DOR w|tzÇ™áà|vÉ & àÜtàtÅxÇàÉ

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOR

CRÔNICA E PRINCÍPIOS
DO TRATAMENTO
axãàÉÇ UtÜÜÉá=

U
ma das principais dificuldades no manejo dos pacientes
com dor crônica é exatamente o reconhecimento desta con-
dição por parte dos médicos. Na prática, ainda se verificam
muitos pacientes tratados como se tivessem dor aguda, justifican-
do parte dos insucessos, complicações e iatrogenias, que po-
deriam ser minimizados pelo simples fato de, ao identificar
uma síndrome de dor crônica (Quadro 1), o médico poder di-
recionar os procedimentos específicos para estes casos, que
diferem tanto na investigação quanto no tipo de medicamentos
e procedimentos a ser utilizados. Dentre os motivos respon-
sáveis pelas dificuldades do médico na avaliação dos pacientes
com dor crônica, estão a formação com influência cartesiana
(baseada na dissociação mente-corpo), a superespecialização
da medicina (com conseqüente visão fragmentada do indiví-
duo) e os próprios avanços que transformaram a medicina-arte
em medicina-científica (privilegiando exclusivamente os fatos
evidenciados cientificamente, em detrimento da observação
com base humanista). O ensino do manejo das doenças crôni-
cas em geral está contemplado de modo insuficiente quando o
treinamento do estudante e residente é feito em ambiente
hospitalar, principalmente em hospitais terciários onde são in-
ternados doentes preferencialmente graves e casos raros. É im-
portante lembrar que o modelo biomédico, que se adapta à
abordagem das doenças agudas, é inadequado para o manejo
das doenças crônicas nas quais o modelo biopsicossocial cos-
tuma ser mais efetivo. Neste, o paciente é estimulado a ser co-
responsável pelo seu tratamento e a família é chamada para
auxiliar na sua recuperação. Da mesma forma, o tratamento de
uma doença crônica depende, além do diagnóstico correto e
de uma prescrição adequada, do seguimento da prescrição
por parte do paciente, isto é, da adesão ao tratamento. Esta,
por sua vez, é influenciada significativamente pelo modo com

Quadro 1 - SINAIS INDICATIVOS DA SÍNDROME DE DOR CRÔNICA

➻ Paciente poliqueixoso ➻ Nega conflitos emocionais ou familiares

➻ Consulta a muitos médicos ➻ Desorganização da vida em múltiplas áreas
➻ Dependente do sistema de saúde (geralmente tem múltiplos ➻ Sentimento de isolamento e solidão
problemas) ➻ Falta de “insight” para vencer suas dificuldades
➻ Preocupação com a dor ➻ Usa a dor como meio simbólico de comunicação
➻ Comportamento de dor ➻ Pode estar consciente ou inconsciente de ganhos
➻ Personalidade passivo-dependente secundários

*Especialista em Clínica Médica.

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).
Chefe do Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hosp. N. Sra. da Conceição – Porto Alegre.
Presidente da Associação Médica do Rio Grande do Sul.

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que o médico e equipe se relacionam com o paciente e famí-
lia, com a prescrição que mais se adapta a cada caso e o grau
de entendimento da necessidade do tratamento, dos seus efei-
tos benéficos e indesejáveis por parte do paciente. Isto faz com
que programas educativos utilizando técnicas com orientação
didático-pedagógica sejam adotados com sucesso nos melho-
res serviços de tratamento da dor, contribuindo de modo sig-
nificativo para os resultados.
Possivelmente a dor crônica será melhor avaliada e os pacien-
tes atendidos de forma mais adequada se forem corrigidas
distorções na formação do médico. É importante lembrar que
para o atendimento correto do paciente com dor crônica é fun-
damental, além da valorização dos sinais e sintomas físicos e
psicológicos, compreender o ambiente familiar e laboral em
que ele está inserido, sendo imprescindível uma boa relação
médico-paciente. Portanto, mesmo trabalhando em equipe
multidisciplinar, o médico precisa ter uma formação que possi-
bilite correlacionar as múltiplas queixas que fazem parte da his-
tória clínica do paciente com dor crônica, exame físico e resul-
tado de testes diagnósticos complementares.
Para um manejo adequado dos seus pacientes, o médico
precisa ter sempre presentes as diferenças que caracterizam
dor aguda e dor crônica (Quadro 2). A dor aguda, de início re-
cente, tem significado de alerta e costuma orientar a investiga-
ção etiológica com tendência a desaparecer quando soluciona-
da a sua causa básica. Diferente disso, a dor crônica, prolonga-
Quadro 2 - DIFERENÇAS ENTRE DOR AGUDA E DOR CRÔNICA
AGUDA
Função Alerta
Etiologia Definida
Reação
Abundante
neurovegetativa
Anormalidades
Variáveis
psíquicas
Remoção da causa Eficaz
Analgésicos Eficazes
Medicação adjuvante Eventualmente eficaz
Psicoterapia Eventualmente eficaz
4 Dor diagnóstico e tratamento Vol. 1 • nº 03 • Out/Nov/Dez 2004
da por mais de 3 a 6 meses, necessita de atenção muito maior
no que diz respeito às repercussões para o indivíduo (físicas,
psicológicas e sociais), pois a investigação freqüentemente não
define, de modo claro, uma etiologia.
Por ser multifatorial, várias questões costumam estar en-
volvidas na gênese e manutenção da dor crônica. A prova é
que, em certos casos, mesmo com diagnóstico definido, o
manejo exclusivo daquilo que foi identificado como a “causa”
pode não ser suficiente para aliviar a dor, se não for acom-
panhado de avaliação e tratamento criterioso das repercus-
sões e incapacidades ocasionadas pelo tempo prolongado
da experiência dolorosa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOR CRÔNICA
Diante de um paciente com dor crônica, o indicado é seguir
os passos habituais de uma consulta médica, que inclui a
história clínica e o exame físico e, se necessário, a solicitação
de exames complementares. Conversar demoradamente com
o paciente colhendo uma história completa, ouvir suas queixas
e observar suas atitudes é da máxima importância para estabe-
lecer o diagnóstico e para iniciar uma relação de confiança,
fundamental para a adesão ao tratamento. Uma entrevista com
um familiar mais próximo (companheiro(a), filho, pais) pode
adicionar importantes detalhes para uma impressão diagnósti-
ca e planificação terapêutica.
Convém destacar que muitos pacientes atendidos em pron-
CRÔNICA
Sofrimento/Incapacidade
Inúmeras/Indefinidas
Pouco expressiva
Marcantes
Insatisfatória
Insatisfatórios
Eficaz
Eficaz

to-socorro com dor aguda poderão enquadrar-se no diagnós-
tico de dor crônica em período de crise ou agudização, e a
perspicácia do médico ao identificá-los possibilita orientar um
tratamento adequado ou encaminhá-los para uma clínica
especializada.
REPERCUSSÕES DA DOR CRÔNICA
As incapacidades física, psicológica e social são as principais
repercussões que comprometem a qualidade de vida dos
pacientes com dor crônica, sendo importantes a sua identifi-
cação e o grau de influência na manutenção da dor. O caso
abaixo ilustra uma situação real para melhor entendimento do
problema.
"Paciente feminina, 44 anos, profissional de informática,
casada, dois filhos, peso normal para a altura, iniciou com
lombalgia aos 34 anos. Com o diagnóstico de hérnia discal
em L4-L5 e compressão radicular, foi submetida a laminecto-
mia. A persistência motivou nova cirurgia depois de 4 meses,
com colocação de parafusos fixadores. Outra cirurgia, um ano
após, para artrodese com enxerto ósseo. Como o alívio foi
temporário, uma revisão com exames de imagem um ano
após identificou fibrose comprometendo raízes e a paciente
foi submetida a uma neurocirurgia. Por infecção na ferida
operatória foram retirados os parafusos em novo procedi-
mento. Dez meses depois foi submetida a nova colocação de
fixadores. Aos 37 anos, depois de 5 cirurgias e vários trata-
mentos medicamentosos e por métodos físicos sem resulta-
do, a paciente encontrava-se deprimida, incapacitada para o
trabalho e para as tarefas domésticas, com insônia e sua vida
resumia-se a permanecer tempo prolongado na cama e visi-
tar consultórios médicos ou hospitais, tendo engordado 14
quilos. O marido perdeu a função de gerente de vendas na
empresa, pois freqüentemente precisava ausentar-se do tra-
balho para atender a esposa; as filhas tiveram o rendimento
escolar diminuído. A instituição de um tratamento com abor-
dagem multidisciplinar com participação da família foi recu-
perando gradativamente a paciente. A psicoterapia identifi-
cou sérios fatores que contribuíam para um estado de tensão
constante. Três anos após ela está sem dor, retornou ao tra-
balho, emagreceu, pratica exercícios físicos e não está
tomando medicamentos."
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FISIOPATOLOGIA DA DOR CRÔNICA
Está fora do propósito deste artigo aprofundar-se nos mecanis-
mos fisiopatológicos da dor crônica, motivo de várias outras
publicações que devem ser consultadas pelo leitor. Citaremos,
de modo bastante resumido, alguns aspectos fundamentais
para o entendimento de como se estabelece o quadro de dor
crônica e como se explicam suas repercussões, com o intuito de
facilitar a compreensão dos princípios do tratamento.
Uma grande contribuição dos estudos sobre o assunto foi a
descoberta de que o sistema nervoso pode alterar os seus níveis de
atividade em resposta ao trauma, não sendo apenas um condu-
tor de estímulos, mas sim reagindo a eles quando persistentes,
modificando-se anatômica e funcionalmente (neuroplasticidade)
e também armazenando estas informações (memória). A per-
sistência do estímulo doloroso (nociceptivo, somático ou neu-
ropático) provoca uma sensibilização do sistema nervoso periférico
(nociceptores) e central (corno posterior da medula), provocando
despolarização ao menor estímulo e amplificando os sinais
ascendentes devido às descargas espontâneas que passam a
surgir do próprio sistema nervoso. Ocorre também ativação
do sistema nervoso simpático, com a expressão de receptores
α-adrenérgicos contribuindo para maior sensibilização peri-
férica. A figura 1 mostra esquematicamente o que acontece na
dor neuropática. As conexões das fibras ascendentes no seu
caminho para o córtex são responsáveis pela ativação de áreas
responsáveis pela dimensão sensitivo-discriminativa, que per-
mite identificar a dor no tempo e no espaço, dimensão afetivo-
motivacional, que atribui a conotação aversiva desagradável, e a
dimensão cognitivo-avaliativa, que possibilita quantificá-la e
atribuir-lhe significado simbólico individual. Outra alteração que
ocorre na dor crônica é em relação às vias descendentes
inibitórias, que sofrem supressão por apoptose de neurônios em
vários níveis, até o corno posterior da medula, anulando a possi-
bilidade do efeito inibidor fisiológico. Com base nestes conheci-
mentos é possível perceber que a instituição de terapia anal-
gésica precoce e efetiva é a principal maneira de prevenir o
desenvolvimento da dor crônica, ou “dor patológica” que, uma
vez instalada, torna-se um desafio para o médico e equipe, e o
seu manejo requer, além de medicamentos normalmente não uti-
lizados como analgésicos (antidepressivos e anticonvulsivantes),
múltiplas ações em vários níveis.
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Figura 1 enquanto a lesão de nervos periféricos tem um

componente neuropático. A dor neuropática
geralmente surge algum tempo após a lesão do
nervo, caracterizando-se por ardência, queimação
ou choques, acompanhando o trajeto do nervo
afetado. Em alguns pacientes, após a lesão par-
cial do nervo, aumenta o número de receptores
α-adrenérgicos, tornando-os mais sensíveis às
catecolaminas circulantes e à norepinefrina libera-
da pelos terminais simpáticos. Adicionalmente, na
dor de manutenção simpática podem surgir altera-
ções tróficas (cianose, edema, sudorese), carac-
terísticas da influência desse sistema.

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
A: situação normal, sem dor. Fibras C (não-mielinizadas) e fibras A-b (mecanor- Apesar da dor ser um dos principais sintomas
receptoras), fazem sinapse com neurônio no corno posterior da medula (CPME). que conduzem o paciente a procurar o médico,
B: sensibilização periférica, sensibilização central e interação com o sistema freqüentemente o seu controle é inadequado e
nervoso simpático. Lesão parcial das fibras nervosas induz sensibilização vários fatores contribuem para este resultado: a
patológica dos nociceptores periféricos, cujos estímulos aferentes ocasionam subvalorização da queixa por parte do médico, a
hiperexcitabilidade da medula que, por sua vez, passa a perceber os estímulos dos prescrição de doses insuficientes de analgésicos,
mecanorreceptores (normalmente não dolorosos) como dor (alodinia). Os terminais pelo receio dos efeitos adversos ou por desconhe-
aferentes na periferia ou aferentes somáticos no gânglio da raiz dorsal passam a cimento de farmacologia, e a falta de adesão ao
expressar α-receptores na sua membrana e adquirem sensibilidade à norepinefrina tratamento por parte do paciente devido aos
liberada pelos terminais simpáticos. efeitos colaterais ou má relação médico-paciente.
C: com a lesão total das fibras C-nociceptoras e redução das sinapses neste sis-
tema, os terminais das fibras intactas Ab-mecanorreceptoras, localizados em lâminas DOR AGUDA
mais profundas (III e IV), “brotam” em direção à lâmina II (substância gelatinosa) for- É sempre adequado lembrar que a melhor
mando novas conexões sinápticas (reorganização anatômica), fazendo com que estí- maneira de prevenir o desenvolvimento de dor
mulos antes não dolorosos (mecânicos) passem a ser percebidos como dor (agora crônica e suas conseqüências é o tratamento efe-
com conexão direta). tivo e precoce da dor aguda, impedindo a per-
sistência de estímulos nociceptivos que irão desen-
TIPOS DE DOR cadear todas as alterações no sistema nervoso previamente
Identificar o tipo de dor relatada pelo paciente é uma tarefa citadas. Para isto está disponível um grande arsenal de anal-
eminentemente clínica e fundamental para entender a sua gésicos que, usados de forma isolada ou combinada, permitem
fisiopatologia e as medidas terapêuticas a serem instituídas. alívio satisfatório ao paciente. Entre as principais causas respon-
De acordo com o mecanismo fisiopatológico, a dor pode ser sáveis pela dor ser considerada subtratada estão a prescrição
classificada em três tipos: nociceptiva, neuropática e dor influen- incorreta por parte dos médicos, a administração inadequada
ciada pelo sistema nervoso simpático, sendo freqüentemente de parte da enfermagem nas hospitalizações, ou o medo e o
mista, com predomínio de um deles. A dor pós-operatória tem desconhecimento dos pacientes relacionados aos efeitos
como principal mecanismo subjacente a dor nociceptiva, adversos das medicações. Na prescrição médica, além das

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doses corretas, a facilidade de administração dos anal-

Quadro - MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIINFLAMATÓRIOS
gésicos é importante fator para a adesão ao tratamen-
MEMBRANA CELULAR
to. O surgimento de medicações com tempo de ação
FOSFOLIPÍDEOS
prolongado, permitindo menor número de doses
Fosfolipase A2
diárias, ou as associações de medicamentos em um
mesmo comprimido ou cápsula, facilitando os trata-
mentos conjugados, estão entre as principais con-
Ácido Araquidônico
tribuições da indústria farmacêutica para a questão.
COX-1 COX-2
Classicamente, os analgésicos são divididos em dois
Estômago Macrófago
grupos: analgésicos antiinflamatórios e opióides.
Plaquetas Endotélio
Rim Rim
ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATÓRIOS
SNC
(OU ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-
ESTEROIDAIS–AINE)
PGs Hormonais PGs Inflamatórias
Caracterizam-se pela propriedade comum analgési-
Protetoras Algogênicas
ca, antipirética e antiinflamatória, com exceção do
paracetamol, que não apresenta efeito antiinflamatório
nas doses habituais. As diferenças básicas entre os vários
tipos de AINE estão na sua farmacocinética, potência anti-
Quadro 3 - PRINCIPAIS ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATÓRIOS
inflamatória e analgésica e efeitos colaterais. Possuem
mecanismos de ação central e periférico por inibição da 1 - Inibidores da COX-1 e COX-2
cicloxigenase e subseqüente inibição da síntese de endope- Aspirina
Salicilatos
róxidos cíclicos e prostaglandinas, mediadores da infla- Diflunisal
mação e da hiperalgesia primária (Quadro Mecanismo de Indometacina
Indóis
Ação dos Antiinflamatórios). Sulindac
Os AINE de primeira geração bloqueiam tanto a COX-1, Ibuprofeno
constitutiva, presente na maioria dos tecidos e relacionada Ácido Propiônico Naproxeno
à regulação da função renal, plaquetária e à proteção da Cetoprofeno
mucosa gástrica e intestinal, como a COX-2, constitutiva- Ácido Antranílico Ácido Mefenâmico
mente presente no SNC e no aparelho urogenital, e induzi- Ácido Fenilacético Diclofenaco
da pelo processo inflamatório e expressada no endotélio e
macrófagos. Os AINE mais recentes (coxibs) bloqueiam se- Piroxicam

letivamente a COX-2. Os AINE caracterizam-se por um efei- Oxicams Tenoxicam

to “teto”, isto é, acima de determinada dose mantém-se o Meloxicam
efeito, tanto no aspecto antiinflamatório co-
mo analgésico. Recentemente foi descrita 2- Inibidores da COX-2 3- Inibidores da COX-1 e COX-3
uma nova forma de cicloxigenase, a COX-3,
Nimesulida Dipirona (Metamizol)
presente no SNC, aparente alvo de ação da Celecoxib Paracetamol
dipirona e do paracetamol. Os quadros 3 e 4 Rofecoxib
relacionam os principais analgésicos antiinfla- Valdecoxib
matórios e seus efeitos colaterais. Etoricoxib

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Quadro 4 - EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIINFLAMATÓRIOS
Digestivos - Epigastralgia, hemorragia digestiva, náuseas
Renais - Retenção de sódio e água, nefrite intersticial e edema
Hematológicos - Leucopenia, anemia aplástica e agranulocitose
Neurológicos - Síndrome de Reye, confusão mental e coma
Hepáticos - Insuficiência hepática e necrose hepática
Dermatológicos - “Rash” cutâneo e prurido
Respiratórios - Pioram rinite e asma
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
São analgésicos indicados para o tratamento de dores modera-
das ou intensas, com mecanismo de ação predominantemente
central, ligando-se a receptores opióides, onde modulam a ativida-
de sensitiva, motora e psíquica. Apresentam tendência a produzir
tolerância e dependência quando usados cronicamente. Confor-
me sua potência analgésica, são classificados como opióides para
o tratamento da dor discreta ou moderada (opióides fracos) ou da
dor moderada ou intensa (opióides fortes). No quadro 5 são apre-
sentados os principais opióides disponíveis em nosso meio.
Os opióides podem ser utilizados por via oral, retal, sublin-
gual, intramuscular, intravenosa, transdérmica, epidural, intrate-
cal, intrapleural, intraperitoneal, intra-articular ou nos troncos
nervosos. O tratamento deve ser iniciado em doses baixas, ad-
ministrado a intervalos fixos, adaptando-se a cada caso, sendo
a dose máxima aquela tolerável pelo paciente ou que produziu
os efeitos desejados, dentro dos princípios de segurança.
A associação de opióide de baixa potência (codeína, trama-
dol) com AINE apresenta efeito analgésico aditivo, sendo de
grande utilidade em casos selecionados.
Quadro 5 - PRINCIPAIS OPIÓIDES
De baixa potência De alta potência
Codeína Morfina
Meperidina
Metadona
Tramadol
Oxicodona
Buprenorfina
Fentanil
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O uso clínico dos opióides requer um co-
nhecimento a respeito das suas propriedades
terapêuticas e dos seus efeitos adversos por
parte do médico e equipe, visando desmistifi-
car certos preconceitos e orientar os pacientes
quando for necessária uma prescrição prolon-
gada. Ainda hoje são estas as principais cau-
sas verificadas das prescrições inadequadas,
que impedem uma analgesia satisfatória.
EFEITOS COLATERAIS
Sistema Nervoso Central
1 - Analgesia, humor e consciência: os opióides alteram a sen-
sação de dor e sua resposta afetiva. O paciente pode referir que
a dor está presente, porém sente-se mais confortável.
2 - Depressão respiratória: por atuação direta no centro respi-
ratório no tronco cerebral. É rara com o uso crônico.
3 - Náusea e vômito: resultantes do estímulo direto da zona
gatilho no SNC.
4 - Tosse: deprime o centro da tosse na medula.
5 - Miose: contração da pupila por efeito nos receptores mu e kapa.
6 - Convulsões: meperidina é particularmente causadora de
convulsões através do seu metabólito normeperidina, que pode
acumular-se na circulação especialmente em portadores de in-
suficiência renal e idosos.
Neuroendócrinos
1 - Redução da liberação dos hormônios do estresse (gluco-
corticóides e catecolaminas).
2 - Altas doses de opióides suprimem a resposta imunológica.
3 - Reduzem a liberação de LH, FSH, ACTH e beta-endorfina.
Sistema Gastrointestinal
1 - Diminuição da motilidade gástrica, prolongamento do es-
vaziamento gástrico e aumento do risco de refluxo.
2 - Diminuição das ondas peristálticas e constipação intestinal.
3 - Sistema biliar: contração do esfíncter de Odi e aumento da
pressão no ducto biliar.
Sistema Cardiovascular
Liberação de histamina e vasodilatação periférica acompanha

o uso de certos opióides. Altas doses de opióide podem redu-
zir a descarga simpática, com preponderância dos efeitos paras-
simpáticos, com bradicardia e diminuição do débito cardíaco.
Os efeitos hipotensivos são potencializados com altas doses e
uso conjunto com outras drogas, como fenotiazínicos.
Tolerância, Dependência e Adição
Embora tolerância e dependência possam ser conseqüência
do uso de opióides, adição é um problema comportamental
que acontece somente em alguns indivíduos. Tolerância é a ne-
cessidade de aumento da dose para obter o mesmo efeito anal-
gésico e pode ser combatida com a mudança de um opióide
para outro. Dependência física ocorre quando é necessária ex-
posição contínua à droga para evitar os sintomas de abstinên-
cia. Adição ou dependência psicológica é um comportamento
social destrutivo de procura da droga que ocorre em indivíduos
predispostos e raramente em pacientes tratados com opióides
para dor aguda ou dor associada ao câncer, sendo potencial-
mente maior quando prescritos para pacientes com dor crôni-
ca não-maligna. No tratamento de pacientes com dor aguda
ou de câncer é importante assegurar que o risco que eles pos-
sam desenvolver adição é extremamente raro e que adição,
tolerância e dependência são questões diferentes.
DOR CRÔNICA
Ao ser caracterizada como dor crônica, a abordagem do paci-
ente deve seguir uma orientação biopsicossocial, com a partici-
pação dos vários profissionais componentes da equipe de trata-
mento da dor, que devem fazer a avaliação inicial, discutir o caso
e planejar a conduta a ser seguida. Conforme o diagnóstico etio-
lógico estabelecido poderão ser indicados tratamentos especí-
ficos. Por exemplo, a dor miofascial pode beneficiar-se de pro-
cedimentos físicos como agulhamento seco ou acupuntura, além
de exercícios de alongamento, cuidados posturais e, em casos
selecionados, da utilização de medicamentos relaxantes muscu-
lares ou antidepressivos. Diferentemente, a dor neuropática cos-
tuma ser de manejo mais difícil e pode necessitar de combinações
de diferentes medicamentos (Figura 2) ou procedimentos, como
bloqueio simpático ou neurocirúrgico. Quando o componente
simpático está contribuindo significativamente para a manuten-
ção da dor, os bloqueios específicos poderão ser de auxílio.
DOR w|tzÇ™áà|vÉ & àÜtàtÅxÇàÉ
Na maioria dos casos de dor crônica, entretanto, fazendo ou não um
tratamento específico, as técnicas cognitivo-comportamentais e
os exercícios físicos cumprem importante função nos resultados.
Também são de grande auxílio os programas educativos nos quais
os pacientes aprendem os fundamentos da dor crônica, o modo de
funcionamento dos medicamentos, os riscos do uso de múltiplas
drogas e, principalmente, a necessidade de esforço pessoal no se-
guimento das recomendações, pois a freqüente conduta passiva
do paciente com dor crônica pode induzir o profissional a realizar
procedimentos que poderiam ser evitados se houvesse a colabo-
ração do paciente com o seu próprio tratamento. Considerando
os mecanismos fisiopatológicos implicados na gênese e manuten-
ção da dor crônica, é correto pensar que medicamentos com ação
no SNC possam auxiliar mais que aqueles com efeitos periféricos.
Aqui são de utilidade os analgésicos coadjuvantes, isto é, aqueles
habitualmente não utilizados com esta finalidade, mas com com-
provado efeito analgésico nos casos de dor crônica e dor neuro-
pática, como é o caso dos antidepressivos e anticonvulsivantes.
Figura 2
Local de ação dos principais medicamentos utilizados no tratamento
da dor neuropática.
ANTIDEPRESSIVOS
Sintetizados com a finalidade de tratar depressão, mostraram-
se eficazes no tratamento das condições dolorosas crônicas.
Dor e depressão estão freqüentemente associadas. Os antide-
pressivos estabilizam o humor, regulam o sono e o apetite,
exercem ação sedativa, ansiolítica, miorrelaxante e analgésica.
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Embora seu mecanismo de ação ainda não esteja completamente
esclarecido, o efeito analgésico é atribuído ao bloqueio de recap-
tação da serotonina (clomipramina) ou noradrenalina (maprotilina)
ou de ambas (imipramina), nas vias supressoras de dor, sendo in-
dependente da modificação do humor, pois se manifesta precoce-
mente (4 a 5 dias) em relação ao efeito andidepressivo (3 semanas).
ANTICONVULSIVANTES
Tem importante papel no tratamento das dores neuropáti-
cas por meio dos mecanismos de bloqueio de canais de sódio,
canais de cálcio, receptores NMDA, liberação de glutamato
ou ação gabaérgica. Considerando que muitos casos de dor
neuropática são de difícil manejo, os anticonvulsivantes po-
dem ser usados isoladamente, conforme o mecanismo fisiopa-
tológico subjacente, ou associados entre si, desde que os me-
canismos de ação sejam diferentes, ou com antidepressivos.
CONCLUSÃO
De acordo com Loeser4, a queixa de dor deve ser vista co-
mo um conjunto interligado de fatores (Figura 3):
• nocicepção (estimulação das terminações dolorosas periféricas);
• dor (percepção consciente da nocicepção);
• sofrimento (sensações negativas associadas à dor);
• comportamento de dor (todas as modificações
de comportamento associadas ao sofrimento).
Figura 3
Dor diagnóstico & tratamento é uma publicação da Âmbito Editores, patrocinada pela Novartis Biociências S.A. Toda correspondência deverá ser dirigida
para Âmbito Editores - Rua das Orquídeas, 624 - tel.: 5587- 4899 - V. Clementino - CEP 04024-020 - São Paulo - SP - e-mail: ambito@uol.com.br.
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Dir.de Arte & Editoração - Fábio Lifschitz - Depto Comercial - Célia Steiger - Produção Gráfica - J. Otoni
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Cada um deles terá maior ou menor destaque e repercus-
sões, de acordo com características e experiências individuais,
mostrando que dor não é apenas um fenômeno neurofisio-
lógico que possa ser resolvido com uma intervenção medi-
camentosa ou por procedimentos específicos. Na quase
totalidade dos casos de dor crônica, o tratamento multidis-
ciplinar e não o tratamento exclusivamente médico pode
ser necessário para reverter o complexo padrão de sofri-
mento e de comportamento desenvolvido em conseqüên-
cia da dor crônica. Quando não é possível eliminar comple-
tamente a dor, os esforços devem ser dirigidos ao seu alí-
vio, à melhora da função e da qualidade de vida. A reabili-
tação do paciente do ponto de vista físico, emocional e so-
cial passa a ser o objetivo principal do tratamento, que preci-
sa ser aceito pelo médico, paciente e familiares. Deve-se
levar em consideração a relação custo-benefício da procu-
ra pela “cura”, os riscos da exposição do paciente a novos
traumas cirúrgicos e os efeitos colaterais dos medicamen-
tos. Fazem parte do arsenal terapêutico na dor crônica a re-
dução do número de medicamentos usados, o recondicio-
namento físico, técnicas não-farmacológicas, intervenção
psicológica individual e familiar, o retorno à atividade pro-
dutiva e os grupos educativos. 
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