal

PERINGATAN
1 Pasien mengalami trauma
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian

2 Dokter melakukan anamnesa

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat

diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent

Tdk Ya
6 Menyiapkan alat dan bahan
 7 Dokter menggunakan APD

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu

9 membersihkan kavitas

10 Melakukan preparasi gigi

 NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : PREPARASI GIGI
KUALIFIKASI PELAKSANA
1 Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
2 Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
1 Alat diagnostik
2 masker dan handskun
3 Handpiece dan bur
4 cotton roll
5 Buku register
6 Cotton pellet
7 Dental Unit
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa
Pasien siap menerima
Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan atau menolak
Ya
bur,hand piece, diagnostik 60 dtk Alat dan bahan siap
set,
 Masker Dokter siap melakukan
5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih

eskavator 30 dtk Kavitas gigi bersih

Kavitas gigi terbentuk

Hand piece dan bur 120 dtk sesuai out line form
 DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

DASAR HUKUM
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN
1 SOP Penerimaan Pasien
2 SOP Pengkajian Awal Klinis
3 SOP Informed Consent
4 SOP Kewaspadaan universal

PERINGATAN
1 Komplikasi
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian

2 Dokter melakukan anamnesa

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat

diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent

Tdk Ya
6 Menyiapkan alat dan bahan
 7 Dokter menggunakan APD

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu

9 Melakukan anastesi

10 Melakukan kuretase

Melakukan Irigasi
11
Menutup soket dengan tampon yang telah di beri betadine
12

13 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien

14 Melakukan peresepan
 NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : DRY SOKET
KUALIFIKASI PELAKSANA
1 Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
2 Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
1 Alat Diagnostik 8 Alat Kuretase
2 Lidocain 9 Oral jet
3 Aquades 10 tampon
4 Buku register 11 Betadin
5 Larutan saline
6 Dental Unit
7 Masker dan handskun
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa
Pasien siap menerima
Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan atau menolak
Ya
Alat kuretase,oral jet,
diagnostik set, larutan saline 3 mnt Alat dan bahan siap
 Masker Dokter siap melakukan
5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Daerah soket gigi
oral jet, lidokain 30 dtk teranastesi

membersihkan soket dari

Alat kuret 30 dtk jaringan nekrotik dan
fragmen gigi

30 dtk Soket bersih

Larutan saline
15 dtk soket tertutup
Tampon, betadine
Penegakan diagnosa &
Family Folder 3 mnt pasien mengerti instruksi
pasca tindakan insisi

Kertas resep, 2 mnt Resep terisi, pasien keluar

Family folder
 DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

DASAR HUKUM
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN
1 SOP Penerimaan Pasien
2 SOP Pengkajian Awal Klinis
3 SOP Informed Consent
4 SOP Kewaspadaan universal

PERINGATAN
1 Komplikasi dan pendarahan
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian

2 Dokter melakukan anamnesa

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat

diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent

Tdk Ya

6 Menyiapkan alat dan bahan

 7 Dokter menggunakan APD

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu

9 Melakukan anastesi

10 melakukan mobilisasi gigi dan Melepaskan ligamen periodontal

Melakukan pencabutan
Menutup soket dengan tampon yang telah di beri betadine

14 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien

12 Melakukan peresepan
 NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : PENCABUTAN GIGI
KUALIFIKASI PELAKSANA
1 Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
2 Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
1 alat diagnostik 8 bein
2 Lidocain 9 crayer
3 Oral jet 10 tampon
4 Buku register 11 Betadin
5 tang gigi
6 Dental Unit
7 Masker dan handskun
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa

Pasien siap menerima

Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan atau menolak
Ya
tang, cryer, bein,oral jet, 3 mnt Alat dan bahan siap
diagnostik set,lidocain
 Masker Dokter siap melakukan
5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Daerah soket gigi
oral jet, lidokain 30 dtk teranastesi

Gigi goyang dan ligamen

bein 60 dtk periodontal terlepas

tang ekstraksi 30 mnt gigi tercabut

Tampon, betadine 15 dtk soket tertutup

Penegakan diagnosa &
pasien mengerti instruksi
Family Folder 3 mnt pasca tindakan
penacabutan
Resep terisi
Kertas resep, Family folder 2 mnt pasien keluar
 DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

DASAR HUKUM
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
1 Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
7 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
8 Nomor.HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang pedoman Praktis Klinis Bagi
Dokter Gigi
9 Perbup. Luwu Timur Nomor 52 tentang Penyusunan SOP
KETERKAITAN
1 SOP Penerimaan Pasien
2 SOP Pengkajian Awal Klinis
3 SOP Informed Consent
4 SOP Kewaspadaan universal

PERINGATAN
1 Komplikasi dan pendarahan
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi

1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian

2 Dokter melakukan anamnesa

 3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat
diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent

Tdk Ya
6 Menyiapkan alat dan bahan

7 Dokter menggunakan APD

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu

9 Melakukan anastesi

10 melakukan mobilisasi gigi dan Melepaskan ligamen periodontal

Melakukan pencabutan

Menutup soket dengan tampon yang telah di beri betadine

14 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien

12 Melakukan peresepan
NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI
KUALIFIKASI PELAKSANA
1 Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
2 Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
1 alat diagnostik 8 tampon
2 Lidocain 9 Betadin
3 Oral jet
4 Buku register
5 tang gigi sulung
6 Dental Unit
7 Masker dan handskun
PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output

Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa

Pasien siap menerima

Family Folder 60 dtk tindakan
 Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan atau menolak
Ya
tang,oral jet, diagnostik 3 mnt Alat dan bahan siap
set,lidocain

Masker Dokter siap melakukan

5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Daerah mukosa gigi
oral jet, lidokain 30 dtk teranastesi

Gigi goyang dan ligamen

eksavator 60 dtk periodontal terlepas

30 mnt gigi tercabut

tang ekstraksi gigi sulung
Tampon, betadine 15 dtk soket tertutup

Penegakan diagnosa &

pasien mengerti instruksi
Family Folder 3 mnt pasca tindakan
pencabutan

Resep terisi
Kertas resep, Family folder 2 mnt pasien keluar
 DINAS KESEHATAN KAB.LUWU TIMUR
PUSKESMAS TOMONI
BAGIAN POLI GIGI

DASAR HUKUM
1 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
2 Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik kedokteran di fasilitas kesehatan primer
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
4 Perbub Luwu Timur No 52 tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Daerah
KETERKAITAN
1 SOP Penerimaan Pasien
2 SOP Pengkajian Awal Klinis
3 SOP Informed Consent
4 SOP Kewaspadaan universal

PERINGATAN
1 Komplikasi dan pendarahan
Pelaksana
No. Uraian Kegiatan
Perawat Gigi Dokter Gigi
1 Perawat menerima pasien sesuai nomor antrian

2 Dokter melakukan anamnesa

3 Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Unit, alat

diagnostik dan gelas kumur sudah dipersiapkan

4 Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kepada pasien

prosedur tindakan yang akan dilakukan

5 Penandatanganan Informed Consent

Tdk Ya
6 Menyiapkan alat dan bahan
 7 Dokter menggunakan APD

8 Menginstruksikan pasien untuk berkumur terlebih dahulu

9 Aplikasi bahan topical anastesi

Melakukan pencabutan

Menutup soket dengan tampon yang telah di beri betadine

14 Melakukan pencatatan di buku register dan mengedukasi pasien

12 Melakukan peresepan
 NOMOR SOP :
TGL. PEMBUATAN : 05 Januari 2018
TGL. REVISI :
TGL EFEKTIF : 05 Januari 2018
DISAHKAN OLEH : Kepala Puskesmas Tomoni

Hasni,SKM
Nip. 19781220 201001 2 013
NAMA SOP : PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN TOPICAL ANASTESI
KUALIFIKASI PELAKSANA
1 Pendidikan S1 Kedokteran Gigi
2 Pendidikan Perawat Gigi

PERALATAN PERLENGKAPAN
1 alat diagnostik 7 tampon
2 Topical anastesi 8 Betadin
3 Buku register
4 tang gigi sulung
5 Dental Unit
6 Masker dan handskun

PENCATATAN DAN PENDATAAN

Mutu Baku
Ket.
Kelengkapan Waktu Output
Family Folder 5 dtk Pasien siap dianamnesa

Pasien siap menerima

Family Folder 60 dtk tindakan
Pasien siap dilakukan
Family Folder 5 dtk pemeriksaan

Pasien mengerti
penjelasan mengenai
Family Folder 3 mnt tindakan yang akan
dilakukan

Pasien siap menerima

Informed Consent 5 dtk tindakan atau menolak
Ya
tang,topical anastesi, 3 mnt Alat dan bahan siap
diagnostik set
 Masker Dokter siap melakukan
5 dtk
handscoon tindakan
Sisa makanan dalam
Air untuk berkumur 5 dtk mulut bersih
Daerah mukosa gigi
topical anastesi 15 dtk teranastesi

30 mnt gigi tercabut

tang ekstraksi gigi sulung

15 dtk soket tertutup

Tampon, betadine
Penegakan diagnosa &
pasien mengerti instruksi
Family Folder 3 mnt pasca tindakan
pencabutan
Resep terisi
Kertas resep, Family folder 2 mnt pasien keluar