LAPORAN KASUS

A. IDENTITTAS

Nomor Register : A. 28.16.06

Nama : By. Hasnaeni

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Nunukan, 22 Agustus 2018

Umur : 7 bulan12 hari

Lahir di : RSUD Nunukan

Berat badan lahir : 2.250 gram

Partus : Pervaginam

Kebangsaan : Indonesia

Suku : Bugis

Anak ke :2

Agama : Muslim

Alamat : Jalan Sei Lapio, Sebatik Barat

No. Telepon : 085298956528

Masuk Rumah Sakit : 4 Maret 2019, Pukul 00.17 WITA

Ruangan : Edelweis

IDENTITTAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. H

Umur Ibu : 27 tahun

Pendidikan Ibu : Tidak sekolah

Pekerjaan Ibu : IRT

Status Perkawinan :I

Nama Ayah : Bpk. A

Umur Ayah : 34 tahun

Pendidikan Ayah : Tamat SD

Pekerjaan Ayah : Petani

 Status Perkawinan : III

Alamat : Jalan Sei Lapio, Sebatik Barat

B. FAMILY TREE

Ket.

: Laki-Laki

: Perempuan

: Penderita

C. ANAMNESIS

(Alloanamnesis dari ibu penderita, 4 Maret 2019)

1. Keluhan Utama : Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan pasien rujukan dari PKM Setabu Sebatik datang dengan keluhan kejang.
Kejang dialami sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang sebanyak dua kali. Durasi
kejang ± lima menit. Saat kejang tangan dan kaki pasien terasa kaku. Setelah kejang pasien
segera menangis. Kejang diawali dengan demam. Demam dialami sejak satu hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi pada perabaan. Muntah dialami pasien sebanyak
dua kali, isi muntahan yaitu ASI.
 3. Anamnesis Antenatal
Selama hamil ibu penderita ANC tidak teratur hanya 3 kali di puskesmas.
Ibu penderita tidak pernah suntik Tetanus Toxoid.
Selama hamil ibu penderita dalam keadaan sehat.

4. Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang

ASI : sejak lahir – 3 bulan
PASI : 3 bulan – 6 bulan
Bubur susu : 6 bulan
Bubur saring : -
Bubur halus :-
Nasi lembek :-

5. Imunisasi

Dasar Ulangan
Jenis Imunisasi
I II III I II III
BCG +
Polio + + +
DTP + +
Campak -
Hepatitis B -

6. Riwayat Keluarga
Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini.

7. Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal di rumah singgah dengan atap seng, dinding papan, lantai papan. Jumlah kamar 2
buah, dihuni oleh 3 orang terdiri 2 orang dewasa dan 1 orang anak. WC/Kamar mandi berada di
luar rumah. Sumber air minum berasal dari sumur, sumber penerangan listrik ialah PLN dan
penanganan sampah dengan cara dibakar di tempat bawah kolong rumah.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang. Aktif menurun
Tekanan darah :-
Nadi : 123 kali/menit
Respirasi : 34 kali/menit
Suhu : 38.8 ºC
SpO2 : 76%
Sianosis : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Kejang : (+) sebanyak 5x, durasi ± 5 menit, kaku pada tangan dan kaki
Berat Badan : 5 kg
Panjang Badan : 42 cm
Lingkar Kepala : 35 cm
Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Perut : 30 cm
Panjang Lengan : 13 cm
Lingkar Lengan Atas : 10 cm

Kulit
Warna : Sawo Matang
Efloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Lapisan lemak : Cukup
Turgor : Kembali cepat
Tonus : Eutoni
Oedema : Tidak ada

Kepala
Bentuk : Normocephal, Cephalhematom tidak ada
Rambut : Hitam, Tidak mudah dicabut
Ubun–ubun besar : Datar
Mata : Air mata (+), cowong(-)
Exophthalmus/Enophthalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Normal pada palpasi
 Konjungtiva : Anemis -/-, Konjungtiva hematoma -/-
Sklera : Ikterik -/-
Refleks kornea : Normal
Pupil : Bulat, Isokor Ø 2mm – 2mm
Refleks Cahaya +/+
Lensa : Jernih
Gerakan : Normal
Palpebra : Udem et oculus sinistra
Telinga : Pinna bergelombang baik,Lembek,Sekret -/-
Hidung : Sekret -/-, Pernapasan cuping hidung (-), Septum deviasi (-)
Mulut
Bibir : Sianosis (-), Labiopalatoskizis (-)
Selaput mulut : Mukosa mulut basah
Gusi : Perdarahan (-)
Lidah : Beslag (-), Ankyloglossia (-)
Gigi :-
Bau pernapasan : Foetor (-)

Leher
Trakea : Letak tengah
Kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Kaku kuduk : Tidak ada

Thoraks
Bentuk : Simetris
Retraksi : Tidak aa
Payudara : Areola datar, Penonjolan (-)

Paru – Paru
Inspeksi : Simetris kanan = kiri, Retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : Suara pernapasan bronkhial, Ronkhi -/-,Wheezing -/-
 Jantung
Detak jantung : 123 kali/menit
Iktus : Cordis tidak tampak
Ritme : Reguler
Murmur : Tidak ada
Galop : Tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Lien, hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani

Genitalia
Bentuk :Normal, Perempuan
Kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Ekstremitas : Akral hangat, Edema, (-), Sianosis (-), CRT <2”

Anus : Lubang (+)
Tulang belulang : Deformitas (-)
Otot : Normal, Eutoni
Refleks-Refleks : Grasp (+), Rooting (+)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (04 Maret 2019)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

Hemoglobin 11,4 – 15,1 g/L 11,8 g/dL

Eritrosit 4,0 – 5,0 x 106/µL 4,82 x106/uL

Hematokrit 40 – 47 % 38,7 %

Leukosit 4,3 – 10,3 x 103/ µL 8,4 x 103/ µL

Trombosit 150 – 450 x 106/µL 116 x 106/µL

MCV 80 – 90 fL 80,3 fL

MCH 27 – 31 Pg 24,5 Pg

MCHC 32 – 36 g/dL 30,5 g/dL

Eosinofil 0–4% -

Basofil 0–1% -

Neutrofil 51 – 56 % 30,2 %

Limfosit 25 – 33 % 48,5 %

Monosit 2–5% -

GDS <130 mg/dL 146 mg/dL

F. DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam sederhana

G. TATALAKSANA
 O2 4 lpm via simple mask
 IVFD Ringer laktat 20cc/jam/iv
 Inj Paracetamol 50mg/4 jam kalau demam
 Inj. Diazepam 1,5mg/iv

H. RESUME
Bayi perempuan usia 7 bulan 12 hari dirujuk dari PKM Setabu Sebatik dengan keluhan
kejang, dialami sejak satu hari SMRS. Kejang sebanyak 5x. Durasi kejang ± 2 menit. Saat kejang
tangan dan kaki pasien terasa kaku. Setelah kejang pasien segera menangis. Kejang diawali
dengan demam. Demam dialami sejak satu hari SMRS. Demam mendadak tinggi pada perabaan.
Muntah dialami pasien sebanyak dua kali, isi muntahan yaitu ASI.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, nadi 123x/menit,
respirasi 34x/menit, suhu 38,8ºC, Sp02 76%. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret
2019 didapatkan trombosit menurun yaitu 116.000. Pasien didiagnosis dengan kejang demam
sederhana dan telah diberikan penanganan O2 4 lpm via simple mask, IVFD Ringer laktat
20cc/jam/iv, Inj Paracetamol 50mg/4 jam kalau demam, Inj. Diazepam 1,5mg/iv dan pasien
dirawat inap.
 FOLLOW UP

Senin, 04 Maret 2019, Pukul: 08.00 WITA

S Demam
O Keadaan umum: sakit sedang
HR: 128x/m, RR: 48 x/m, SB: 38,4°C, SpO2: 96%
SSP : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm – 2 mm, RC (+/+)
CV : Akral hangat, CRT ≤ 3 detik, Bising (-), Sianosis (-)
RT : Simetris, Retraksi (-), Sp. Bronkial, Rh (-/-), Wh (-/-)
GIT : Cembung, Lemas, BU (+)N, Hepar/Lien tidak teraba
HEM : Conjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)
A Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan + Pneumonia Neonatal
P - Oksigenasi adekuat : CPAP FiO2 40%, PEEP 7 cmH2O, O2 Flow 8 L/m
- Nutrisi adekuat : IVFD Kaen 4b 10-11 ml/jam
- Atasi Infeksi :
Inj. Ampicilin 190mg/12 jam (H2)
Inj. Gentamicin 19 mg/36 jam (H2)
- Monitor GDS / 24 jam
IVFD D10% 92 ml MgSO4 1 ml C = 100
D40% 14 ml Ca glukonas 1.2 ml P=1
NaCl 3% 4 ml AS 6% 45 ml G = 8-9
KCl 2 ml Soluvit 0,5 ml 11-12 ml/jam
- Inj Aminofilin extra 5+5 mg (2)
- Kultur darah (4/1)

I. Hasil Pemeriksaan Radiologi : Kesan pneumonia dan hemivertebra thoracal VII – VIII – IX
disertai scoliosis struktural
J.
K.