Kriteria 1. 1.

EP DOKUMEN KETERANGAN
1 SK Jenis Pelayanan
2 Brosur, liflet, papan pemberitahuan, poster,
baner
3 Rekam komunikasi sosialisasi : DH, foto,
materi
4 Hasil identifikasi kebutuhan
5 RUK, RPK
6 Notulen, DH penyusunan perencanaan pusk
Kriteria 1. 1. 2

EP Dokumen Keterangan
1 -
2 - SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
- Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
3 Bukti respon terhadap umpan balik
Kriteria 1.1.3

EP Dokumen Keterangan
1 - Hasil identifikasi peluang perbaikan
- Tindak lanjut
2 Bukti –bukti inovasi dalam perbaikan program
3 Hasil – hasil perbaikan mekanisme kerja
Kriteria 1.1.4

EP Dokumen Keterangan
1 RUK Puskesmas
2 RPK Puskesmas
3 Notulen rapat penyusunan perencanaan
4 RUK dan RPK
5 RUK, RPK, RENSTRA
Kriteria 1.1.5

EP Dokumen Keterangan
1 SOP dan bukti pelaksanaan monitoring
2 SK Penetapan Indikator Prioritas
3 SOP Monitoring, analisis hasil monitoring dan
tindak lanjut
4 Revisi rencana program kegiatan
Standar 1. 2

Kriteria 1.2.1

EP Dokumen Keterangan
1 SK Jenis – jenis pelayanan
2 -
Kriteria 1.2.2

EP Dokumen Keterangan
1 Rekam bukti pemberian informasi lintas sektor
dan program ttg tujuan, sasaran, tupoksi &
kegiatan puskesmas
2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
informasi kepada masyarakat
Kriteria 1.2.3

EP Dokumen Keterangan
1 Hasil evaluasi terhadap akses ke petugas dan
layanan puskesmas
2 Hasil evaluasi ttg kemudahan memperoleh
pelayanan
3 - Jadwal pelayanan
- Bukti pelaksanaan
4 -
5 Bukti pelaksanaan komunikasi : alur pelayanan,
papan nama unit, jalur evakuasi, center ASI,
Pusling, papan penunjuk arah
6 = ep 5
Kriteria 1.2.4

EP Dokumen Keterangan
1 Jadwal pelaksanaan kegiatan
2 - Telusur (proses penyusunan)
3 - Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.5

EP Dokumen Keterangan
1 SOP Koordinasi dan integrasi
2 - Dokumentasi prosedur dan pencatatan keg.
Minilok LS dan LP
3 - SOP ttg kajian dan tindak lanjut masalah
spesifik
- Hasil kajian trhdap masalah spesifik
4 - Hasil kajian dan tindak lanjut masalah
spesifik
5 - Bukti pelaksanaan keg. Monitoring program = 115 ep 1
dan pelayanan
- Tindaklanjut
6 - Bukti pemberian informasi ke masy. =122 ep 1 & 2
Kegiatan program & pelayanan (Terkait
maslah spesifik)
- Hasil evaluasi pemberian informasi
7 Bukti perbaikan alur kerja (foto pusk sebelum
dan sesudah, denah lama baru, alur pelayanan
lama baru, letak ruang lama baru)
8 (buku konsultasi)
9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program = 125 ep 1
10 - SK Penerapan Manajemen Resiko
- Pedoman penyelenggaraan program
- SOP Penyelenggaraan pelayanan
- SOP tertib administratif
11 Telusur
Kriteria 1.2.6

EP Dokumen Keterangan
1 - SOP keluhan dan umpan balik dari = 1.1.2 ep 2
masyarakat
- Media komunikasi yang disediakan
2 - Hasil analisis dan rencana tindak lanjut =1.1.1. ep 4
keluhan dan umpan balik
3 Bukti tindaklanjut keluhan & umpan balik =1.1.2 ep 3
4 - Bukti evaluasi terhadap tindaklanjut = 1.1.2 ep 3
Standar 1. 3

Kriteria 1.3.1

EP Dokumen Keterangan
1 SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
penanggungjawap puskesmas
2 Telusur

3 Indikator-indikator penilaian kinerja =1.1.5 ep 2

4 Telusur

5 - Rencana monitoring dan penilaian kinerja

- Hasil penilaian kinerja
- Tindak lanjut
Kriteria 1.3.2

EP Dokumen Keterangan
1 - Hasil penilaian kinerja ( SPM )
- Bukti distribusi hasil penilaian ke pihak
terkait
2 Hasil perbandingan data kinerja terhadap standar
dan kajibanding pusk lain
3 Rekam tindaklanjut penilaian kinerja (POA)

4 RUK
5 - Laporan kinerja
- Tndak lanjut ke Dinas Kes. Kab (surat
pengantar)
Standar 3.1

Kriteria 3.1.1

EP Dokumen Keterangan
1 SK Penanggungjawab Manajemen Mutu
2 Uraian tugas wewenang dan tanggungjawab
manajemen mutu
3 Pedoman peningkatan mutu = Manual Mutu
4 DH, Notulen
5 SK Kebijakan Mutu
Kriteria 3.1.2

EP Dokumen Keterangan
1 Rencana tahunan perbaikan mutu / RUK, RPK
2 -Bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja :
KAK, Laporan, Surat tugas
-Notulen pertemuan
3 -SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen
-Hasil – hasil pertemuan dan rekomendasi DH, Notulen
4 Rencana tindaklanjut Tinjauan Manajemen
Kriteria 3.1.3

EP Dokumen Keterangan
1 Telusur Pemahaman peran masing”
2 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-
masing
3 -Notulen rapat
-Rencana program perbaikan mutu
-Bukti pelaksanaan

Kriteria 3.1.4

EP Dokumen Keterangan
1 -Laporan Kinerja
-Analisis data kinerja
2 -SOP Audit Internal
-Pembentukan Audit Internal
-Program kerja audit internal
3 Laporan hasil audit internal
4 Laporan tindaklanjut temuan audit
5 SOP rujukan jk tidak dapat menyelesaikan
masalah. Surat usulan
Kriteria 3.1.5

EP Dokumen Keterangan
1 SOP mendapatkan asupan pengguna = 1.1.2 ep 2
2 Bukti pelaksanaan survey
3 Analisis dan tindaklanjut terhadap asupan
Kriteria 3.1.6

EP Dokumen Keterangan
1 -SK penetapan indikator mutu dan kinerja pusk
-Data hasil pengumpulan indikator mutu
2 TELUSUR
3 SOP tindakan korektif
4 SOP tindakan preventif
5 Bukti tindaklanjut trhadap hasil yg tdk sesuai
Kriteria 3.1.7

EP Dokumen Keterangan
1 Rencana Kajibanding / KAK
2 Instrumen kajibangding
3 Dok. Pelaksanaan kajibanding / laporan
pelaksanaan
4 Analisis hasil kajibanding
5 Rencana tindaklanjut kajibanding
6 TELUSUR tindaklanjut pelaksanaan kajibanding
7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
 BAB II

Kriteria 2.1.1

EP Dokumen Keterangan
1
2
3
4 Bukti ijin operasional puskesmas
Kriteria 2.1.2

EP Dokumen Keterangan
1 Foto bangunan fisik puskesmas
2 Foto rumah dinas, gedung puskesmas lainnya
3 Persyaratan bangunan puskesmas sesuai
permenkes 75 (foto)
Kriteria 2.1.3

EP Dokumen Keterangan
1 - Foto semua ruangan pelayanan yg ada di
puskesmas
- Foto ketersediaan kemudahan akses terhadap
layanan puskesmas (denah, papan unit, papan
penunjuk arah)
2 Denah puskesmas
3 Foto ketersediaan fasiltas / sarana untuk
disabilitas, anak, lansia
Kriteria 2.1.4

EP Dokumen Keterangan
1 Telusur
2 - Jadwal pemeliharaan
- Bukti pelaksanaan pemeliharaan
3 - Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan
- Hasil monitoring
4 Bukti pelaksanaan monitoring terhadap fungsi
prasarana
5 Bukti tindaklanjut monitoring fungsi prasarana
Kriteria 2.1.5

EP Dokumen Keterangan
1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan
3 -Bukti pelaksanaan monitoring pemilharaan alat
medis non medis
-Hasil Monitoring
4 -Bukti pelaksanaan monitoring fungsi
-Hasil monitoring
5 Bukti tindaklanjut
6 -Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi
-Jadwal dan bukti pelaksanaan
7 Bukti ijin peralatan
Kriteria 2.2.1

EP Dokumen Keterangan
1 Profil kepegawaian kepala puskesmas
2 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas
3 Uraian tugas kepala puskesmas
4 Dok. Profil kepegawaian dan persyaratan kepala
puskesmas
Kriteria 2.2.2

EP Dokumen Keterangan
1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
2 Persyaratan kompetensi tiap jenis tenaga yang ada
3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadapa persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindaklanjut
4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Kriteria 2.3.1

EP Dokumen Keterangan
1 Struktur organisasi puskesmas
2 SK penanggungjawab program puskesmas
3 SOP Komunikasi dan koordinasi
Kriteria 2.3.2

EP Dokumen Keterangan
1 Uraian tugas kepala puskesmas, PJ program &
pelaksana kegiatan
2 Uraian tugas kepala puskesmas, PJ program &
pelaksana kegiatan (PEMAHAMAN)
3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Kriteria 2.3.3

EP Dokumen Keterangan
1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
puskesmas
2 Bukti tindaklanjut kajian struktur organisasi
puskesmas
Kriteria 2.3.4

EP Dokumen Keterangan
1 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, PJ
program dan pelaksana kegiatan
2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi kepala puskesmas, PJ
program, pelaksana kegiatan
3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai
5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dll)
6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan
Kriteria 2.3.5

EP Dokumen Keterangan
1 SK kewajiban mengikuti orientasi
2 -KAK program orientasi
-Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3 SOP mengikuti seminar, pendidika, dan pelatihan
Kriteria 2.3.6

EP Dokumen Keterangan
1 SK visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
2 SOP komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
3 -SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
puskesmas
-Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan puskesmas
4 SOP penilaian kinerja
Kriteria 2.3.7

EP Dokumen Keterangan
1 SOP pengarahan oleh kepala puskesmas
2 SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
3 Struktur organisasi tiap program
4 -SOP pencatatan dan pelaporan
-Dok pencatatan dan pelaporan
Kriteria 2.3.8

EP Dokumen Keterangan
1 Uraian tugas kepala puskesmas, pj program dan
pelaksana kegiatan
2 SOP pemberdayaan masyarakat
3 SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat
Kriteria 2.3.9

EP Dokumen Keterangan
1 -KAK penilaian akuntabilitas pj program &
pelayanan
-SOP penilaian akuntabilitas
-Instrumen penilaian akuntabilitas
-Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
2 SK dan SOP pendelegasian wewenang
3 SOP umpan balik pelaporan
Kriteria 2.3.10

EP Dokumen Keterangan
1 Hasil minilokakarya LP, LS ttg identifikasi
pihak” terkait (DH, notulen, foto)
2 Uraian tugas dari masing” pihak terkait
3 SOP komunikasi koordinasi dengan pihak terkait
4 -SOP evaluasi peran pihak terkait
-Hasil evaluasi
-Instrumen
Kriteria 2.3.11

EP Dokumen Keterangan
1 -Panduan (manual) mutu puskesmas
-Pedoman pelayanan puskesmas
-KAK penyeenggaraan program
2 Pedoman dan panduan kerja untuk masing” upaya
di puskesmas
3 SOP pelaksanaan kegiatan” upaya puskesmas
4 SK, pedoman, SOP pengendalian dokumen dan
rekaman
5 Panduan penyusunan pedoman, KAK, SOP dan
panduan
Kriteria 2.3.12

EP Dokumen Keterangan
1 SK komunikasi internal
2 SOP komunikasi internal
3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
4 Bukti = ep 4
5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal
Kriteria 2.3.13

EP Dokumen Keterangan
1 SOP kajian dampak negatif
2 -SK penerapan manajemen resiko
-Panduan manajemen resiko
-Hasil pelaksanaan manajemen resiko :
identifikasi, analisis, pencegahan resiko
3 Hasil kajian & tindak lanjut dampak negatif
terhadap lingkungan & pencegahannya
Kriteria 2.3.14

EP Dokumen Keterangan
1 Identifikasi jaringan dan jejaring
2 Program pembinaan jaringan dan jejaring, jadwal,
p. Jawab tiap kegiatan pembinaan
3 Rekam kegiatan pembinaan ke jaringan dan
jejaring
4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
5 - = ep 3
- Laporan
Kriteria 2.3.15

EP Dokumen Keterangan
1 TELUSUR
2 SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola
keuangan
3 Panduan penggunaan anggaran
4 Panduan pembukuan anggaran
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
Kriteria 2.3.16

EP Dokumen Keterangan
1 SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola
keuangan
2 SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola
keuangan
3 Panduan pengelolaan keuangan
Dokumen rencana anggaran (RKA)
Dokumen proses pengelolaan keuangan (Buku
kas umum, SPJ)
4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan
5 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit
keuangan
Kriteria 2.3.17

EP Dokumen Keterangan
1 SK ketersediaan data dan informasi di puskesmas
2 SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian
data
3 SOP analisis data
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi
5 Bukti evaluasi dan tindaklanjut pengelolaan data
dan informasi
Kriteria 2.4.1

EP Dokumen Keterangan
1 SK hak & kewajiban pengguna pelayanan
2 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban
pengguna layanan
3 -SK untuk memenuhi hak & kewajiban pengguna
-SOP untuk memenuhi hak & kewajiban
Kriteria 2.4.2

EP Dokumen Keterangan
1 -SK peraturan internal
-Kesepakatan peraturan internal
2 Peraturan internal
Kriteria 2.5.1

EP Dokumen Keterangan
1 -SK ttg penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerjasama dg pihak ketiga
-SK penetapan pengelola kontrak kerja
2 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak
ketiga
3 Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak
ketiga
Kriteria 2.5.2

EP Dokumen Keterangan
1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak
2 -SOP monitoring kinerja pihak ketiga
-Instrumen monitoring dan evaluasi
-Hasil monitoring kinerja pihak ketiga
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Kriteria 2.6.1

EP Dokumen Keterangan
1 SK, uraian tugas & tanggungjawab pengelola
barang
2 Daftar inventaris
3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
4 TELUSUR
5 TELUSUR gudang sarana dan peralatan
6 -SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
-Program kerja kebersihan lingkungan
7 TELUSUR pelaksanaan program kerja
8 -SK penanggungjawab kendaraan
-Program kerja perawatan kendaraan
9 TELUSUR pelaksanaan program kerja
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris