5 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Perencaan belum melibatkan masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dan lintas sektor
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
5 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Belum ada bukti kegiatan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
5 10
Jumlah 30 60 50.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap Belum ada bukti kegiatan
pelayanan Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
Belum ada bukti kegiatan
masyarakat tentang mutu pelayanan 0 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna Belum ada bukti kegiatan
pelayanan.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Belum ada bukti kegiatan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0 10
Jumlah 15 40 37.50%
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Belum ada SOP konsultasi antara PJ program
dan kapus
membutuhkan 0 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Belum tinjau ulang SOP koordinasi
5 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Belum ada SK penerapan manajemen risiko.
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Belum ada SPO penyelenggaran program,
tidak terjadi penyimpangan maupun SPO tentang penyelenggaraan pelayanan,
keterlambatan. SPO tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
0 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
Belum ada bukti kegiatan
pimpinan Puskesmas 5 10
Jumlah 30 110 27.27%
5
Jumlah 15
SKOR Maksimal
10
10
SKOR Maksimal
10
SKOR Maksimal
10
SKOR Maksimal
10
SKOR Maksimal
10
10
10 Belum direvisi
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
10
10
10 Belum direvisi
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
10
10
SKOR Maksimal
10
10
10
10
SKOR Maksimal
10 Blm ada SK
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10 Blm ditinjau ulang MOU
SKOR Maksimal
10
53.31%
REKOMENDASI
BAB.III. P
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 5
Jumlah 20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
32.81%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
belum dilaksanakan
5
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
5
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 5
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
5
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
5
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 5
Jumlah 35
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
70 50.00%
SKOR Maksimal
10 KAK umpan balik perlu ditinjau ulang
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
50 50.00%
SKOR Maksimal
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
50 10.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
50 30.00%
SKOR Maksimal
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 SOP pengaturan jadwal dan perubahan belum ada
60 16.67%
SKOR Maksimal
10 Belum ada SOP
10 Belum ada SOP
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 bukti kegiatan belum lengkap
50 30.00%
SKOR Maksimal
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
50 40.00%
SKOR Maksimal
10 SK perlu ditinjau ulang
10 SK perlu ditinjau ulang
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
50 20.00%
SKOR Maksimal
10 SK perlu ditinjau ulang
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
50 50.00%
30.19%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
0 10
Jumlah 20 60
5 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
5 10
Jumlah 25 50
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
0 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 0 10
Jumlah 0 50
5 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 5 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 0 10
Jumlah 25 70
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 5 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 5 10
Jumlah 25 50
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
Perlu analisis ulang
37.50%
SK perlu direvisi
KAK pelu direvisi
SOP perlu direvisi, blm ada bukti kegiatan orientasi
Bukti kegiatan belum ada
50.00%
KAK perlu ditinjau ulang
Bukti kegiatan sosialisasi belum lengkap
Bukti kegiatan sosialisasi belum lengkap
50.00%
SOP pembinaan perlu direvisi, Bukti kegiatan
pembinaan belum ada
KAK pembinaan perlu ditinjau ulang, bukti pembinaan
belum ada
Belum ada bukti kegiatan
Bukti kegiatan belum lengkap
SOP pkoordinasi linpro dan linsek perlu ditinjau ulang
KAK program perlu direvisi
Bukti kegiatan belum ada
35.71%
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Belum dilakukan evaluasi
Belum ada bukti kegiatan
33.33%
SK perlu direvisi
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
SOP perlu direvisi
Bukti kegiatan belum lengkap
50.00%
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
KAK perlu ditinjau ulang
Jadwal kegiatan perlu ditinjau ulang
60.00%
Belum ada bukti kegiatan
Belum ada bukti kegiatan
Belum ada bukti kegiatan
Belum ada bukti kegiatan
Belum ada bukti kegiatan
0.00%
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
35.71%
Uraian tugas PJ perlu direvisi
Uraian tugas pelaksana perlu direvisi
perlu revisi
perlu revisi
Bukti kegiatan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
35.71%
Bukti kegiatan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
25.00%
SK dan SOP perlu dikaji ulang
Bukti pelaksanaan belum ada
Bukti pelaksanaan belum ada
Bukti pelaksanaan belum ada
12.50%
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
KAK perlu direvisi
Bukti kegiatan belum lengkap
50.00%
SK dan SOP perlu ditinjau ulang
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum ada
37.50%
SK dan SOP perlu ditinjau ulang
Bukti kegiatan perlu ditinjau ulang
SOP perlu direvisi
SOP perlu direvisi
50.00%
SK perlu direvisi
SOP perlu direvisi
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
50.00%
Sk perlu direvisi
SOP perlu direvisi
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
50.00%
SOP perlu direvisi
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
50.00%
SOP pengarahan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
Bukti kegiatan belum ada
40.00%
Bukti kegiatan belum lengkap
Bukti kegiatan belum lengkap
bukti kegiatan belum lengkap
50.00%
SK perlu direvisi
SOP perlu direvisi
50.00%
SK perlu ditinjau ulang
Bukti kegiatan belum lengkap
50.00%
40.10%
P).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasa
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 5
Jumlah 30
Total Skor 75
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
10 Perlu dilakukan komitmen ulang
10 SK perlu ditinjau ulang
10 SK perlu ditinjau ulang
10
10 Belum ada bukti kegiatan
10 Belum ada bukti kegiatan
60 33.33%
SKOR Maksimal
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10
10
10 bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
50 60.00%
SKOR Maksimal
10 Belum ada bukti kegiatan
10 Belum ada bukti kegiatan
10 Belum ada bukti kegiatan
10 Belum ada bukti kegiatan
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
10 Bukti kegiatan belum lengkap
40 50.00%
SKOR Maksimal
10 Sk dan SOP perlu revisi
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
30 16.67%
SKOR Maksimal
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
10 Bukti kegiatan belum ada
70 0.00%
17.24%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10
Jumlah 15 30
5 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
5 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
5 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
5 10
Jumlah 20 40
49.67%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penun
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
5 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 0 10
Jumlah 20 70 28.57%
5 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 5 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
0 10
Jumlah 25 70 35.71%
5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 5 10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
5 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 5 10
Jumlah 40 80 50.00%
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
5 10
Jumlah 15 30 0.00%
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
0 10
Jumlah 15 30 50.00%
5 10
Jumlah 20 40 50.00%
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK belum ada
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK dan SOP perlu revisi
SK belum ada
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
0 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0 10
Jumlah 0 30
0 10
Jumlah 0 30
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
Perlu direvisi
SK perlu direvisi
SK perlu direvisi
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 210 590
2 645 1210
3 105 320
4 160 530
5 405 1010
6 75 290
7 750 1510
8 1000 1720
9 125 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3475 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
35.59%
53.31%
32.81%
30.19%
40.10%
17.24%
49.67%
58.14%
21.55%
44.78%