Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :
1. Nama : IRFAN DASMAWAN Tempat / Tanggal Lahir : Batu Mbulan / 09 Maret 1992 Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Alamat : Desa Lintung, Blangkejeren Kab. Gayo Lues Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama : RINI LESTARI Tempat / Tanggal Lahir : Kutacane / 05 Agustus 1989 Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Alamat : Desa Tanah Merah Kec. Badar Kab. Aceh Tenggara Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan suami istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu, kedua pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga, kecuali hubungan anak kandung. Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
