PENDAHULUAN
1
turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada pemeriksaan
lab akan ditemui trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang, penurunan
fibrinogen bebas dibarengi peningkatan produk degradasi fibrin, seperti D-dimer.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa Pengertian DIC?
2. Bagaimana Etiologi DIC?
3. Bagaimana Manifestasi Klinis DIC?
4. Apa saja Patofisiologi DIC?
5. Apa pengaruh DIC terhadap organ lain?
6. Bagaimana Penatalaksanan DIC?
7. Bagaimana Asuhan Keperawatan secara teori dan kasus pada pasien
DIC?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian DIC
2. Untuk mengetahui etiologi DIC
3. Untuk mengetahui bagaimana manifestasi Klinis DIC
4. Untuk mengetahui Patofisiologi DIC
5. Untuk mengetahui pengaruh DIC terhadap organ lain
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan DIC
7. Mengetahui Asuhan Keperawatan secara teori dan kasus pada pasien
DIC?
1.4 Manfaat
2
BAB II
PEMBAHASAN
2. 1 Definisi
2. 2 Etiologi
3
c. Infeksi
2. 3 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis bergantung pada penyakit dasar, akut atau kronik, dan
proses patologis yang mana lebih utama,apakah akibat thrombosis mikrovaskular
atau diathesis hemoragik. Kedua proses patologis ini menimbulkan gejala klinis
yang berbeda dan dapat ditemukan dalam waktu yang bersamaan.
Perdarahan dapat terjadi pada semua tempat. Dapat terlihat sebagai petekie,
ekimosis,perdarahan gusi,hemoptisis,dan kesadaran yang menurun sampai koma
akibat perdarahan otak. Gejala akibat thrombosis mikrovaskular dapat berupa
kesadaran menurun sampai koma,gagal ginjal akut,gagal napas akut dan iskemia
fokal,dan gangrene pada kulit.
4
perdarahan dari setidaknya 3 daerah yang tidak berhubungan langsung dengan
DIC seperti :
a. Epistaksis
1. Perdarahan gusi
2. Perdarahan Mukosal
3. Batuk
4. Dyspnea
5. Bingung, disorientasi
6. Demam
Kondisi yang dapat terjadi DIC antara lain :
5
2. 4 Patofisiologi
( Levi, 1999 )
6
yang dilanjutkan aktivasi F XII men F X-Xia,dan pelepasan materi prokoagulan
dari granulosit dan semuanya ini dapat mencetuskan DIC.Terakhir dilaporkan
bahwa organism gram positif dapat menyebabkan DIC dengan mekanisme seperti
endotoksin, yaitu mantel bakteri yang terdiri dari mukopolisakarida menginduksi
DIC.
7
2. 5 WOC DIC
autoimun Komplikasis
persalinan
/pembedahan
Gangguan sel drh putih
Perdarahan
Klsh mgnl bnda asing
hemolisis
DIC
8
Msk ke pmblu darah Pendarahan spontan
nyeri
Pucat ,sianosis organ
Gangguan rasa
Gangguan perfusi jaringan pendarahan
nyaman nyeri
perifer
Penurunan v olum.cairan
Sindrom disfungsi multi organ
Intoleransi aktifitas
9
2. 6 Komplikasi
a. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
b. Penurunan fungsi ginjal
c. Gangguan susunan saraf pusat
d. Gangguan hati
e. Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan
f. Peningkatan enzyme jantung : ischemia, aritmia
g. Purpura fulminan
h. Insufisiensi adrenal
i. Lebih dari 50% mengalami kematian
2. 7 Penatalaksaan
1. Pemberian heparin. Heparin dapat diberikan 200 U/KgBB iv tiap 4-6 jam.
Kenaikan kadar fibrinogen plasma nyata dalam 6-8 jam, setelah 24-48 jam
sesudah mencapai harga normal.
2. Terapi pengganti. Darah atau PRC diberikan untuk mengganti darah yang
keluar. Bila dalam pengobatan yang baik, jumlah trombosit tetap rendah
dalam waktu sampai seminggu, berarti tetap mungkin terjadi perdarahan
terus atau ulangan, sehingga dalam keadaan ini perlu diberikan platelet
concentrate.
3. Obat penghambat fibrinolitik. Pemakaian Epsilon Amino Caproic Acid
(EACA) atau asam traneksamat untuk menghambat fibrinolisis sama
sekali tidak boleh dilakukan, karena akan menyebabkan trombosis. Bila
perlu sekali, baru boleh diberikan sesudah heparin disuntikkan. Lama
pengobatan tergantung dari perjalanan penyakit primernya. Bila penyakit
primernya dapat diatasi cepat, misalnya komplikasi kehamilan dan sepsis,
pengobatan DIC hanya perlu untuk 1-2 hari. Pada keganasan leukemia dan
penyakit-penyakit lain dimana pengobatan tidak efektif, heparin perlu
lebih lama diberikan. Pada keadaan ini sebaiknya diberikan heparin
subkutan secara berkala. Antikoagulan lain jarang diberikan. Sodium
warfarin kadang-kadang memberikan hasil baik.
10
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1.1Pengkajian
1. Adanya faktor-faktor predisposisi:
a. Septicemia (penyebab paling umum)
b. Komplikasi obstetric
c. SPSD (sindrom distress pernafasan dewasa)
d. Luka bakar berat dan luas
e. Neoplasia
f. Gigitan ular
g. Penyakit hepar
h. Beda kardiopulmonal
i. Trauma
2. Pemeriksaan fisik:
1. Perdarahan abnormal pada semua system dan pada sisi prosedur invatif
a. Kulit dan mukosa membrane
1. Perembesan difusi darah atau plasma
2. Purpura yang teraba pada awalnya di dada dan abdomen
3. Bula hemoragi
4. Hemoragi subkutan
5. Hematoma
6. Luka bakar karena plester sianosis akral ( estrimitas berwarna
agak kebiruan, abu –abu, atau ungu gelap )
b. Sistem GI
1. Mual dan muntah
2. Uji guayak positif pada emesis atau aspirasi
3. Nasogastrik dan feses
4. Nyeri hebat pada abdomen
5. Peningkatan lingkar abdomen
11
c. Sistem ginjal
1. Hematuria
2. Oliguria
d. Sistem pernafasan
1. Dispnea
2. Takipnea
3. Sputum mengandung darah
e. Sistem kardiovaskuler
1. Hipotensi meningkat dan postural
2. Frekuensi jantung meningkat
3. Nadi perifer tidak teraba
f. Sistem saraf perifer
1. Perubahan tingkat kesadaran
2. Gelisah
3. Ketidaksadaran vasomotor
4. Sistem muskuloskeletal
5. Nyeri : otot,sendi,punggung
h. Perdarahan sampai hemoragi
1. Insisi operasi
2. Uterus post partum
3. Fundus mata perubahan visual
4. Pada sisi prosedur invasif : suntikan, IV, kateter arteral dan
selang nasogastrik atau dada, dll.
5. Kerusakan perfusi jaringan
a.Serebral : perubahan pada sensorium, gelisah, kacau
mental, sakit kepala
b. Ginjal : penurunan pengeluaran urin
c. Paru : dispnea dan orthopnea
d.Kulit :akrosianosis ( ketidak teraturan bentuk bercak
sianosis pada lengan perifer dan kaki )
12
3.1.2 Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
hemoragi sekunder.
13
No Intervensi Rasional
1. Pantau hasil pemeriksaan koagulasi, tanda-tanda vital, Untuk mengidentifikasi
dan perubahan sisi baru dan potensial. indikasi-indikasi kemajuan
atau penyimpangan.
2. Mulai kewaspadaan pendarahan Untuk meminimalkan potensial
a. Kewaspadaan apabila ada resiko terhadap perdarahan lebih lanjut.
perdarahan (jumlah trobosit kurang dari 50.000/CU
mm23)
1. Tempatkan tanda “kewaspadaan perdarahan” di atas
tempat tidur klien, sehingga petugas perawatan
kesehatan lainnya mengetahui adanya kewaspadaan
terhadap perdarahan.
2. Pertahanan semua sisi fungsi selama 5 menit.
3. Pantau hasil pemeriksaan koagulasi.
4. Berikan transfuse darah seperti yang diminta dan
sesuai dengan penatalaksanaan medis.
5. Instruksikan klien untuk menhindari aktivitas fisik
berlebih.
6. Tes gualak untuk semua feses dan muntahan
terhadap darah.
7. Inspeksi urine terhadap heaturia nyata.
8. Periksa warna dan konsistensi feses. Feses hitam
seperti menunjukkan perdarahan GIT.
9. Inspeksi kulit, rongga oral dan konjungtiva setiap
hari dan catat luasnya ptekiacdan memar bila ada.
10. Gunakan pencukur jenggot listrik sebagai pengganti
pisau cukur.
11. Gunakan sikat gigi berbulu halus untuk menyikat
gigi.
12. Hindari pengukuran suhu rektal dan tindakan enema.
13. Hindari aspirin dan berbagai produk yang
mengandung aspirin.
14
14. Instruksikan klien untuk berjalan dengan
menggunakan alas kaki.
15. Selama menstruasi, catat jumlah pembalut yang
digunakan.
b. Kewaspadaan bila ada resiko terhadap hemoragi
spontan (jumlah trombosit kurang dari 20.000/CU
mm23).
1. Tempatkan tanda “kewasfdaan perdarahan” di atas
tempat tidur klien, sehingga petugas perawatan
kesehatan lainnya mengetahui adanya kewaspadaan
terhadap perdarahan.
2. Berikan pelunak feses (bila tes Guaiak negative).
3. Instruksikan klien untuk menghindari meniup tau
batuk keras.
4. Pertahankan tirah baring klien untuk menghindari
trauma yang tidak diinginkan.
5. Pertahankan posisi kepala, tempat tidur ditinggikan
untuk mengurangi tekanan intrakranial dengan resiko
terjadinya hemoragi intrakranial.
6. Pantau tanda vital, warna kulit dan suhu, nadi
pedalis, status mental, dan bunyi paru setiap 4 jam.
7. Setiap 2-4 jam, anjurkan klien membalik badan,
napas dalam dan latihan gerak perlahan.
8. Gunakan kumur perawatan mulut, sebagai
pengganti sikat gigi.
9. Hindari penggunaan pencuci mulut komersial.
Gunakan larutan salin atau campuran natrium
bikarbonat dan hydrogen peroksida.
Pertahankan pelumas atau pelembab kulit dengan
lotion.
15
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tingkat
ansietas dan adanya pembekuan darah. Hasil yang diharapkan :
3. Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Hasil yang diharapkan :
16
dengan toleransi klien.
6. Bantu klien dengan pilihan tindakan yang nyaman seperti
musik, imajinasi atau distraksi lainnya.
7. Berikan analgesik sesuai order dokter dan kaji
keefktifannya.
4. Diagnosa keperawatan
17
Kriteria Hasil Interfensi Keperawatan
Kulit akan tetap utuh,
1. Kaji semua permuakaan kulit setiap 4 jam.
tanpa ada bagian yang
2. Angkat, periksa, dan gantikan semua balutan yang menekan,
mengalami memar atau setiap 4-8 jam sesuai intruksi.
lecet. 3. Atur posisi pasien setiap 2 jam.
4. Evaluasi semua keluhan-keluhan.
5. Periksa jumlah SDP terhadap potensi inveksi.
6. Beri obat sesuai intruksi, untuk member rasa nyaman.
7. Hindari fungsi berlebihan untuk keperluan pemeriksaan
laboraturium, gunakan aliran arterial atau akses IV pada
pembuluh besar untuk pengambilan darah.
8. Gunakan bantalan restrain yang empuk jika diperlukan.
9. Untuk keamanan, bantu semua gerakan untuk turun dari
tempat tidur.
10. Lakukan hygiene oral tiap 4 jam.
11. Kaji semua orificium terhadap adanya hemoragi atau memar.
6. Diagnosa keperawatan
Ansietas berhubungan dengan rasa takut mati karena perdarahan,
kehilangan beberapa aspek kemandirian karena penyakit kronis yang
diderita
Hasil yang diharapkan :
18
fisik juga reaksi lain.
2. Dorong menyatakan perasaan, beri umpan balik. Membuat hubungan terapeutik,
membantu klien mengidentifikasi
penyebab stress.
3. Akui bahwa masalah ansietas dan masalah mirip Validasi bahwa perasaan normal
dengan diekspresikan orang lain, tingkatkan dapat membantu menurunkan
perhatian mendengarkan klien. stress.
4. Berikan informasi yang adekuat dan nyata Keterlibatan klien dalam
tentang apa yang akan dilakukan, misalnya tirah perencanaan keperawatan
baring, pembatasan masukan per oral dan memberikan rasa control dan
prosedur tindakan yang lain. membantu menurunkan ansietas.
5. Berikan lingkungan yang tenang untuk istirahat. Memindahkan klien dari stress luar,
meningkatkan relaksasi, dan
membantu menurunkan ansietas.
6. Dorong klien atau orang terdekat untuk Tindakan dukungan dapat
menyakan perhatian. membantu klien untuk
meringankan energi untuk
dituangkan pada penyembuhan.
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi perilaku Perilaku yang berhasil dapat
koping yang dilakukan pada masa lalu. dikuatkan pada penerimaan
masalah atau stress saat ini,
meningkatkan rasa kontrol diri
klien.
8. Bantu klien belajar mekanisme koping paru, Belajar cara untuk mengatasi
misalnya teknik mengatasi stress dan masalah dapat membantu dalam
keterampilan berorganisasi. menurunkan stress, meningkatkan
kontrol penyakit.
9. Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi sedatif, misalnya Dapat digunakan untuk
barbiturat, agen antiansientas dan diazepam. menurunkan ansietas dan
memudahkan istirahat.
19
10. Rujuk pada perawat spesialis, pelayanan sosial Dibutuhkan bantuan untuk
atau penaasehat agama. meningkatkan kontrol dan
eksaserbasi.
7. Diagnosa keperawatan
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi
Hasil yang diharapkan “
8. Diagnosa keperawatan
Gangguan konsep diri berhubungan dengan kehilangan yang nyata akan
yang dirasakan
Hasil yang diharapkan :
20
No. Intervensi Keperwatan Rasional
1. Biarkan klien dan oreng terdekat mengungkapkan Mempermudah penyelesaian
perasaannya. masalah dan memungkinkan
perawat mengidentifikasi fase
kesedihan klien.
2. Hindari pemberian informasi yang bertubi-tubi Interaksi terapi dapat membantu
selama fase awal proses berduka. Jawab pertanyaan perubahan individu untuk
khusus. Masukan informasi saat klien menunjukan menerima informasi berlebihan.
kesiapan mempelajari perawatan diri.
3. Beri nomor telepon orang yang bias dimintai Sistem pendukung kuat dapat
dukungan oleh klien dan kleuarga saat pulang. seperti keluarga penting untuk
Ingatkan klien untuk melihat dirinya dengan kemajuan klien dalam proses
pandangan yang berbeda. Katakana pada klien berduka.
bahwa ia harus menerima keadaannya sekarang.
4. Berikan penghargaan untuk mengekspresikan Dukungan komunitas penting
perasaan. Arahkan klien pada kelompok pendukung untuk meningkatkan kemajuan
komunitas sesuai indikasi. ke atah penerimaan.
5. Pertahankan keluarga mendapatkan informasi Membantu klien menyatukan
tentang kemajuan klien. Libatkan keluarga secara kembali citra tubuh yang baru.
sering dalam perawatan klien.
6. Bila memungkinkan, biarkan klien untuk Meningkatkan kontrol diri.
menentukan pilihan dalam penawaran diri atau
perawatan higiene rutin.
7. Bantu klien memandang penyakit kronis atau Janji palsu menghambat
perubahan citra tubuh sebagai tantangan untuk kebutuhan individu untuk
pertumbuhan daripada situasi yang tidak mungkin. mengungkapkan perasaan.
Gunakan istilah tantangan pertumbuhan sebagai
ganti kecacatan. Bila ada penyakit
terminal,tekankan bahwa penelitian untuk
pengobatan masih terus berlanjut dan hindari janji
palsu.
21
8. Lakukan rujukan psikiatrik sesuai peklaksanaan bila Bantuan profesional mungkin
perlu. perlu untuk membantu klien
yang maladaptive, misalnya
menyangkal jangka panjang,
menarik diri dari sosial dan
regresi.
3.1.4 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana
evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan dengan terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota im kesehatan lainnya
Tujuan evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapi dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian
ulang.
Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien:
1. Tidak ada manifestasi syok
2. Pasien tetap sadar dan berorirentasi
3. Tidak ada lagi perdarahan
4. Nilai-nilai laboraturium normal
5. Klien tidak merasa sesak lagi
6. Klien mengatakan rasa nyerinya berkurang
7. Kebutuhan volume cairan terpenuhi
8. Integritas kulit terjaga
9. Klien menunjukan rileks dan melaporkan penurunan ansietas
sampai tingkat dapat ditangani.
10. Klien menyatakan kesadaran ansietas dan cara sehat menerimanya.
22
11. Ekspresi wajah klien menunjukan rileks, perasaan gugup dan
cemas berkurang.
12. Menunjukan pemahaman tentang tentang rencana terapeutik.
13. Klien ikut berpartisipasi dalam perawatan dirinya.
14. Gaya hidup klien berubah.
Kasus
Pada tanggal 23 januari 2016 pada jam 08.27 WIB Ny. Y yang berusia 58
tahun masuk RS Kholifah. Dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, keluar
darah lewat hidung atau mimisan, adanya bercak-bercak merah pada kulit, batuk
darah, ada luka pada kulit, sesak nafas, lemah dan lemas, nyeri pada kaki, tidak
memiliki nafsu makan, mual dan muntah, merasa tidak tenang dan gelisah. Pasien
juga mengeluh, sebelumnya pernah mengalami serangan DHF. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan RR 30 x/menit, suhu 38,6° C, TD 100/60 mmHg, Nadi
110x/menit, BB dari 62 kg menjadi 57 kg, akralnya dingin dan sianosis,
perdarahan pada mukosal, dan disorientasi.
A. PengkajianKeperawatan
1. Identitas Klien
Agama : Islam
23
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Strata 1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Jl. Empu Nala Blok A.5
3.Keluhan utama
Pasien mengalami perdarahan pada hidung atau mimisan, batuk darah,
danbercak-bercak merah pada kulit.
4.Riwayat masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke RS. Kholifah pada tanggal 23 Januari 2016 pukul 13.27
WIB. Pasien mengeluh mengalami perdarahan pada hidung atau mimisan,
batuk darah, dan bercak-bercak merah pada kulit.
5.Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh demam sejak 6 hari yang lalu. Demam yang dialami
pasien tidak berkurang (relatif menetap). Penyebab demam tidak diketahui
keluarga, demam tidak berkurang dengan pemberian obat-obatan turun panas
dan kompres, adanya bercak-bercak merah pada kulit, batuk darah, ada luka
pada kulitnya, sesak nafas, lemah dan lemas, nyeri pada kaki, tidak memiliki
nafsu makan, mual dan muntah, merasa tidak tenang dan gelisah. Pada hari
minggu di sore hari pasien mengalami epistaksis dan kemudian dibawa ke RS
Kholifah.
Saat ini pasien kurang nafsu makan. Kondisi ini terjadi semenjak 3 hari
yang lalu. Pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu penyebab tidak nafsu
makan. Dengan kondisinya saat ini pasien merasa badannya agak lemas. Panas
tinggi (Demam) selama6 hari, nyeri pada kaki, mual, muntah, lemah, dan
penurunan nafsu makan (anoreksia), perdarahan spontan.
24
P (Provocative) : Faktor jaringan
25
e) Faring :
Inspeksi : Tidak kemerahan, Tidak ada oedem / tanda-tanda
infeksi
f) Area dada:
Inspeksi: Pola nafascepat, pergerakan dada simetris, bentuk
dada normal, tidakada trauma dada,
tidakadapembengkakan
Palpasi: Nyeri tekan, tidak adakelainan pada dinding thorax,
tidakadabengkak
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Suara nafaswheezing
b.SistemKardiovaskulerdanLimfe
Anamnesa :Sesak saat istirahat/beraktivitas dan mudah lelah
a) Wajah
Inspeksi : Pucat, konjungtiva pucat
b) Leher
Inspeksi :Tidakadabendungan vena jugularis
c) Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal
Perkusi :Batas jantung dengan adanya bunyi redup, tidak terjadi
pelebaran atau pengecilan
Auskultasi : Bunyi jantung normal
d) Ekstrimitas Atas
Inspeksi : Sianosis
Palpasi : Suhu akraldingin
e) Ekstrimitas Bawah
Inspeksi :Tidakada varises, tidak mengalami sianosis, clubbing
finger,maupun oedem
Palpasi : Suhu akral dingin
26
c.SistemPersyarafan
Anamnesa : Mual dan muntah
a. Ujinervus I olfaktorius ( pembau) : Pasien dapat membedakan bau
bauan
b. Ujinervus II opticus ( penglihatan) : Tidak ada katarak, infeksi
konjungtiva atau infeksi lainya, pasien dapat melihat dengan jelas
tanpa menggunakan kaca mata
c. Ujinervus III oculomotorius : Tidak ada edema kelopak mata,
hipermi konjungtiva,hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis),
celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol
(exophthalmus)
d. Nervus IV toklearis : Ukuran pupil normal
e. Nervus V trigeminus ( sensasikulitwajah) : Pasien dapat membuka
dan menutup mulut
f. Nervus VI abdusen : Tidak ada strabismus (juling), gerakan mata
normal
g. Ujinervus VII facialis: Pasien dapat menggembungkan pipi,
danmenaikkandanmenurunkanalismata
h. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS : Pasien dapat mendengar kata
kata dengan baik
i. Nervus IX glosoparingeal: Terdapat reflek muntah
j. Nervus X vagus : Dapat menggerakan lidah
k. Nervus XI aksesorius: Dapat menggeleng dan menoleh kekiri kanan,
dan mengangkat bahu
l. Nervus XII hipoglosum: Dapat menjulurkan lidah.
Pemeriksaan Reflek fisiologis : Normal, tidak ada gangguan.
Pemeriksaan reflek patologis : Normal, tidak ada gangguan.
GCS (Glasgow Coma Scale) :
- Eye/membuka mata (E) : 4
- Motorik (M) : 6
- Verbal/bicara (V) : 5
27
d. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa :Tidak ada keluhan pada mucosa perkemihan-eliminasi urin
Genetalia eksterna :
Perempuan :
Vagina:
Inspeksi : Tidak ada luka atau trauma
Palpasi : Tidakada nyeri tekan
a) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibirpucat
Palpasi : Tidakadanyeri tekan pada rongga mulut
b) Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan normal
Palpasi : Tidakada oedema, tidakadanyeri tekan
c) Faring – Esofagus
Palpasi : Tidakadapembesaran kelenjar
d) Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi: Tidakadapembesaran, tidakadabekas luka
Perkusi: Tymphani
Palpasi:Tidak ada perbesaran serta nyeri tekan pada kuadan I, II, III,
IV
Auskultasi: Bising usus terdengar 24x/menit(normal
Kekuatan otot: 3 3
3 3
28
1. Kulit :
Palpasi :Kulit lembab dan dingin
2. Otot dan tulang :
Palpasi :Nyeri otot dan tulang
29
3.2.1 Analisa Data
Kerusakan
Sianosis
jaringan kulit
Konjugtiva
pucat
ekimosis
Suhu akral
dingin
perdarahan
DO :
· Dengan skala nyeri Jaringan terbuka
rentang 1-10, pasien
menunjukkan angka 8, nyeri
dengan kriteria 10=
sangat nyeri dan 1=
tidak nyeri
30
3 DS : Pasien cemas Ansietas berhubungan
Kurang
tidak tenang, gelisah, dengan ancaman kematian
pengetahuan
emosinya labil
DO :
Kopping pasien
· Pasien mengatakan
ia sangat cemas dan
bingung dengan Cemas, gelisah
penyakitnya.
a. NOC
Diagnosa 1 : Perubahan perfusi jaringan kardiopulmoner berhubungan dengan
terganggunya aliran/sirkulasi darah ditandai dengan perdarahan
Kriteria Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 Nilai 5
Warna kulit
Suhu
Nadi
Frekwensi nafas
Aritmia
31
NIC
Tgl/ Jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Paraf
Kriteria
24-11- Perubahan Tujuan : perfusi
1. Aktifitas keperawatan
11/ perfusi jaringan jaringan •
dapat Auskultasi dada dan jantung serta
07.30 kardiopulmoner dipertahankan bunyi nafas
berhubungan •
atau ditingkatkan Kaji peningkatan tekanan darah
dengan secara adekuat • Ukur lingkar abdomen bila dicurigai
terganggunya Kriteria : terjadi pedarahan GI
aliran/sirkulasi· Warna kulit 2. Pendidikan keluarga
darah ditandai
· Suhu • Ajarkan pada pasien untuk
dengan · Nadi memperhatikan dan menjaga balutan
perdarahan · Frekwensi lukanya
nafas 3. Tindakan kolaboratif
· Aritmia • Konsultasikan pada dokter jika
pasien mengalami nyeri yang hebat
• Jika perlu memberikan terapi
oksigen konsultasikan dengan dokter
terlebih dahulu
4. Aktifitas lain
• Berikan dengan hati-hati perawatan
sesuai dengan kebutuhan
• Pantau pemeriksaan laboratorium,
laporkan keadaan asidosis
b. NOC
Diagnosa 2 : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Kriteria Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 Nilai 5
Nyeri
Posisi menghindari
nyeri
32
Respon autonomik
Perilaku ekspresi
wajah
NIC
Tgl/ Jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Paraf
Kriteria
24-11- Nyeri Tujuan : nyeri
1. Aktifitas keperawatan
11/ berhubungan berkurang •
atau Lakukan pengkajian nyeri yang
13.30 dengan terkontrol dengan komprehensif meliputi lokasi,
trauma criteria hasil klien karakteristik, durasi, frekwensi,
jaringan mengatakan kualitas, keparahan nyeri dan faktor
merasa nyaman, presipitasinya
•
postur tubuh dan Observasi isyarat ketidaknyamanan
wajah relaks nonverbal
Kriteria : • Dalam mengkaji nyeri pasien,
· Nyeri gunakan kata-kata yang konsisten
· Posisi dengan usia dan tingkat
menghindari perkembangan pasien
nyeri Suhu 2. Pendidikan keluarga
· •
Respon Berikan informasi tentang nyeri,
autonomik seperti penyebab, seberapa lama akan
Frekwensi nafas berlangsung dan antisipasi
· Perilaku ketidaknyamanan dengan prosedur
ekspresi wajah 3. Tindakan kolaboratif
• Konsultasikan pada dokter dengan
pemberian analgesik
• Laporkan pada dokter jika tindakan
tidak berhasil
4. Aktifitas lain
• Sesuaikan frekuensi dosis sesuai
indikasi dengan pengkajian dan efek
33
samping
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi
tindakan memenuhi kebutuhan rasa l
nyaman
c. NOC
NIC
Tujuan dan
Tgl/Jam Diagnosa Perencanaan Paraf
Kriteria
24-11- Ansietas Tujuan : Agar
1. Aktivitas Keperawatan
11/ berhubungan pasien tidak
· Kaji dan dokumentasi tingkat
19.00 dengan kurang cemas karena kecemasan pasien
pengetahuan infeksi yang
· Selidiki dengan pasien tentang
kondisi, dideritanya dan tehnik yang telah dimiliki dan yang
pemeriksaan dapat beraktivitas belum dimiliki untuk mengurangi
diagnostik dan kembali ansietas di masa lalu
rencana tindakan · Menentukan pengambilan
Kriteria : keputusan pada pasien
ü Gelisah 2. Pendidikan Keluarga
ü Cemas
Ajarkan pasien atau keluarga
ü Insomnia
tentang tehnik untuk mencegah
ü Ketakutan
ansietas
ü Kekhawatiran
Instruksikan pasien tentang
34
penggunaan teknik relaksasi
3. Aktifitas kolaboratif
4. Aktifitas lain
· Beri dorongan kepada pasien untuk
mengungkapkan pikiran dan perasaan
agar ansietas dapat terkurangi
· Bantu pasien untuk memfokuskan
pada situasi saat ini
· Sarankan terapi alternatif untuk
mengurangi ansietas yang diterima
oleh pasien
35
3.2.3 IMPLEMENTASI
NO. DIAGNOSIS TGL/ TINDAKAN PARAF
MASALAH JAM
KOLABORATIF
1 1. Melakukan Pemeriksaan TTV pasien
2. Mencuci tangan
3. Membersihkan luka dan merawat luka tersebut
4. Mengatur posisi semifowler
5. Memberikan terapi oksigen agar perfusi adekuat
6. Memantau pemeriksaan laboratorium
·
2 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien
2. Memberikan analgesik sesuai saran dokter
3. Mengobservasi tanda dan gejala nyeri
4. Merngatur posisi ventilator dengan baik dan benar
36
3.2.4 EVALUASI
NO. TGL/ JAM PERKEMBANGAN PARAF
DIAGNOSIS
1 13.00 S : Perdarahan sudah tidak ada
25-11-11 O:
· Warna kulit = Coklat(tidak sianosis)
· Suhu = 36,5 C
· Nadi = 60-80 x/mnt
T TD:120/80mmHg
Konjugtiva tidak anemis(merah muda)
· Frekwensi nafas = 21 x/mnt
T
T
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan tindakan yang ada no 4
O:
· Gelisah = tidak ada
· Cemas = tidak ada
· Kekhawatiran = tidak ada
A : Masalah teratasi
37
BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
4.2SARAN
38
DAFTAR PUSTAKA
Ganong F. William, (2003), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20, EGC,
Jakarta.
Guyton & Hall, (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Cetakan I, EGC, Jakarta.
Hanafi B. Trisnohadi. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed. 3.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Noer Sjaifoellah, (1996), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, Edisi ketiga,
Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Price & Wilson, (2006), Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Edisi 6, Volume I, EGC, Jakarta.
Santoso Karo karo. (1996). Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Smeltzer Bare, (2002), Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Studdarth, edisi 8 , EGC, Jakarta.
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. (2001),Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester,
dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC
39
40