BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 001148120
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Masjid al latif
Pendidikan : Tamat SD
Masuk IGD : 14 mei 2012
Masuk HCU : 16 mei 2012
Pengambilan Data : 20 mei 2012

II. ANAMNESIS (Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 20 mei 2012)

a. KELUHAN UTAMA :
Tidak sadarkan diri sejak 8 jam smrs
KELUHAN TAMBAHAN :
Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk sejak 1 hari smrs.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

8 jam smrs pasien ditemukan adiknya dalam keadaan tidak
sadarkan diri kamar mandi saat sedang BAB. 1 hari smblmnya pasien
senpat mengeluh sakit kepala. Pasien merasa nyeri kepala yang sangat
nyeri seperti tertusuk-tusuk. Sakit kepala ini terus menerus dan
semakin bertambah sampai akhirnya pasien tidak sadarkan diri ketika
pasien sedang BAB. Pasien merasa terganggu dengan sakit kepalanya
ini. Pasien juga merasa adanya kelemahan dan kekakuan separuh
badan sebelah kanan sejak pasien sadar. Pasien menyangkal adanya
keluhan kelelahan pada separuh badan, mulut mencong , bicara pelo,

55
 pandaganan kabur, dobel, rasa baal, kesemutan, tersedak, kejang, mual,
muntah.
Setelah ditemukan tidak sadar, pasien kemudian dibawa ke
RSUD tanggerang dan selanjutnya dirujuk ke RSUD TANGGERANG
dan kemudian dirujuk di RSF.
Di IGD pasien diambil darah, diberikan oksigen melalui selang
ke hidungnya, di infus dan diberikan obat-obatan dari infus. Selain itu,
pasien juga minum obat yg diminum sebanyak 2 buah per hari. Pasien
juga dipasang selang kencing dan selang untuk makanan. 2 hari
kemudian pasien dipindah di ruang HCU.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien belum pernah mengalami penurunan kesadaran seperti ini
sebelumnya. Pasien menderita darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu
dan tidak kontrol teratur ke dokter. Pasien menyangkal menderita
penyakit gula. terkontrol, riwayat stroke, penyakit jantung, trauma.
Pasien mempunyai riwayat gastritis sejak 3 tahun yg lalu.

d. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yg mempunyai riwayat hipertensi, riwayat
stroke, diabetes mellitus, penyakit jantung.

e. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL

Pasien mempunyai kebiasaan memakan makanan yg berlemak seperti
jeroan. Pasien juga merokok sejak 45 tahun yg lalu 1 bungkus per hari.
Pasien sudah berhenti merokok sejak 1 bulan yg lalu. Pasien tidak suka
berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pada saat di IGD
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
GCS : E2M4V2

56
 TD :120/80 mmhg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Status neurologis
GCS : E2M4V2
pupil bulat anisokhor diameter 6/4 mm, RCL +/+, RCTL +/+
TRM : KK (-), L >70/>70, K >135/>135
Motorik : kesan hemiparese dekstra, RF +3/+2, RP -/-
+3/+2 +/-
Sensorik : TVD
Autonom : terpasang kateter
Pada tanggal 20 Mei 2012
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
a. Kesadaran: komposmentis, GCS:E3M6V3 = 14
b. Sikap: berbaring
c. Koperasi: kooperatif
d. Keadaan gizi: kesan cukup
e. Tekanan darah: kanan 210/80 mmHg kiri: 240/70 mmHg
f. Nadi: 104x/menit
g. Suhu: 36,8
h. Pernapasan: 24 x/menit
Keadaan Lokal
a. Traumata stigmata: tidak ada
b. Pulsasi arteri carotis: reguler, equal kanan-kiri
c. Perdarahan perifer: capillary refill time < 2 detik
d. KGB: Tidak teraba pembesaran.
e. Columna vertebralis: Lurus di tengah, kifosis (-), skoliosis (-), lordosis
(-), gibbus (-).
Pemeriksaan Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pemeriksaan Leher
JVP : 5-2 cmH2O
Pemeriksaan Jantung

57
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari lateral dari
linea midclavcula sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra.
Batas kiri : ICS V 1 jari lateral dari linea
midclavicula sinistra
Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru :
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesicular ; Ronki -/-; Wheezing -/-.
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : BU (+) normal.
Pemeriksaan Ekstremitas:
o Atas: akral hangat (+), edema (-)
o Bawah: akral hangat (+), edema (-)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (-)
Laseque : > 70° > 70°
Laseque Menyilang : (-) (-)
Kernig : > 135° > 135°
Brudzinski I : (-) (-)
Brudzinski II : (-) (-)
B. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Papil edema : tidak diperiksa
C. Saraf-saraf Kranialis

58
N. I : Normosmia
N.II Kanan Kiri
Acies Visus : S - 15 S - 15
Visus Campus : sama dengan pemeriksa
Melihat Warna : tidak ada kelainan membedakan warna
Funduskopi : tidak diperiksa
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi Ortoposisi
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal : (+) (+)
Ke Temporal : (+) (+)
Ke Nasal Atas : (+) (+)
Ke Nasal Bawah : (+) (+)
Ke Temporal Atas : (+) (+)
Ke Temporal Bawah : (+) (+)
Eksopthalmus : (-) (-)
Ptosis : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil : isokhor
Bentuk : bulat, Ø 3 mm bulat, Ø 3 mm
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya Konsensual : (+) (+)
Akomodasi : (+) (+)
Konvergensi : (+) (+)
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : dapat menggerakkan rahang dengan baik
Cabang Sensorik
Optahalmik : baik baik
Maxilla : baik baik
Mandibularis : baik baik
N. VII Kanan Kiri
Motorik Orbitofrontal : baik baik
Motorik Orbicularis oculi : baik baik

59
 Motorik Orbicularis oris : plica nasolabialis mendatar baik

N. VIII
Vestibular
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Cochlear
Tuli Konduktif : (-)
Tuli Perspeptif : (-)
N. IX, X
Motorik : tidak ada deviasi uvula, arcus faring simetris
Sensorik : refleks muntah (+), refleks menelan (+)
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : baik baik
Menoleh : baik baik
N. XII
Pergerakan Lidah : baik, tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
D. Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 1111- 5555
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 1111 - 5555

E. Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Atetose : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)
F. Trofik : eutrofik
G. Tonus : normotonus
H. Sistem Sensorik

60
 Proprioseptif : baik
Eksteroseptif : baik
I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : (-)
Tes Rhomberg : (-)
Disdiadokinesia : (-)
Jari-Jari : baik
Jari-Hidung : baik
Tumit-Lutut : baik
Rebound Pheomenon : (-)
Hipotoni : (-)
J. Fungsi Luhur
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
K. Fungsi Otonom
Miksi : terpasang kateter
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
L. Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea : (+) (+)
Faring : (+) (+)
Bisep : (+2) (+4)
Trisep : (+2) (+4)
Radius : (+2) (+4)
Lutut : (+2) (+2)
Tumit : (+2) (+2)
Cremaster : tidak diperiksa
Sfingter Ani : tidak diperiksa
M. Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri
Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (+) (-)
Chaddock : (+) (-)

61
 Gordon : (+) (-)
Oppenheim : (+) (-)
Gonda : (+) (-)
Schaeffer : (+) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
N. Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi : (-)
Demensi : (-)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
15 05 2012
Hematologi
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl 14.6
Hematokrit 31-45% 45
Leukosit 5,0-10,0 ribu/Ul 18,0
Trombosit 150-440 ribu/Ul 422
Eritrosit 3,80-5,20 juta/Ul 13,9
VER/HER/KHER/RDW
VER 80-100 fl 83,4
HER 26-34 pg 27,2
KHER 32-36 g/dl 32,6

62
RDW 11,5-14,5 % 13,9
Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 0-34 u/l 30
SGPT 0-40 u/l 14
Fungsi Ginjal
Ureum darah 20-40 mg/dl 45
Creatinin darah 0,6-1,5 mg/dl 1,4
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 70-140 mg/dl 173
Elektrolit
Natrium 135-147 mmol/l 139
Kalium 3,10-5,10 mmol/l 3,82
Klorida 95-108 mmol/l 96
Gas Darah
pH 7,370 – 7,440 7,474
pCO2 35,0 – 45,0 mmHg 25,2
pO2 83,0 – 108,0 mmHg 182,2
BP mmHg 754,0
HCO3 21,0 – 28,0 mmol/L 23
O2 Saturasi 95,0 - 99,0 % 108,2
BE (Base Excess) -2,5 – 2,5 mmol/L -3,6
Total CO2 19,0 – 24,0 mmol/L 189
HEMATOLOGI
LED 0,0-10,0 mm 52,0
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
Protein total 6,00-8,00 g/dL 7
Albumin 3,40-4,80 g/dL 3,9
Globulin 2,50-3,00 3,10
Bilirubin total 0,10-1,00 mg/dL 1,10
Bilirubin direk <0,2 0,3

63
Bilirubin indirek <0,6 0,8
Alkali fosfatase 30-140 67
FUNGSI GINJAL
Asam urat darah <7 8,2
DIABETES
GDS 80-100 mg/dL 107
GD 2 PP 80-145 mg/dL 108
LEMAK
Trigliserida <150 155
Kolesterol total <200 309
Kolesterol HDL 28-63 56
Kolesterol LDL <130 222
URINALISA
Urobilinogen <1 0,2
Protein urin Negative 2+
Berat jenis 1,003-1,030 >= 1,030
Bilirubin Negative Negative
Keton Negative 1+
Nitrit Negative Negative
PH 4,8-7,4 5,5
Leukosit Negative 2+
Darah/HB Negative 3+
Glukosa urin /reduksi Negative
Warna Yellow Yellow
Kejernihan Clear Cloudy
SEDIMEN URIN
Epitel Positive
Leukosit 0-5 >50
Eritrosit 0-2 >50
Silinder Negative
Kristal Negative
Bakteri Positive

64
VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto X-ray thoraks

Interpretasi:
Foto simetris, tulang dan jaringan lunak baik, diafragma kanan dan kiri
normal, sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip, pada hemithoraks dekstra
tampak penebalan hilus, corakan bronkovascular tidak meningkat. Pada
hemithoraks sinistra hilus normal, corakan bronkovascular normal. Pada
jantung didapatkan CTR 55%, apeks tertanam, terdapat elongasi aorta.
Trakea letak tengah.

CT scan kepala pada potongan aksial tanpa kontras:

65
 Interpretasi hasil
Tampak perdarahan intraparenkimal dengan perfokal edema pada lobus
temporoparietalis kiri dgn ukuran 6,4x 3,2 x 5 cm (53 cc). Tampak pula
perarahan intraventrikeuler III &IV
Sulcus dan girus baik. Sistem laterslis kanan dan kiri sedikit melebar. Fissura
silvii kiri menyempit.
Tampak pergeseran garis tengah ke kenan. Serebellum dan pons baik.
Tulang-tulang baik.

Kesan:
Perdarahan intraparenkimal dgn peri fokal edema di lobus temporoparietal
kiri dgn volume perdarahan 53 cc
Herniasi subfalk ringan ke kanan
Perdarahan intra ventikular III & IV
VII. RESUME

66
 8 jam smrs pasien ditemukan tidak sadarkan diri kamar mandi
saat sedang BAB. 1 hari sebelumnya pasien senpat mengeluh sakit
kepala.Sakit kepala ini terus menerus dan semakin bertambah sampai
akhirnya pasien tidak sadarkan diri ketika pasien sedang BAB. Pasien
juga merasa adanya kelemahan dan kekakuan separuh badan sebelah
kanan sejak pasien sadar. Pasien menyangkal adanya keluhan kelelahan
pada separuh badan, mulut mencong , bicara pelo, pandaganan kabur,
dobel, rasa baal, kesemutan, tersedak, kejang, mual, muntah. Pasien
belum pernah mengalami penurunan kesadaran seperti ini sebelumnya.
Pasien menderita darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu dan tidak
kontrol teratur ke dokter. Pasien mempunyai kebiasaan memakan
makanan yg berlemak seperti jeroan. Pasien juga merokok sejak 45
tahun yg lalu 1 bungkus per hari. Pasien sudah berhenti merokok sejak
1 bulan yg lalu. Pasien tidak suka berolahraga.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
a. Kesadaran: komposmentis, GCS:E3M6V3 = 14
b. Sikap: berbaring
c. Koperasi: kooperatif
d. Keadaan gizi: kesan cukup
e. Tekanan darah: kanan 210/80 mmHg kiri: 240/70 mmHg
f. Nadi: 104x/menit
g. Suhu: 36,8
h. Pernapasan: 24 x/menit
Keadaan Lokal
a. Traumata stigmata: tidak ada
b. Pulsasi arteri carotis: reguler, equal kanan-kiri
c. Perdarahan perifer: capillary refill time < 2 detik
d. KGB: Tidak teraba pembesaran.
f. Columna vertebralis: Lurus di tengah, , kifosis (-), skoliosis (-),
lordosis (-), gibbus (-).

67
 Status Generalis: Kepala, Leher, Paru, Jantung, Abdomen, Ekstremitas
dalam batas normal
Status Neurologis
GCS:E3M6V3 = 14
Pupil: bulat isokor d 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
TRM: KK (-), L>70/>70, K>135/>135, BI -, BII -
N.cranial: parese N VII dekstra sentral
Motorik:
Ekst. Atas Proksimal Distal : 1111 - 5555
Ekst. Bawah Proksimal Distal : 1111 – 5555
Refleks Fisiologis : +1/+1/+3/+2
Refleks Patologis : +/-
Sensorik: baik
Otonom: terpasang kateter
Kesan foto thoraks:
 Cardiomegali
 Elongasi aorta
Kesan CT-Scan dengan kontras :
 Perdarahan intraparenkimal dgn peri fokal edema di lobus
temporoparietal kiri dgn volume perdarahan 53 cc
 Herniasi subfalk ringan ke kanan
 Perdarahan intra ventikular III & IV
VIII. DIAGNOSIS KERJA
a. Diagnosis klinis:
i. Parese N. VII dektra sentral, hemiparese dektra
ii. HHD
b. Diagnosis etiologi: Stroke hemoragik
c. Diagnosis topik:
i. Parenkim lobus temporoparietal kiri, ventikel III&IV
ii. Aorta dan ventrikel kiri

IX. TATA LAKSANA

Medikamentosa :

68
 IVFD Nacl 0,9%
O2 nasal canula 8 L/menit
Captopril 3x 25 mg
Amloidipin 1x 10 mg
Simvastatin 1x 10 mg
Mannitol 1 mg/kgBB 0,25-0,5 mg /kgBB per 5 jam
Vit B6,12, AF 2X 1 tab
PCT 3x1 tab
citicholin 2x 500 mg
Ranitidin 2x1 tab
Ketorolac 3x1
Non Medikamentosa :
- Elevasi kepala 30o
- Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif dan aktif
- Terapi wicara
X. RENCANA PEMERIKSAAN
CT-scan ulang setelah 14 hari dari onset
XI. PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam

69