FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : jumat 7 desember 2018 Jam Masuk:18.00 WIT

Tanggal Pengkajian:senin, 20 mei 2019 Jam Pengkajian: 10.30. WIT

No. Registrasi : Diagnosa Medis :

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Ny. M
2. Umur : 42 tahun
3. Suku/Bangsa : indonesia
4. Agama :Kristen
5. Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Kutu muri
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 42 thn
3. Suku/Bangsa : Indonesia
4. Agama :Kristen
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Kutu muri
8. Hubungan keluarga: suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama :
2. Keluhan saat pengkajian :
3. Sifat keluhan (PQRST)
P : bergerak dan saat Makan
Q:
R:
S:5
T : terus menerus
4. Keadaan yang memperberat/memperingan keluhan utama : pasien tidak
dapat bergerak terlalu banyak karna bisa menimbulkan nyeri pada uluh hati
5. Keluhan yang menyertai : pasien mengatakan susah tidur, sulit BAB
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit kronis/menular/pembedahan
Ya tidak
2. Pernah dirawat inap di RS/Puskesmas : 7 kali
3. Riwayat penyakit keturunan
Ya tidak
4. Riwayat alergi
Ya tidak

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/keturunan/kronis
:tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidak
 Gambarkan Genogram 3 generasi :

X X X

Keterangan :
1. : laki – laki
2. : perempuan
3. X : meninggal
4. : pasien

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS/ADL

1. Pola nutrisi dan cairan

Kebiasaan makan Saat sehat Saat sakit

Jenis makanan pokok Nasi, sagu Pasien hanya memakan
Jenis menu yang disajikan Nasi + lauk + sayur bubur dan kecap karna
(jarang) + buah akan dilakukan endoskopi
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Nafsu makanan Baik Berkurang
Jumlah porsi yang di 1 porsi ¼ porsi
makan
Jenis minuman yang Es, Teh dan Air putih Air Putih
disukai
Jumlah yang diminum 10 gelas sehari 3 gelas sehari
Makanan pantangannya Tidak ada Tidak ada
Perubahan - Pasien mengatakan
kurang nafsu makan
Diet saat ini - -
Berat badan 65 Kg 35 kg

2. Pola eliminasi bak/bak

Kebiasaan BAB/BAK Sebelum sakit saat sakit
 BAB
1) Frekuensi 2x sehari Tidak buang air
selama 2 minggu
2) Konsistesi Keras -
3) Warna Kuning -
4) Bau Ya -
5) Perubahan Tidak pasein kesulitan buang
air besar

 BAK
1) Frekuensi 4 kali sehari 2 kali sehari
2) Produksi urin Tidak di ketahui Tidak diketahui
3) Warna Kuning Kuning
4) Bau Pessing pesing
5) Perubahan Tidak Tidak

3. Pola istrahat dan tidur

Kebiasaan tidur Sebelum sakit Saat sakit
1) Tidur malam 20.30-04.00 WIT 02.00-04.00 (tidak
menentu)
2) Tidur siang 10.00-11.00 WIT -
3) Lamanya tidur + 9 jam + 3 jam
4) Ritual tidur Berdoa Berdoa
5) Ada keluhan lain Tidak Kadang terbangun
 6) perubahan Tidak Sulit tidur

4. Pola personal higiene

Kebiasaan hygiene Sebelum sakit Saat sakit
1) Mandi 3-4 kali sehari Klien mengatakan
belum mandi hanya
dilap badannya.
2) Sikat gigi 4 kali sehari 1x sehari
3) Mencucci rambuit 1x dalam sehari Tidak
4) Ganti pakian dalam 4 hari sekali 1 kali sehari
/tidak
5) Kuku dan tangan Pendek( bersih ) Pendek ( bersih)
6) Ada keluhan lain Tidak Pasien merasakan
tidak nyaman karena
tidak mandi
7) Perubahan Tidak Untuk membersihkan
diri pasien hanya
dilakukan dengan lap
basah

5. Pola latihan dan olahraga

Kebiasaan olahraga Sebelum sakit Saat sakit
1) Olahraga ringan Pasien jarang Tidak
berolahraga
2) Ada keluhan lain Tidak Tidak ada
3) Perubahan Tidak (saat sakit pasien tidak
pernah olah raga pagi).
IV. PEMERIKSAAN FISIK (body sistem)
1) Sistem pernafasan (B1 : breathing)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bentuk dada : normal
 Jenis pernafasan : abdomen
 Frekuensi pernafasan:18 kali/menit
 Irama pernafasan : teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
c. Palpasi
 Kelainan/benjolan : tidak
 Nyeri tekan : tidak
d. Perkusi : Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : tidak

2) Sistem cardiopaskular (B2 : Bleeding)

a. TTV : TD: 120/60 mmhg, N : 78x/menit, S : 360C, R : 18x/menit
b. Inspeksi
 Ictus cordis : tidak tampak
 Konjungtiva :merah muda
 Sclera mata : tidak ikterus
c. Auskultasi
 Suara jantung : normal
 Suara jantung tambahan : tidak
3) Sistem persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan :tidak ada
b. Kesadaran : kompos mentis
c. GCS : E : 4 M : 5 V : 5, jumlah : 14
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : normal
 Pupil : isokor
  Kelumpuhan: ya tidak
 Persepsori sensori : tidak ada gangguan

4) Sistem perkemihan (B 4 : Bladder)

a. Keluhan : tidak ada keluhan
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : ya tidak
 Terpasang kateter : ya tidak
c. Palpasi
 Distensi kandung kemih : ya tidak
 Nyeri tekan : ya tidak
d. Intake cairan sehari : ya tidak

5) Sistem pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : sulit buang air besar
b. Inspeksi
 Bibir :pecah-pecah dan ad bercak putih
 Gusi : tidak ada lesi
 Gigi :jumlah gigi 24
 Lidah :ada bercak putih
 Tonsil : tidak ada peradangan
 Abdomen : Bentuk : simetris kiri dan kanan
c. Palpasi
1) Ada/tidak nyeri tekan, massa : tidak
d. Perkusi
 Hipertimpany /timpani /pekak : timpani
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 :Bone)
a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : normal
 Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Tulang belakang : tidak ada kelainan
b. Palpasi
 Akral : hangat
  Turgor :jelek
7) Sistem endokrin
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Klien gementar/tremor : tidak
 Mudah berkeringat : tidak
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Cobaan tuhan hukuman lainnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
Kooperatif tidak kooperatif curiga

4. Gangguan konsep diri : tidak

VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

A.kebiasaan beribadah
No Kebiasaan
1 Sholat lima waktu
2 Kegiatan
keagamaan lain
3 Perubahan
Sebelum sakit Saat sakit
Selalu solat 5 waktu Klien sudah tidak lagi
ke masjid setelah di
rawat dirumah sakit
Aktif Tidak aktif
- Frekuensi kegiatan
ibadah klien
mengalami penurunan

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboraturium
Hari/tgl/bln/thuN Jenis Hasil Nilai Normal
 pemeriksaan
-12-2018 Gula sewaktu <140 mg/dl
Kreatinin 10-50 mg/dl
Urium 0,7-1,2 mg/dls
SGOT
SGPT

Vlll. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan :pengobatan saat ini

Hari/tgl/bln/thun Nama obat Dosis Rute

kamis, 13 Omeprazole 2x 40 mg IV
Desember Buscopan 2 x 1 amp IV
2018 Ketorolac 2x1 Oral
Stokain 3x1
Braxidin 2x1
Pairet 1x1
Alprazole 1x1

IX. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan sakit - Wajah klien tampak meringis
pada uluhati - Gelisah
- Nafsu makan pasien berubah
- Sulit tidur
XI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengatakan Agen pencedera Nyeri akut

sakit pada uluhati fisiologis
DO : - Wajah klien tampak
meringis
- Gelisah
- Nafsu makan
pasien berubah
- Sulit tidur

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKAN
MASALAH MASALAH

Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Nyeri akut Berhubungan 14
dengan agen pencedera desember
fisiologis 2018
DS : Klien mengatakan sakit
pada uluhati
DO : - Wajah klien tampak
meringis
- Gelisah
- Nafsu makan pasien
berubah
- Sulit tidur
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : INTEREN WANITA
Nama : Ny. W

Hari/tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

Senin, 10 Nyeri akut Berhubungan Setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian

desember dengan agen pencedera tindakan selam 1x24 nyeri komprehensif
2018 fisiologis jam diharapakan nyeri yang meliputi lokasi,
DS : Klien mengatakan pasien dapat sembuh karakteristik,
sakit pada uluhati dengan indikator : onset/durasi,
DO : - Wajah klien - pasien dapat frekuensi, kualitas,
tampak meringis mengenali kapan intensitas atau
- Gelisah nyeri terjadi beratnya nyeri dan
- Nafsu makan - pasien dapat faktor pencetus.
pasien berubah mengontrol nyeri 2. ajarkan
- Sulit tidur - pasien dapat penggunaan teknik
menggunakan non farkologi
tindakan pencegahan 3. berikan informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan,
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur.
4. kurangi atau
eliminasi faktor-faktor
yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang perawatan : INTEREN WANITA
Nama ; Ny. W

Hari/tgl/jam No DX IMPLEMENTASI Nama

/TTD
senin 10, 1. lakukan pengkajian nyeri
desember 1 komprehensif yang meliputi
2018 jam lokasi, karakteristik,
13.04 WIT onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
Hasil : pasien merasakan nyeri pada uluh
13.06 WIT hati, dengan karakteristis, menyebar dan
seperti menusuk, faktor pencetus nyeri ketika
pasien bergerak dan saan pasien makan
2. ajarkan penggunaan teknik non
farkologi
hasil : pasien dapat mengendalikan nyeri
dengan relaksasi nafas dalam
13.14 wit 3. berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
13.34 wit prosedur.
Hasil : pasien memahami penyebab nyeri
yang terjadi, dengan lamanya nyeri yang
dirasakan pasien adalah ketika pasien
bergerak dan pasien mengantisipasi
4. kurangi atau eliminasi faktor-
faktor yang dapat mencetuskan
 atau meningkatkan nyeri
hasil : pasien dapat mengurangi nyeri
dengan mengeliminasi faktor-faktor prncetus
seperti kurangi bergerak, dan makan
makanan yang lunak

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) NAMA

KEPERAWATAN /TTD

Selasa 14 Nyeri akut S : klien mengatakan masih

desember berhubungan dengan merasakan sakit pada uluh
2018, jam agen pencedera hati
19.36 WIT fisiologis O : - wajah klien meringis
- sulit tidur
A : masalah nyeri akut pasien
belum teratasi
P : intervensi dihentikan
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA KLIEN Ny. M DENGAN
DI RUANG NEUROLOGI RSUD Dr.M.HAULUSSY

DISUSUN OLEH
NAMA : HARTINI IPAENIN
NIM : P07120317076

CI. LAHAN CI. INTITUSI

(………………………..) (……………………..)
NIP. NIP.