Jenis Kelamin :L/P Tempat Tanggal Lahir : Umur : Pekerjaan : Agama : Alamat : RT/RW : Kelurahan : No. Telepon : No.BPJS : Nama Kepala keluarga :
PERHATIAN
1. Dokumen rekam medis ini bersifat rahasia
2. Dokumen tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas 3. Dokumen harap disimpan di tempat yang ditentukan 4. Setelah selesai digunakan harap segera dikembalikan ke sub unit pendaftaran dan rekam medis untu kdisimpan