Anda di halaman 1dari 17

Identifikasi Kasus

Tn. A (35 tahun) masuk rumah sakit dengan keluhan suhu tubuhnya meningkat
disertai batuk dan nyeri tenggorokan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari hasil
pengkajian Perawat X didapatkan suhu tubuh 39 C, tekanan darah 110/80 mmHg, RR
25x/menit dan pasien mengeluh myalgia, rinorhea, muntah-muntah, lemas dan diare. Dari
hasil pemeriksaan laboratorium dari apus tenggorokan PCR dinyatakan (+) flu babi. Hasil
foto rontgen didapatkan adanya pneumonia.Terapi :(-) oselatamivir (tamiflu) icapsul (75
mg) x3 perhari. Riwayat kesehatan : pasien 5 hari yang lalu pergi ke luar negeri untuk
menengok teman bisnisnya yang dirawat di rumah sakit karena menderita flu.

a. Pengkajian
1. Identitas pasien

Biodata

Nama : Tn. A

Usia : 35 tahun

Alamat : Jl. Werkudara 9T Jakarta

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Sarjana Ekonomi

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal pengkajian: 20 Nopember 2010

Diagnosa Medis : Flu Babi


Keluhan utama :suhu tubuh meningkat, batuk, nyeri tenggorokan, myalgia,
rhinorhea, muntahmuntah, lemas, diare.

Riwayat masuk Rumah Sakit:

Pasien masuk ke rumah sakit Khalifah tanggal 23 Agustus 2016 jam 17.45. Pasien
mengeluh dengan suhu tubuhnya meningkat disertai batuk dan nyeri tenggorokan 2
hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit:

Pasien menegeluh suhu tubuhnya meningkat disertai batuk dan nyeri


tenggorokan 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

P : Faktor organ tubuh

Q : Keluhan Ringan sampai berat

R : Beberapa system tubuh terganggu

S :dari grade I, II, III dan IV

T : batuk dan nyeri tenggorokan 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit dahulu: -

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes


militus, penyakit jantung, struk, hipertensi.

Genogram :dibuat berdasarkan 3 generasi ke atas.


Pemeriksaan Fisik:

Suhu : 39 C

Nadi : 90/menit

RR : 25x/menit

TD : 110/80 mmHg

BB : 65

Pemeriksaan persistem

Pemeriksaan pernafasan:

Wajah

Inspeksi: agak pucat, mukosa bibir kering, cuping hidung

Leher : -

Dada
Inspeksi : bentuk dada normal, dada sering mengalami nafas besar dan agak cepat

Palpasi : nyeri saat batuk

Ekstremitas Atas :-

Ekstemitas bawah: -

Sistem kardiovaskuler dan limfe : -

Sistem Persyarafan : -

Perkemihan-eliminasi urine: -

Sistem pencernaan :

Anamnesa : muntah-muntah, lemas

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir kering pucat

• Lidah

Inspeksi : bentuk simetris dan warna merah muda

Palpasi : tidak nyeri

Faring - Esofagus :

Inspeksi : bentuk simetris

Palpasi : tidak oedem

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi : tidak ada benjolan


Auskultasi : terdengar suara peristaltic usus

Perkusi : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah dan pembesaran hepar

tidak ada

Palpasi : tidak nyeri

Kuadran I:

Hepar tidak nyeri tekan (normal)

Kuadran II:

Gaster tidak nyeri tekan (normal)

Lien tidak nyeri tekan (normal)

Kuadran III:

Tidak nyeri tekan (normal)

Kuadran IV:

Tidak nyeri tekan (normal)

Sitem Mukuloskeltal dan Integumen

Warna kulit :Kulit kering

Kekuatan otot : Kekuatan otot 5 (gerakan aktif, dapat melawan gravitasi serta mampu
menahan tahanan penuh)

Fraktur: -

Luka : -

Lesi kulit :-

Sistem Endokrin dan Eksokrin


Anamnesa :Pasien mengalami lemah

Kepala :

Inspeksi : distribusi rambut pubis bagus dan tidak mudah rontok

Leher

Inspeksi : bentuk simetris

Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid

Genetalia :

Inspeksi : Rambut pubis ada

Palpasi : tidak ada benjolan

Ekstremitas bawah

Palpasi : tidak oedeme (normal)

Aktivitas dan Isitrahat

Gejala : kelelahan umum lemas

Nafas pendek saat bekerja

Diare, muntah-muntah

Tanda: Dipsnea saat bekerja

Sesak nyeri tenggorokan

Integritas Ego

Gejala: -

Tanda: -

Makanan dan Cairan


Gejala: muntah-muntah

Diare

Tanda: kulit kering/mukosa bibir kering

Nyeri/Kenyaman

Gejala: Nyeri Tenggokan karena batuk meningkat

Tanda: -

Pernapasan

Gejala: Batuk produktif

Napas pendek

Tanda : peningkatan frekuensi pernapasan

Kenyamanan

Gejala: Adanya kondisi penekanan imun.

Tanda : Suhu meningkat

Interkasi Sosial

Gejala : perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

Penyuluhan Pembelajaran

Gejala: Menjenguk seorang teman terkena flu

Status kesehatan buruk

Gagal untuk membaik

a. Diagnosa Keperawatan
· Analisa Data

Tgl Symptom Etiologi Problem Masalah Diagnosa


Keperawatan Keperawata
n

23Agustus Ds: Klien Penumpukan Bersihan jalan Bersihan jalan Bersihan jalan
2016 mengeluh batuk, sekret napas tidak napas tidak napas tidak
napas pendek efektif efektif efektif b/d
saat kerja, penumpukan
sesak(wheezing) sekret
, nyeri dada
karna batuk
berulang. Resiko pola
Penurunan
suplai Pola napas tdk Pola napas tdk napas tidak
oksigen efektif efektif efektif b/d
Do: Frek.napas
penurunan
meningkat,
suplai oksigen
eksudat pada
bronkus,
dipsneu,
sekresi
hidung
meningkat,
napas
terengah2,
ronkhi.

2 Ds: Klien Absorbsi Gg.keseimbangan Gg.keseimbangan Gg.keseimbangan


mengeluh mual, nutrisi nutrisi kurang nutrisi kurang nutrisi kurang
muntah, tidak
tidak dari dari dari
nafsu makan,
nyeri adekuat kebutuhan kebutuhan kebutuhan
tenggorokan, tubuh tubuh tubuh b/d
anoreksia,
lemah, lemas, Absorbsi
tidak dapat nutrisi tidak
beristirahat pada
adekuat
malam hari.

Do: Berat badan


menurun,
tonsil
bengkak.

3 Ds: Klien Perubahan Hipertermi Hipertermi Hipertermi b/d


mengeluh suhu regulasi Perubahan
tubuh tinggi,
temperat regulasi
menggigil pada
malam hari. ur temperature

Do: Suhu tubuh


> 38̊ C

Mata cekung,
bibir pucat
b. Prioritas Masalah

· Bersihan jalan napas tidak efektif

· Pola napas tidak efektif

· Gg.keseimbangan cairan

· Hipertermi

a. Intervensi

No Dx. Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Rasional

1 Bersihan jalan Dalam waktu 1x 30 Pemeriksaan fisik Ronchi menunjukkan


napas tidak efektif menit, jalan napas
b/d penumpukan kembali efektif. dengan cara auskultasi adanya gangguan
sekret mendengarkan suara pernafasan akibat atas
KH : sesak berkurang,
bunyi weezing pd nafas nafas (adanya ronchi). cairan atau sekret yang
berkurang, nyeri dada
berkurang, sekresi menutupi sebagian dari
hidung berkurang,
saluran pernafasan
frek.nafas mulai optimal.
sehingga perlu

dikeluarkan untuk

mengoptimalkan jalan

nafas.

Bebaskan jalan nafas Secara anatomi posisi

dengan mengatur kepala ekstensi


posisi
merupakan cara untuk
kepala ekstensi. meluruskan rongga

pernafasan sehingga

proses respiransi tetap

berjalan lancar dengan

menyingkirkan

pembuntuan jalan
nafas.

Tindakan bantuan
Bersihkan saluran
nafas untuk mengeluarkan

dari sekret dan lendir sekret, sehingga

mempermudah proses

respirasi

2 Pola napas tdk Setelah dilakukan asuhan Auskultasi bunyi Bunyi napas sering
efektif b/d keperawatan 1x 30 menit, napas,
penurunan suplai pola napas kembali menurun pada dasar
oksigen efektif. catat area yang
paru berhubungan
KH : Sesak berkurang, menurun, ada tidaknya
dengan terjadinya
frek. Napas mulai bunyi napas, dan
optimal (16-20x /mnt). adanya atelektasis. Bunyi

bunyi tambahan tambahan seperti

crackels/ronchi dapat

menunjukkan

akumulasi cairan atau

obstruksi jalan napas

parsial
Tinggikan kepala
tempat
Merangsang fungsi
tidur, letakkan posisi
pernapasan atau
duduk semi fowler,
ekspansi paru, efektif
bantu peningkatan
pada pencegahan dan
waktu tidur
kongesti paru

Evaluasi frekuensi
pernapasan, catat
upaya Kecepatan upaya
pernapasan, catat mungkin meningkatkan
adanya nyeri, takut, demam,
dispnea menurunkan volume

respirasi, akumulasi

secret dan hipoksia,

penurunan kecepatan

dapat terjadi dari

penggunaan analgesic
Catat respon pada berlebihan
pelatihan napas dalam

atau pengobatan Catat keefektifan terapi


pernapasan lain, catat atas kebutuhan untuk
bunyi napas sebelum pemilihan intervensi
atau sesudah lebih agresif
pengobatan
Kolaborasi

Kaji ulang laporan


foto

dada dan pemeriksaan


Melihat kemajuan
laboratorium setelah kondisi tubuh klien

indikasi

3 Gg.keseimbangan Dalam waktu 1x 30 Rencanakan target Mempermudah


cairan b/d output menit, kebutuhan cairan
cairan berlebihan tubuh pasien terpenuhi. pemberian asupan memantauan kondisi
cairan
KH : Nafsu makan klien
bertambah, pasien
tampak segar, sakit
kepala berkurang, sakit
tenggorokan berkurang, Kaji pemahaman klien
tentang alasan Pemahaman tentang
frek. BAB dalam batas
mempertahankan alasan tersebut
normal (2/3 x sehari),
feses tidak encer, bibir hidrasi yg adekuat membantu klien dalam
tampak lembab, turgor
kulit baik, kulit lembab, mengatasi gangguan
mata tdk cekung. Catat intake dan
output cairan
Untuk mengetahui

perkembangan status

cairan klien
Pantau intake per oral

Untuk mengontrol

intake cairan klien


Pantau output cairan

Untuk mengetahui
perkembangan status

cairan klien

4 Hipertermi b/d Dalam waktu 1x 60 Observasi tanda-tanda Menentukan langkah


perubahan pada menit, suhu tubuh dalam
regulasi batas normal. vital terutama suhu intervensi selanjutnya
temperature tubuh
KH : demam
hilang/berkurang, dapat
beristirahat pd malam
hari, wajah tampak segar, Pantau suhu Suhu ruangan harus di
mata tidak cekung, bibir lingkungan
ubah untuk
lembab.
mempertahankan suhu

normal

Pantau intake dan


output Pemahaman tentang

Cairan alasan tersebut

membantu klien dalam

mengatasi gangguan

Jelaskan kepada klien

pentingnya Untuk mengetahui

mempertahankan perkembangan status


intake
cairan adekuat cairan klien

Kolaborasi

Berikan antipireutik

seperti aspirin atau Digunakan untuk

asetaminoven mengurangi demam

dengan aksisentralnya

pada hipotalamus

meskipun demam dapat

bergun untuk
mengatasi

pertumbuhan

organisme dan

meningkatkan

autoimun dari sel-


selyang terinfeksi
Implementasi

No Tgl Dx Jam Implementasi


1 24 Agustus 2106 1 08.00 1.Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi
mendengarkan suara nafas (adanya ronchi).
2. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi
kepala ekstensi.

3.Bersihkan saluran nafas dari sekret dan lender


2. 24 Agustus 2106 2 08.30 1. Auskultasi bunyi napas, catat area yang menurun,
ada tidaknya bunyi napas, dan adanya bunyi
tambahan

2. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan posisi


duduk semi fowler, bantu peningkatan waktu tidur

3.Catat respon pada pelatihan napas dalam atau


pengobatan pernapasan lain, catat bunyi napas
sebelum atau sesudah pengobatan

4.Kolaborasi
Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan
laboratorium setelah indikasi

3 24 Agustus 2106 3 09.00 1.Rencanakan target pemberian asupan cairan

2. Kaji pemahaman klien tentang alas an


mempertahankan hidrasi yg adekuat

3. Catat intake dan output cairan


4.Pantau intake per oral
4 24 Agustus 2106 4 09.30 1. Observasi tanda-tanda vital terutama suhu tubuh

2. Pantau suhu lingkungan

3. Pantau intake dan output Cairan

4.Jelaskan kepada klien pentingnya


mempertahankan intakecairan adekuat

5.Kolaborasi
Berikan antipireutikseperti aspirin atau
asetaminoven
Evaluasi

No Tgl Dx Evaluasi Paraf


1 26 Agusutus2016 1 Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
penumpukan secret
Ds:
Pasien merasa agak lega setelah posisi
kepala diubah/ekstensi
Do:
Bunyi weezing pada nafas berkurang
2 26 Agustus 2016 2 Hipertermi b/d perubahan pada regulasi
temperature
Ds:
Pasien berkata bias tidur dengan nyenyak
Do:
- Pasien terlihat segar
- Suhu pasien /demam berkurang atau
hilang
3 26 Agustus 2016 3 Pola napas tdk efektif b/d penurunan suplai
oksigen
Ds:
Nafas terasa lebih lega
Do:
Sesak berkurang, frek. Napas mulai optimal
(16-20x /mnt).
4 27 Agustus 2016 4 Gg.keseimbangan cairan b/d output cairan
berlebihan
Ds:
Sakit tenggorokan berkurang
Do:
- Nafsu makan bertambah, pasien
tampak segar
- BAB dalam batas normal (2/3 x
sehari), feses tidak encer.
- Bibirtampak lembab, turgor kulit
baik, kulit lembab, mata tdk cekung.