FORM PELAKSANAAN BAYI RAWAT GABUNG

Nama Ibu :

Tanggal dan Jam bayi lahir :

Jenis persalinan :

● Pervaginam :  Normal  Vakum  Forcep

●Sectio Caesaria :  Spinal/epidural  anastesi umum

Kontak kulit dengan kulit : Ya / Tidak

Waktu Mulai Rawat Gabung :

Bila tidak dilakukan, berikan alasan :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Pasien / Keluarga Petugas RS

______________ _____________