Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :


1. Nama : IRFAN DASMAWAN
Tempat / Tanggal Lahir : Batu Mbulan / 09 Maret 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Lintung, Blangkejeren Kab. Gayo Lues
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : RINI LESTARI
Tempat / Tanggal Lahir : Kutacane / 05 Agustus 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Tanah Merah Kec. Badar Kab. Aceh Tenggara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan suami istri dikarenakan tidak ada
keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu, kedua pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga, kecuali hubungan anak kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua
belah pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

IRFAN DASMAWAN RINI LESTARI

SAKSI-SAKSI :

1. SUTRISNO (.............................)

2. SULANDI (.............................)

3. LAMUDIN (.............................)

Diketahui Oleh,
Pejabat Kepala Desa Tanah Merah