CASE BASED DISCUSSION

DMDF
NEUROPATI DIABETIK

Oleh :
Gusti Ayu Teja Devi Megapuspita (1302006027)
Ni Made Evitasari Dwitarini (1302006145)

Pembimbing :
dr. Gde Kambayana, Sp.PD-KR

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF/DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2018
I. Identitas Pasien
Nama : Ni Made Ngembon
Umur : 85 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Ponjok serangan Denpasar Selatan
No RM : 01627122
Tanggal MRS : 9 November 2018 Pukul 16.34 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2018 Pukul 09.00 WITA

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pada kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 9 November
2018 dengan keluhan utama nyeri pada kaki kanan. Nyeri dirasakan sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri dirasakan terus
menerus, makin lama makin memberat hingga pasien tidak bisa
beraktivitas dan tidak bisa berjalan. Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur
karena rasa nyeri di kakinya.
Selain itu, pasien juga mengeluh luka pada kaki kanan yang tidak
sembuh sejak 1 minggu SMRS. Pada awalnya hanya muncul bintil berisi
nanah berdiameter 1 cm pada telapak kaki kanan pasien sekitar 1 minggu
yang lalu. Kemudian bintil tersebut pecah mengeluarkan nanah dan darah
dan menjadi luka berukuran 1 cm x 1 cm kemudian semakin hari luka
pada telapak kaki kanan bertambah besar dan luka menjadi semakin dalam
yakni menembus jaringan dibawah kulit hingga muncul nanah berisi
cairan berwarna kehijauan. Pasien mengatakan tidak ada usaha yang dapat

1
memperingan keluhan luka dan nyeri pada kaki kanannya. Selain bengkak
dan nyeri, pasien juga merasakan kesemutan pada kaki saat berjalan.
Riwayat trauma pada kaki kanan disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluh demam sejak 1 minggu SMRS. Demam
dikatakan naik turun namun, suhunya tidak diukur oleh pasien. Riwayat
batuk disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan

Pasien pernah mengalami keluhan serupa tahun 2017 dan saat itu
ibu jari kaki kanannya di amputasi. Pasien didiagnosis DM sejak 4 tahun
yang lalu (tahun 2014), saat itu pasien tiba-tiba pingsan saat sedang
bekerja dan dibawa ke RS Sanglah diperoleh kadar gula darahnya sekitar
400 mg/dL. Pasien mengatakan diberikan obat metformin dan
glibenklamid oleuntuk diabetesnya. Pasien megatakan tidak rutin minum
obat tablet anti diabetes yang diberikan oleh dokternya. Pasien
sebelumnya mengeluhkan adanya keluhan cepat lapar, haus serta sering
terbangun tengah malam untuk kencing, sekitar 3 kali dalam semalam.
Keluhan berat badan menurun disangkal.
Pasien juga mengeluh kedua matanya rabun sejak 10 tahun yang
lalu. Pasien mengatakan seperti melihat dari balik kaca yang keruh
sehingga bayangan tidak terlihat jelas. Pasien belum pernah memeriksakan
keluhan matanya ke dokter.
Pasien memilikki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 4 tahun
yang lalu dan dikatakan tidak rutin minum obat. Riwayat penyakit lain
seperti sakit jantung dan sakit ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit
sistemik dalam keluarga seperti hipertensi, penyakit jantung , diabetes
mellitus disangkal.

2
 Riwayat Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan seorang petani rumput laut. Pasien sudah
berhenti bekerja menjadi petani sejak didiagnosis diabetes melitus 4 tahun
yang lalu. Riwayat merokok, minum minuman beralkohol, dan
penggunaan narkoba disangkal oleh pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 13 November2018 Pukul 09.00 WITA di Ruang Angsoka Kamar
305.4

Status Present
Kondisi Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : E4V5M6 / Compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
VAS : 3/10
Suhu aksila : 36,6 °C
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 25,3 kg/m2
Status Gizi : pre obesitas

Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-/-), refleks pupil
(+/+) isokor 3 mm/3 mm, edema palpebra -/-, lensa
(keruh/keruh)
Leher : pembesaran KGB (-)
THT
Telinga: Daun telinga N/N, Sekret (-/-), pendengaran normal
Hidung : Hiperemis (-), Sekret (-/-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)

3
 Lidah : Ulkus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis

Cor
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)
Perkusi :
Batas atas : ICS II sinistra
Batas kanan : PSL dekstra
Batas kiri : AAL ICS III Sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar, lien, dan ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
Status Lokalis
Regio Pedis Dextra
Look : Ulkus pada regio plantar pedis dextra sisi lateral dengan ukuran 3 cm
x 3 cm x 2 cm, dasar luka otot dan jaringan ikat bawah kulit, pus (+).
Gangrene (-), edema (+), amputatum digiti I pedis dextra.
Feel : Dingin, nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis lemah, sensasi
halus dengan kapas tidak terasa.

4
 Move : ROM terbatas akibat nyeri

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan Darah Lengkap (09/11/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Keterangan
WBC 14,93 10µ/µL 4.1 - 11.0 Tinggi
NE% 91,66 % 47 - 80 Tinggi
LY% 6,61 % 13 - 40 Rendah
MO% 1,31 % 2.0 - 11.0 Rendah
EO% 0.14 % 0.0 - 5.0
BA% 0.28 % 0.0 - 2.0
NE# 13,68 10µ/µL 2.50 - 7.50 Tinggi
LY# 0,99 10µ/µL 1.00 - 4.00 Rendah
MO# 0,20 10µ/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.02 10µ/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.04 10µ/µL 0.0 - 0.1
RBC 3,84 106/µL 4.0 - 5.2 Rendah
HGB 9,26 g/dL 13.5 – 17.5 Rendah
HCT 32,30 % 41.0 - 53.7 Rendah
MCV 84,11 fL 81.0 - 96.0
MCH 24,12 pg 27.0 - 32.0 Rendah
MCHC 28,68 g/dL 31 - 36 Rendah
RDW 12,51 % 11.6 - 14.8
PLT 412,0 10µ/µL 150 - 440
MPV 5,70 fL 6.90-10.6 Rendah

2. Pemeriksaan Kimia Darah (09/11/2018)

HASIL SATUAN NILAI REMARKS
PARAMETER
RUJUKAN
AST/SGOT 92,6 U/L 11.00 - 33.00 Tinggi
ALT/SGPT 81,80 U/L 11.00 - 50.00 Tinggi
Albumin 3,00 g/dl 3,40 – 4,80 Rendah
BS acak 69 Mg/dl 70 – 140 Rendah
Hb-A1c 7,4 % 4,8-5,9 Tinggi
BUN 31,9 mg/dL 8.00 - 23.00 Tinggi
Kreatinin 1,81 mg/dL 0.70 - 1.20 Tinggi
Natrium (Na) - 133 mmol/L 136 - 145 Rendah
Serum

5
 Kalium (K) - 4,63 mmol/L 3.50 - 5.10
Serum
Klorida (Cl) – 93,5 mmol/L 94-110 Rendah
Serum
INR 1,26 0,9 – 1,1 Tinggi
PPT 15,1 Detik 10,8 – 14,4 Tinggi
APTT 23,9 Detik 24 – 36 Rendah

3. Pemeriksaan Analisis Gas Darah (09/11/2018)

HASIL SATUAN NILAI REMARKS
PARAMETER
RUJUKAN
pH 7,45 7,35-7,45
pCO2 22,3 mmHg 35,0-45,0 Rendah
pO2 161,9 mmHg 80,0-100,0 Tinggi
Beecf -8,80 mmol/L -2 – 2
HCO3- 15,2 mmol/L 22,0-26,0 Rendah
SO2c 99,2 % 95%-100%
TCO2 15,90 mmol/L 24,0-30,0 Rendah

Pemeriksaan EKG (09/11/2018)

Kesimpulan : Irama sinus 82 kali/menit, Short PR interval

Pemeriksaan Radiologi
1. Foto Thorax AP (09/11/2018)

6
 Cor : besar dan bentuk kesan normal, tampak kalsifikasi pada aortic knob
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tampak osteophyte pada vertebra thoracalis
Kesan:
Aorthosclerosis
Pulmo tak tampak kelainan
Spondylosis thoracalis

2. Foto Pedis Dextra AP/Oblique (09/11/2018)

7
Tampak destruksi pada base metatarsal V pedis dextra dengan bone fragment
disekitarnya
Tampak amputatum setinggi phalanx proksimal digiti I pedis dextra
Tampak fraktur pada 1/3 proksimal os metatarsal I pedis dextra, displaced (+),
calus (+)
Tampak enthesophyte pada tuberositas os calcaneus dextra
Tampak opasitas berdensitas tulang pad soft tissue sekitar regio os cuneiform
lateral
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi baik
Tampak swelling disertai dengan gas forming pada soft tissue regio distal os
tibia fibula dextra, os calcaneus hingga base metatarsal V pedis dextra
Tampak kalsifikasi berbentuk tubular pada sisi medial os metetarsal II, III
Kesan:

8
  Mengesankan osteomielitis pedis dextra dengan gas gangren yang terproyeksi
pada distal os tibia fibula dextra, os calcaneus hingga base metatarsal V
pedis dextra
 Malunion fraktur pada 1/3 proksimal os metatarsal I pedis dextra
 Calcaneal spur pedis dextra
 opasitas berdensitas tulang pad soft tissue sekitar regio os cuneiform lateral
mengesankan assesoris bone
 Kalsifikasi berbentuk tubular pada sisi medial os metetarsal II, III,
mengesakan vascular calsification

V. Diagnosis
1. Diabetes Mellitus Tipe II
- Diabetic Foot Wagner IV Pedis Dextra
2. CKD std IV ec DKD
- Anemia ringan normokromik normositer on CKD
- Hipertensi terkontrol
3. Cardiomegaly ec susp HHD
4. Obs Transaminitis ec susp reaktif dd viral

VI. Penatalaksanaan

1. Terapi:
- Pro Debridement
- Diet CKD 35 kkal/kgBB/hari, protein 0,8 g/kgBB/hari
- Novorapid 4 unit tiap 8 jam subkutan
- Lantus 8 unit tiap 24 jam subkutan
- Asam folat 2 mg tiap 12 jam peroral
- Cefoperazone inj 2x1 gram
- Metronidazole inj 3x500 mg
- Captopril 12,5 mg tiap 8 jam peroral
- Amlodipin 5 mg tiap 24 jam peroral

2. Planning Diagnostik :

9
 - Profil lipid
- Urinalisis
- Asam urat
- SI/TIBC/Ferritin

3. Monitoring
- Keluhan
- Tanda vital
- Gula darah jam 06.00 dan 22.00

VII. KIE
- Memberikan informasi tentang penyakit pasien pada pasien dan
keluarganya secara lengkap serta tentang obat yang diminum kepada pasien
dan keluarga pasien.
- Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai pentingnya kepatuhan minum
obat untuk mengobati penyakit pasien saat ini.
- Mengingatkan pasien mengenai pentingnya menjaga hieginitas diri sendiri
dan lingkungan.
- Jika ada kulit yang terluka, segera rawat luka tersebut agar tidak terpapar
infeksi dan tidak mengenai orang lain.

VIII. Prognosis
Ad vitam : dubius ad bonam
Ad functionam : dubius ad bonam
Ad sanationam : dubius ad malam

10