Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hidrosefalus adalah suatu penyakit dengan ciri-ciri pembesaran pada sefal atau kepala yang
mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal (CSS) dengan atau karena tekanan
intrakranial yang meningkat sehingga terjadi pelebaran ruang tempat mengalirnya cairan
serebrospinal (CSS) (Ngastiah). Bila masalah ini tidak segera ditanggulangi dapat mengakibatkan
kematian dan dapat menurunkan angka kelahiran di suatu wilayah atau negara tertentu sehingga
pertumbuhan populasi di suatu daerah menjadi kecil. Menurut penelitian WHO untuk wilayah
ASEAN jumlah penderita Hidrosefalus di beberapa negara adalah sebagai berikut, di Singapura
pada anak 0-9 th : 0,5%, Malaysia: anak 5-12 th 15%, India: anak 2-4 th 4%, di Indonesia
berdasarkan penelitian dari Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Indonesia terdapat 3%.
Berdasarkan pencatatan dan pelaporan yang diperoleh dari catatan register dari ruangan
perawatan IKA 1 RSPAD Gatot Soebroto dari bulan oktober-desember tahun 2007 jumlah anak
yang menderita dengan gangguan serebral berjumlah 159 anak dan yang mengalami Hidrosefalus
berjumlah 69 anak dengan persentase 43,39%.
B. Rumusan Masalah
1. Apa Itu Pengertian Hidrosefalus
2. Bagaimana Etiologi Hidrosefalus
3. Bagaimana Klasifikasi Hidrosefalus
4. Bagaimana Tanda Dan Gejala Hidrosefalus
5. Bagaimana Diagnosis Hidrosefalus
6. Bagaimana Terapi Hidrosefalus
7. Bagaimana Patofisiologi Dan Patogenesis Hidrosefalus
8. Bagaimana Pathway Hidrosefalus
9. Bagaimana Manifestasi Klinis Hidrosefalus
10. Bagaimana Penatalaksanaan Hidrosefalus
11. Bagaimana Ventriculo Peritoneal (Vp Shunt)
12. Bagaimana External Ventriculo Drainage ( Evd )
13. Bagaimana Asuhan Keperawatan
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum

1
Makalah ini diharapkan dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan sehingga
mahasiswa mampu melaksanakan Asuhan Pada Neonatus Bayi dengan kasus
Hidrosefalus
2. Tujuan Khusus
a) Mahasiswa mampu mengumpulkan data subjektif pada pasien dengan kasus
Hidrosefalus pada Bayi
b) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data objektif pada pasien dengan
kasus Hidrosefalus pada Bayi
c) Mahasiswa mampu melakukan analisis berdasarkan data subjektif dan objektif
pada kasus Hidrosefalus pada Bayi
d) Mahasiswa mampu melakukan penatalaksanaan pada kasus Hidrosefalus pada
Bayi
e) Mahasiswa mampu melaksanakan pendokumentasian pada kasus Hidrosefalus
pada Bayi
3. Manfaat Penulisan
a) Bagi Penulis
Menambah ilmu pengetahuan, dan pemahaman terkait kasus Hidrosefalus
sehingga bisa meningkatkan kualitas Asuhan yang akan diberikan.
b) Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai bahan pertimbangan dalam mengevaluasi proses akademik yang
berlangsung serta pengembangan pengetahuan dan pendidikan.

2
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah penimbunan cairan serebrospinal yang berlebihan di dalam otak.
Hidrosepalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan
serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat
pelebaran ventrikel. Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan
absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau
kerusakan otak. Adanya kelainan-kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta
terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun (Muslihatun, Wati Nur, 2010. Asuhan Neonatus,
Bayi dan Balita. Fitramaya: Yogyakarta).
B. Etiologi Hidrosefalus
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara
tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid.
Akibat penyumbatan terjadi dilatasi ruangan CSS di atasnya. Tempat yang sering tersumbat ialah
foramen Monroi, foramen Luscha dan Magendie, sisterna magna dan sisterna basalis. Secara
teoritis pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorbsi yang normal akan
menyebabkan terjadinya hidrosepalus (Ngastiah, Perawatan Anak Sakit. EGC).
Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi adalah kelainan
bawaan (kongenital), infeksi, neoplasma, dan perdarahan:
1. Kelainan Bawaan
a. Stenosis Aqueduktus Sylvii
Merupakan penyebab terbanyak pada hidrosefalus bayi dan anak (60-90%). Aqueduktus
dapat merupakan saluran yang buntu sama sekali atau abnormal, yaitu lebih sempit dari
biasa. Umumnya gejala hidrosepalus terlihat sejak lahir atau progresif dengan cepat pada
bulan-bulan pertama setelah lahir.

b. Spina Bifida dan Kranium Bifida


Hidrosepalus pada kelainan ini biasanya yang berhubungan dengan sindrom Arnold-
Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan serebellum

3
letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan
sebagian atau total.
c. Sindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia kongenital foramen Luscha dan Magendie yang menyebabkan
hidrosepalus obstruktif dengan pelebaran sistem ventrikel terutama ventrikel IV, yang
dapat sedemikian besarnya hingga merupakan suatu kista yang besar di daerah fosa
posterior.
d. Kista Arachnoid
Dapat terjadi kongenital tetapi dapat juga timbul akibat trauma sekunder suatu hematoma.
e. Anomali Pembuluh Darah
2. Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningens sehingga dapat terjadi obliterasi
ruangan subarakhnoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta terjadi bila aliran
CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulen di aqueduktus sylvii atau sistem basalis.
Hidrosepalus banyak terjadi pada klien pascameningitis. Pembesaran kepala dapat terjadi
beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitis. Secara patologis
terlihat pelebaran jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sistem basalis dan daerah lain. Pada
meningitis serosa tuberkulosa, perlekatan meningen terutama terdapat di daerah basal sekitar
kismatika dan interpendunkularis, sedangkan pada meningitis purulenta lokasinya lebih tersebar.
3. Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS.
Pengobatannya dalam hal ini ditujukan kepada penyebabnya dan apabila tumor tidak diangkat
(tidak mungkin operasi), maka dapat dilakukan tindakan paliatif dengan mengalirkan CSS
melalui saluran buatan atau pirau. Pada anak, penyumbatan ventrikel IV atau aqueduktus sylvii
bagian akhir biasanya paling banyak disebabkan oleh glikoma yang berasal dari serebellum,
sedangkan penyumbatan bagian depan ventrikel III biasanya disebabkan suatu kranio faringioma.
4. Perdarahan
Telah banyak dibuktikan bahwa perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat
menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang
terjadi akibat dari darah itu sendiri (Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien
dengan Gangguan Sistem Persarafan. Salemba Medika: Jakarta).

4
C. Klasifikasi Hidrosepalus
Terdapat dua klasifikasi hidrosepalus, yang pertama berdasarkan sumbatannya dan yang
kedua berdasarkan perolehannya.
1. Berdasarkan Sumbatannya
a. Hidrosepalus Obstruktif
Tekanan CSS yang meningkat disebabkan adanya obstruksi pada salah satu tempat
pembentukan CSS, antara lain pada pleksus koroidalis dan keluarnya ventrikel IV melalui
foramen luschka dan magendie.
b. Hidrosepalus Komunikan
Adanya peningkatan tekanan intrakranial tanpa disertai adanya penyumbatan pada salah
satu tempat pembentukan CSS.
2. Berdasarkan Perolehannya
a. Hidrosepalus Kongenital
Hidrosepalus sudah diderita sejak lahir (sejak dalam kandungan). Ini berarti pada saat
lahir, otak terbentuk kecil atau pertumbuhan otak terganggu akibat terdesak oleh banyaknya
cairan dalam kepala dan tingginya tekanan intrakranial.
b. Hidrosepalus Didapat
Pada hidrosepalus jenis ini, terjadi pertumbuhan otak yang sudah sempurna dan kemudian
terjadi gangguan oleh karena adanya tekanan intrakranial yang tinggi.
D. Tanda dan Gejala Hidrosefalus
1. Tengkorak kepala mengalami pembesaran
2. Muntah dan nyeri kepala
3. Kepala terlihat lebih besar dari tubuh
4. Ubun-ubun besar melebar dan tidak menutup pada waktunya, teraba tegang dan menonjol
5. Dahi lebar, kulit kepal tipis, tegang dan mengkilat
6. Pelebaran vena kulit kepala
7. Saluran tengkorak belum menutup dan teraba lebar
8. Terdapat cracked pot sign bunyi seperti pot kembang retak saat dilakukan perkusi
kepala
9. Adanya sunset sign dimana sklera berada di atas iris sehingga iris seakan-akan
menyerupai matahari terbenam

5
10. Pergerakan bola mata tidak teratur
11. Kerusakan saraf yang dapat memberikan gejala kelainan neurologis berupa:
a. Gangguan Kesadaran
b. Kejang
c. Terkadang terjadi gangguan pusat vital (Nanny Lia Dewi, Vivian.
2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Salemba Medika: Jakarta).
E. Diagnosis Hidrosefalus
Diagnosis hidrosepalus pada bayi dibuat berdasarkan ukuran lingkar kepala yang
melebihi satu atau lebih garis pada bagan pengukuran dalm periode 2-4 minggu, dikaitkan
dengan tanda-tanda neurologik yang ada dan progresif. Meski demikian, pemeriksaan diagnostik
lainnya diperlukan untuk menentukan lokasi tempat obstruksi CSS. Pengukuran rutin lingkar
kepala bayi setiap hari dilakukan pada bayi dengan meningokel dan infeksi intrakranial. Pada
saat mengevaluasi bayi prematur, bagan pencatatan lingkar kepala yang diadaptasi secara khusus
dibuat untuk membedakan pertumbuhan kepala abnormal dari pertumbuhan kepala yang normal
dan cepat.
Alat diagnostik primer untuk mendeteksi hidrosepalus adalah CT dan MRI. Sedasi
diperlukan karena anak harus benar-benar diam untuk menghasilkan foto yang akurat. Evaluasi
diagnostik pada anak-anak yang mengalami gejala hidrosepalus setelah masa bayi sama dengan
yang dilakukan pada pasien-pasien dengan dugaan tunir intrakranial. Pada neonatus,
ekoensefalografi (EEG) merupakan pemeriksaan yang berguna untuk membandingkan rasio
ventrikel lateralis dengan korteks serebri (L. Wong, Donna. 2009. Buku Ajar Keperawatan
Pediatrik Wong, Ed. 6, Vol.2. EGC).
F. Terapi Hidrosefalus
Pada dasarnya ada tiga prinsip dalam pengobatan hidrosepalus, yaitu mengurangi
produksi CSS, mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi,
serta pengeluaran likuor (CSS) ke dalam organ ekstrakranial.
Penanganan hidrosepalus juga dapat dibagi menjadi tiga, yaitu penanganan alternatif
(selain shunting), serta operasi pemasangan ‘pintas’ (shunting). Penanganan sementara ditempuh
melalui pemberian terapi konservatif medikamentosa. Pemberian terapi ini ditujukan untuk
membatasi evolusi hidrosepalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid
atau upaya meningkatkan reabsorbsinya.

6
Penanganan alternatif (selain shunting), misalnya pengontrolan kasus yang mengalami
intoksikasi vitamin A, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan
suatu malformasi. Saat ini cara terbaik untuk melakukan perforasi dasar ventrikel III adalah
dengan teknik bedah endoskopik.
Operasi pemasangan ‘pintas’ (shunting), bertujuan membuat saluran baru antara aliran
likuor dengan kavitas drainase. Pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga
peritoneum. Biasanya cairan serebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang pada
hidrosepalus komunikans ada yang di drain ke rongga subarakhnoid lumbar. Ada dua hal yang
perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit terhadap
kontaminasi infeksi dan pemantauan kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. Infeksi
pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan
kematian.
G. Patofisiologi dan Patogenesis Hidrosefalus
Cairan serebrospinal dibuat di dalam otak dan biasanya beredar ke seluruh bagian otak,
selaput otak serta kanalis spinalis, kemudian diserap ke dalam sistem peredaran darah. Jika
terjadi gangguan pada peredaran maupun penyerapan cairan serebrospinal, atau jika cairan yang
dibentuk terlalu banyak, maka volume cairan di dalam otak menjadi lebih tinggi dari normal.
Penimbunan cairan menyebabkan penekanan pada otak sehingga memaksa otak untuk
mendorong tulang tengkorak atau merusak jaringan otak.
CSS yang dibentuk dalam sistem ventrikel oleh pleksus khoroidalis kembali ke dalam
peredaran darah melalui kapiler dalam piameter dan arakhnoid yang meliputi seluruh susuna
saraf pusat (SSP). Cairan likuor serebrospinalis terdapat dalam suatu sistem, yakni sistem
internal dan sistem eksternal.
Pada orang dewasa normal jumlah CSS 90-150 ml, anak umur 8-10 tahun 100-140 ml,
bayi 40-60 ml, neonatus 20-30 ml dan prematur kecil 10-20 ml. Cairan yang tertimbun dalam
ventrikel 500-1500 ml. Aliran CSS yang normal ialah dari ventrikel lateralis melalui foramen
monroe ke ventrikel III, dari tempat ini melalui saluran yang sempit Aquaduktus Sylvii ke
ventrikel IV dan melalui foramen Luscha dan Magendie ke dalam ruang subarakhnoid melalui
sisterna magna. Penutupan sisterna basalis menyebabkan gangguan kecepatan reabsorbsi CSS
oleh sistem kapiler.

7
Hidrosepalus secara teoritis tejadi sebagai akibat dari tiga mekanisme yaitu produksi likuor
yang berlebihan, peningkatan resistensi aliran likuor, serta peningkatan tekanan sinus venosa.
Konsekuensi tiga mekanisme tersebut, adalah peningkatan tekanan intrakranial sebagai upaya
mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbsi.
Mekanisme terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit dan berlangsung berbeda-beda tiap
saat selama perkembangan hidrosepalus. Dilatasi ini terjadi sebagai akibat dari beberapa hal,
yakni kompresi sistem serebrovaskuler, redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan
ekstraseluler, perubahan mekanis dari otak, serta pembesaran volume tengkorak karena regangan
abnormal sutura kranial.
Produksi likuor yang berlebiha disebabkan tumor pleksus khoroid. Gangguan aliran likuor
merupakan awal dari kebanyakan kasus hidrosepalus. Peningkatan resistensi yang disebabkan
gangguan aliran akan meningkatkan tekanan likuor secara proporsional dalam upaya
mempertahankan reabsorbsi yang seimbang. Peningkatan tekanan sinus vena mempunyai dua
konsekuensi, yaitu peningkatan tekanan vena kortikal sehingga menyebabkan volume vaskuler
intrakranial bertambah dan peningkatan tekanan intrakranial sampai batas yang dibutuhkan untuk
mempertahankan aliran likuor terhadap tekanan sinus vena yang relatif tinggi. Konsekuensi
klinis dari hipertensi vana ini tergantung dari komplians tengkorak (Muslihatun, Wati Nur,
2010. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Fitramaya: Yogyakarta).

8
H. Pathway

9
I. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala dari hidrosefalus pada anak dikelompokkan menjadi dua golongan,
yaitu:

1. Awitan hidrosefalus terjadi pada masa neonatus

Meliputi pembesaran kepala abnormal, gambaran tetap hidrosefalus kongenital dan pada
masa bayi. Lingkaran kepala neonatus biasanya adalah 35-40 cm, dan pertumbuhan ukuran
lingkar kepala terbesar adalah selama tahun pertama kehidupan. Kranium terdistensi dalam
semua arah, tetapi terutama pada daerah frontal. Tampak dorsum nasi lebih besar dari biasa.
Fontanella terbuka dan tegang, sutura masih terbuka bebas. Tulang-tulang kepala menjadi
sangat tipis. Vena-vena di sisi samping kepala tampak melebar dan berkelok. (Peter Paul
Rickham, 2003).

2. Awitan hidrosefalus terjadi pada akhir masa kanak-kanak

Pembesaran kepala tidak bermakna, tetapi nyeri kepala sebagai manifestasi hipertensi
intrakranial. Lokasi nyeri kepala tidak khas. Dapat disertai keluhan penglihatan ganda
(diplopia) dan jarang diikuti penurunan visus. Secara umum gejala yang paling umum terjadi
pada pasien-pasien hidrosefalus di bawah usia dua tahun adalah pembesaran abnormal yang
progresif dari ukuran kepala.

a. Bayi

1) Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3 tahun.

2) Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela menjadi tegang,


keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.

3) Tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial: muntah, gelisah, menangis


dengan suara ringgi, peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi,
peningkatan pernafasan dan

10
4) tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.

5) Peningkatan tonus otot ekstrimitas

Tanda – tanda fisik lainnya ;

a. Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh – pembuluh darah terlihat jelas.
1) Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah – olah di atas iris.
2) Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”
3) Strabismus, nystagmus, atropi optik.
4) Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
5) Anak yang telah menutup suturanya:

Tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial :

a. Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun.
b. Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
c. Strabismus
d. Perubahan pupil
1) Nyeri kepala
2) Muntah
3) Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
J. Penatalaksanaan
Penanganan hidrocefalus memerlukan diagnosis dini yang dilanjutkan dengan
tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan menyebabkan kecacatan dan kematian
sehingga prinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni:
1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis
dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat azetasolamid (diamox)
yang menghambat pembentukan cairan serebrospinal.

11
2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi cairan serebrospinal dengan
tempat
absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid
3. Pengeluarancairanserebrospinalkedalamorganekstrakranial,yakni:
a. Drainaseventrikule-peritoneal (Holter, 1992; Scott,
1995;Anthony JR, 1972)

b. Drainase Lombo-Peritoneal

c. Drainase ventrikulo-Pleural (Rasohoff, 1954)

d. Drainase ventrikule-Uretrostomi (Maston, 1951)

e. Drainase ke dalam anterium mastoid

4. Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan jantung melalui


kateteryang berventil (Holter Valve/katup Holter) yang memungkinkan pengaliran cairan
serebrospinal ke satu arah. Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter
harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus diwaspadai terjadinya infeksi
sekunder dan sepsis.

5. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan setelah diagnosis
lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat sayatan kecil di daerah kepala dan
dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak, lalu selang pintasan dipasang.
Disusul kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam
selang pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut dihubungakan dengan selang
yang ditanam di bawah kulit hingga tidak terlihat dari luar.

6. Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan jenis

12
silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus. VRIES (1978) mengembangkan fiberoptik
yang dilengkapi perawatan bedah mikro dengan sinar laser sehingga pembedahan dapat
dipantau melalui televisi.

7. Penanganan SementaraTerapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi


evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau
upaya meningkatkan resorbsinya.

K. VENTRICULO PERITONEAL (VP SHUNT)


Ventriculoperitoneal ShuntVentriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan
yang dilakukanuntuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu
banyaknyacairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel di otak
menujurongga peritoneum
Prosedur pembedahan ini dilakukan di dalam kamar operasi dengananastesi umum
selama sekitar 90 menit. Dengan prosedur sebagai berikut :
1. Rambut dibelakang telinga anak dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda di belakan
telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen.
3. Lubang kecil dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan kedalam
ventrikel otak.
4. Kateter lain dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di belakang telinga,menuju ke
rongga peritoneum.

5. Sebuah katup diletakkan dibawah kulit di belakang telinga yang menempel pada kedua
kateter. Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, makaCSS akan mengalir melalui
katup menuju rongga peritoneum.

13
Sejumlah komplikasi dapat terjadi setelah pemasanganventriculoperitoneal shunt untuk
manajemen hidrosefalus. Komplikasi initermasuk infeksi, blok, subdural hematom, ascites,
CSSoma, obstruksi salurantraktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau
migrasi darishunt. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum,
traktusgastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum.

14
L. EXTERNAL VENTRICULO DRAINAGE ( EVD )
Pemasangan kateter kedalam ventrikel lateral melalui lubang yang dibuat pada
tengkorak untuk drainase cairan serebrospinal yang disebut juga ventrikulostomi.
Drainase CSF dari ventrikulo stomi adalah metode sementara untuk mengurangi
tekanan intrakranial secara cepat andapat membantu pasien melalui tekanan
intrakranial yang stabil atau selama hidrosefalus akut yang berkaitan dengan
perdarahan sub arakhnoid (sub arachnoid hemorrhage).

15
M.ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

a. Anamnesis Keluhan utama:


Hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan bergantung seberapa jauh dampak dari hidrosefalus pada
peningkatan tekanan intracranial, meliputi muntah, gelisah nyeri kepala,
letargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, dan kontriksi
penglihatan perifer

b. Riwayat penyakit sekarang:


Adanya riwayat infeksi (biasanya riwayat infeksi pada selaput otak
dan meningens) sebelumnya. Pengkajian yang didapat meliputi seorang
anak mengalami pembesaran kepala, tingkat kesadaran menurun (GCS
<15), kejang, muntah, sakit kepala, wajahnya tanpak kecil cecara
disproposional, anak menjadi lemah, kelemahan fisik umum, akumulasi
secret pada saluran nafas, dan adanya liquor dari hidung. A danya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran akibat adanya perubahan
di dalam intracranial. Keluhan perubahan prilaku juga umum terjadi.
c. Riwayat penyakit dahulu:
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hidrosefalus sebelumnya, riwayat adanyanya neoplasma otak, kelainan
bawaan pada otak dan riwayat infeksi.
Riwayat perkembangan:

Kelahiran premature. lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir


menangis keras atau tidak.

d. Riwayat penyakit keluarga:

16
mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita stenosis
akuaduktal yang sangat berhubungan dengan penyakit keluarga/keturunan
yang terpaut seks.

e. Pengkajian psikososiospritual:
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien dan keluarga
(orang tua) untuk menilai respon terhadap penyakit yang diderita dan
perubahan peran dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengruhnya dalam kehidupan sehari-hari. Baik dalam keluarga maupun
masyarakata. Apakah ada dampak yang timbul pada klien dan orang tua,
yaitu timbul seperti ketakutan akan kecatatan, rasa cemas, rasa ketidak
mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal.

Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis


dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup
individu. Perspektif perawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah:
keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungan
dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung
adaptasi pada gangguan neurologis didalam system dukungan individu.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
Pada keadaan hidrosefalus umumnya mengalami penurunan kesadaran
(GCS <15) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.

B1 (breathing)

17
Perubahan pada system pernafasan berhubungan dengan inaktivitas.
Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari system ini akan
didapatka hal-hal sebagai berikut:
b. Ispeksi umum:
apakah didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot batu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan.
Terdapat retraksi klavikula/dada, mengembangan paru tidak simetris.
Ekspansi dada: dinilai penuh/tidak penuh, dan kesimetrisannya. Pada
observasi ekspansi dada juga perlu dinilai retraksi dada dari otot-otot
interkostal, substernal pernafasan abdomen dan respirasi paraddoks
(retraksi)abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini terjadi jika otot-otot
interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada.

c. Palpasi:
taktil primitus biasanya seimbang kanan an kiri
d. Perkusi:

resonan pada seluruh lapang paru.

e. Auskultasi:

bunyi nafas tambahan, seperti nafas berbunyi stridor, ronkhi pada klien
dengan adanya peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien hidrosefalus dengan penurunan
tingkat kessadaran.
B2 (Blood)

Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tubuh


dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi brakikardia

18
merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat
merupakan tanda penurunan hemoglobin dalam darah. Hipotensi menunjukan
adanya perubaha perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok. Pada
keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan
antideuretik hormone yang berdampak pada kompensasi tubuh untuk
melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme
ini akan meningkatkan konsentrasi elektroloit sehingga menimbulkan resiko
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada system kardiovaskuler.
B3 (Brain)

Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap


disbanding pengkajian pada system yang lain. Hidrosefalus menyebabkan
berbagai deficit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan
tekanan intracranial akibat adanya peningkatan CSF dalam sirkulasi ventrikel.

Kepela terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh. Hal ini
diidentifikasi dengan mengukur lingkar kepala suboksipito bregmatikus
disbanding dengan lingkar dada dan angka normal pada usia yang sama.
Selain itu pengukuuran berkala lingkarkepala,yaitu untuk melihat
pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepatdari

normal. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya, teraba
tegang atau menonjol, dahi tampak melebar atau kulit kepala tampak menipis,
tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena kulit kepala.

Satura tengkorak belum menutup dan teraba melebar. Didapatkan pula


cracked pot sign yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi

19
kepala. Bola mata terdorong kebawah oleh tekanan dan penipisan tulang
subraorbita. Sclera tanpak diatas iris sehingga iris seakan-akan matahari yang
akan terbenam atau sunset sign. Pengkajian tingkat kesadaran.
Tingkat keterrjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah
indicator paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Gejala khas pada
hidrosefalus tahap lanjut adalah adanya dimensia. Pada keadaan lanjut tingkat
kesadaran klien hidrosefalus biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor,
semikomatosa sampai koma.
3. Pengkajian fungi serebral, meliputi:
Saraf I (Olfaktori). Pada beberapa keaaan hidrosefalus menekan anatomi
dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan padda fungsi
penciuman/ anosmia lateral atau bilateral.
Saraf II (Optikus): pada nak yang agak besar mungkin terdapat edema
pupil saraf otak II pada pemeriksaan funduskopi.

Saraf III, IV dan VI (Okulomotoris, Troklearis, Abducens): tanda dini§


herniasi tertonium addalah midriasis yang tidak bereaksi pada penyinaran
.paralisis otot-otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya. Konvergensi
sedangkan alis mata atau bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas,.
Strabismus, nistagmus, atrofi optic sering di dapatkan pada nanak dengan
hidrosefalus.

Saraf V (Trigeminius):

karena terjadinya paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan


kemampuan koordinasi gerakan mengunyah atau menetek.

Saraf VII(facialis): persepsi pengecapan mengalami perubahan

20
Saraf VIII (Akustikus): biasanya tidak didapatkan gangguan fungsi
pendengaran.

Saraf IX dan X( Glosofaringeus dan Vagus): kemampuan menelan kurang


baik, kesulitan membuka mulut
Saraf XI (Aksesorius): mobilitas kurang baik karena besarnya kepala
menghambat mobilitas leher klien
Saraf XII (Hipoglosus): indra pengecapan mengalaami perubahan.

Pengkajian system motorik

Pada infeksi umum, didapatkan kelemahan umum karena kerusakan pusat


pengatur motorik. Tonus otot. Didapatkan menurun sampai hilang kekuatan
otot. Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot didapatkan
penurunan kekuatan otot-otot ekstermitas.Keseimbangan dan koordinasi.
Didapatkan mengalami gangguan karena kelemahan fisik umum dan kesulitan
dalam berjalan.
Pengkajian ferleks.

Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendo, ligamentum atau


periosteum derajat reflex pada rrespon normal. Pada tahap lanjut, hidrosefalus
yang mengganggu pusat refleks, maka akan didapatkan perubahan dari derajat
refleks. Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi
yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan refleks patologis.
Pengkajian system sensorik.

21
Kehilangan sensori karena hidrosefalus dapat berupa kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
B4 (Bledder)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine. Peningkatan jumlah urine dan peningkatan retensi
cairan dapat terjadi akibat menurunya perfungsi pada ginjal. Pada hidrosefalus
tahap lanjut klien mungkin mengalami inkontensia urin karena konfusi,
ketidak mampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan
system perkemihan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang-
kadang control sfingter urinarius eksternal hilang atau steril. Inkontensia urine
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
serta mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah akibat
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltic usus. Adanya kontensia alvi yang berlanjut menunjukkan
kerusakann neurologis luas.

Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan peniaian ada tidaknya lesi


pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi.
Pemeriksaan bising usus untuk untuk menilai keberadaan dan kualitas bising
usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun
atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan
observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi

22
akibat tertelanya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan
nastrakeal.
B6 (Bone)

Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan fisik umum, pada


bayi disebabkan pembesaran kepala sehingga menggangu mobilitas fisik
secara umum. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgon kulit. Adanya
perubahan warna kulit; warna kebiruaan menunjukkan adanya sianosis (ujung
kuku, ekstermitas,telingga, hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada
wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar
hemoglobinatau syok. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan
adanyadamam atau infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan
dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada
pola aktivitas dan istiraha.
4. Pemeriksaan diagnostic
CT scan (dengan atau tanpa kontras): mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak.
MRI: digunakan sama denga CT scan dengan atau tanpa kontras radioaktif
Rongen kepala: mendeteksi perubahan struktur garis sutura.

Pemeriksaan CSS dan Lumbal pungsi: dapat dilakukan jika diduga terjadi§
perdarahan
subarachoid. CSS dengan atau tanpa kuman dengan kultur yaitu protein LCS
normal atau
menurun, leukosit meningkat/ tetap, dan glukosa menurun atau tetap
Pengkajian Penatalaksanaan medis

23
a. Tirah baring total, bertujuan untuk mencegah resiko/gejala peningkatan
TIK, untuk mencegah resiko cedera dan mencegah gangguan neurologis.

b. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).

c. Pemberian obat-obatan

Deksametason sebagai pengobatan antiedema serebral, dosis sesuai berat


ringannya truma.

Pengobatan antii edema, larutan hipetonis, yaitu manitol 20% atau glukosa
40 % atau gliserol 10%.

Antibiotika yang mengandung barier darah otak (penisilin) atau untuk


infeksi anaerob diberikan metronidazole.

Makanan atau cairan, jika muntah dapat diberikan cairan infuse dekstrosa
5% 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

Beberapa teknik pengobatan yang telah dikembangkan meliputi penurunan


produksi LCS dengan merusak sebagian fleksus (koroidalis).

5. Diagnosa
a. Sebelun operasi
1) Nyeri kronis b/d kerusakan sistem saraf
2) Kelebihan volume cairan b/d kelebihan asupan cairan
3) Gangguan perfungsi jaringan selebral b/d hidrosefalus

24
b. Sesudah operasi
1) Resiko infeksi b/d penyakit kronis
2) Resiko Kerusakan intergritas kulit b/d kelembapan
3) Intoleran aktivitas b/d imobilitas
SEBELUM OPERASI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri kronis b/d Kontrol nyeri Manajemen nyeri
kerusakan sistem - pilih dan implementasi
saraf - mengenali kapan nyeri tindakan yang beragam
terjadi dari skala 1 (berat) (misalnya farmakologi,
menjadu sekala 5 (tidak nonfarmakologi,
ada) interpersonal) untuk
- mengenali apa yang memfasilitasi penurunan
terkait dgn gejala nyeri dari nyeri, sesuai dgn
skala 1 (berat) menjadu kebutuhan
sekala 5 (tidak ada) -kolaborasi dgn pasien.
- menggunakan analgesik Orang terdekat dan tim
yang direkomendasikan dari kesehatan lainnya untuk
skala 1 (berat) menjadu memilih dan
sekala 5 (tidak ada) mengimplementasikan
Keteranag tindakan penurunan nyeri
- Skala 1 = berat nonfarmakologi, sesuai
- Skala 2 = cukup berat kebutuhan
- Skala 3 = sedang - berikan informasi yang
- Skala 4 = ringan akurat untuk meningkatkan
- Skala 5 = tidak ada pengetahuan dan respon
keluarga terhadap

25
pengalaman nyeri
- ajarkan prinsip prinsip
nyeri
2 Kelebihan volume Keseimbangan cairan Monitor cairan
cairan b/d Setelah dilakukan asuhan 1.1 menentukan
kelebihan asupan keperawatan selama 1x24 jumlah dan
cairan jam diharapkan masalah jenis/intake
teratasi dengan kriteria asupan cairan
hasil: 1.2 memeriksa turgor
- Tekanan darah kulit dengan
menjadi normal dari memegang
skala 1 (sangat tangan pasien
terganggu) pada tinggi yang
- Turgor kulit menjadi sama seperti
normal dari skala 1 jantung dan
(sangat terganggu) menekan jari
- Denyut nadi radial tengah selama 5
normal dari skala 1 detik, lalu
(sangat terganggu) lepaskan tekanan
keterangan : danhitung waktu
- skala 1 = sangat sampai jarinya
terganggu kembali
- skala 2 = banyak 1.3 monitor tekanan
terganggu darah, denyut
- skala 3 = cukup jantung dan status
terganggu pernafasan
- skala 4 = sedikit

26
terganggu
skala 5 = tidak
terganggu
3 Gangguan Perfusi jaringan serebral Peningkatan perfungsi
perfungsi jaringan Setelah dilakukan asuhan selebral
selebral b/d keperawatan selama 1x 24 1.1 Konsultasikan dengan
hidrosefalus jam diharapkan masalah dokter meningkatkan
teratasi dengan kriteria kepala tempat tidur
hasil: yang optimal (0,15o-
- tekanan intrakanial 30o) dan monitor
normal dari skala 1 respon pasien terhadap
(berat) menjadi pengaturan posisi
sekala 5 kepala
- reflek saraf normal 1.2 Berikan obat nyeri
dari skala 1 (berat) sesuai kebutuhan
menjadu sekala 5 1.3 Monitor adanya tanda
(tidak ada) tanda kelebihan cairan
- sakit kepala hilang misalnya
dari skala 1 (berat) :(ronkhi,sedema,disten
menjadu sekala 5 si vena jugularis dan
(tidak ada) peningkatan sekresi
- muntah dari skala pulmonar
(berat) menjadi skala 1.4 Hindari fleksi leher
5 atau fleksi
pinggul/lutut yang
ekstrim

27
1.5 Monitor TIK pasien
Keterangan dan respon neourologi
- Skala 1 = berat terhadap aktivitas
- Skala 2 = cukup berat perawatan
- Skala 3 = sedang 1.6 Monitor intake output
- Skala 4 = ringan
- Skala 5 = tidak ada

28
SESUDAH OPERASI
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Resiko infeksi b/d Kontrol resiko:proses infeksi Kontrol infeksi
penyakit akut Setelah dilakukan asuhan 1.4 lakukan tindakan-
keperawatan selama 1x24 jam tindakan pencegahan
diharapkan masalah teratasi yang bersifat universal
dengan kriteria hasil: 1.5 berikan imunisasi yang
- Mengidentifikasi sesuai
faktor resiko infeksi 1.6 ajarkan pasien dan
dari skala 1 (tidak keluarga mengenai
pernah menunjukan) tanda dan gejala infeksi
menjadi skala 5 dan kapan harus
(secara konsisten melaporkan nya
menunjukan) penyedia perawatan
- Mengidentifikasi kesehatan
resiko infeksi yang di 1.7 ajarkan pasien dan
dapat dari skala 1 keluarga bagaimana
(tidak pernah menghindari infeksi
menunjukan) menjadi
skala 5 (secara
konsisten
menunjukan)
- Mengenali faktor
resiko individu terkait
penyakit dari skala 1

29
(tidak pernah
menunjukan) menjadi
skala 5 (secara
konsisten
menunjukan)
Keterangan:
- Skala 1 = tidak pernah
menunjukkan
- Skala 2 = jarang
menunjukkan
- Skala 3 = kadang-kadang
menunjukkan
- Skala 4 = sering
menunjukkan
- Skala 5 = secara konsisten
menunjukkan
2 Resiko cedera b/d Integritas jaringan:kulit & Pengecekan kulit
hambatan fisik membran mukosa 1.1 periksa kulit dan selaput
Setelah dilakukan asuhan lendir terkait dengan adanya
keperawatan selama1x24 jam kemerahan, kehangatan
diharapkan masalah teratasi ekstrim, edema atau
dengan kriteria hasil: drainase
- suhu kulit akan 1.2 amati warna, kehangatan,
teratasi dari skala 1 bengkak pulsasi, tekstur
(sangat terganggu) edema dan ulserasi pada
menjadi skala 5 (tidak ekstrimitas
terganggu) 1.3 gunakan alat pengkajian

30
- tekstur kulit baik dari untuk mengidentifikasi
skala 1 (sangat pasien yang beresiko
terganggu) menjadi mengalami kerusakan kulit
skala 5 (tidak 1.4 monitor kulit untuk adanya
terganggu) ruam dan lecet
- ketebalan kulit baik monitor infeksi, trauma
dari skala 1 (sangat dari daerah edema
terganggu) menjadi
skala 5 (tidak
terganggu)
- integritas kulit baik
dari skala 1 (sangat
terganggu) menjadi
skala 5 (tidak
terganggu)
keterangan :
- skala 1 = sangat
terganggu
- skala 2 = banyak
terganggu
- skala 3 = cukup terganggu
- skala 4 = sedikit
terganggu
- skala 5 = tidak terganggu
3 Intoleran aktivitas Toleransi terhadap aktivitas manajemen energi
b/d imobilitas Setelah dilakukan asuhan 1.1 kaji status fisiologis pasien
keperawatan selam1x24 jam yang menyebabkan kelelahan

31
diharapkan masalah teratasi sesuai dengan konteks usia
dengan kriteria hasil: dan perkembangan
- Warna kulit normal 1.2 Pilih intervensi untuk
dari skala 1 (sangat mengurangi kelelahan baik
terganggu) menjadi secara farmakologi maupun
skala 5 (tidak non farmakologi dengan tepat
terganggu) 1.3 Tentukan rom aktif atau pasif
- Kekuatan tubuh untuk menghilangkan
bagian atas menjadi menegangkan otot
normal dari skala 1 1.4 Anjuran aktifitas fisik (misal.
(sangat terganggu) Ambulasi adl) sesuai dengan
menjadi skala 5 (tidak kemampuan energi pasien
terganggu) 1.5 Anjurkan pasien untuk
- Kekuatan tubuh menghubungi tenaga
bagian bawah menjadi kesehatan jika tanda dan
normal dari skala 1 gejala kelelahan tidak
(sangat terganggu) berkurang
menjadi skala 5 (tidak
terganggu)
Keterangan
- skala 1 = sangat
terganggu
- skala 2 = banyak
terganggu
- skala 3 = cukup terganggu
- skala 4 = sedikit
terganggu

32
- skala 5 = tidak terganggu

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Hidrosefalus merupakan suatu keadaan dimana terjadi
ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi dari CSS. Hidrosefalus dapat
diklasifikasikan berdasarkan anatomi/tempat obstruksi CSS, etiologinya, dan
usia penderitanya. Diagnosa hidrosefalus selain berdasarkan gejala klinis juga
diperlukan pemeriksaan khusus. Penentuan terapi hidrosefalus berdasarkan
ada tidaknya fasilitas. Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang
mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan tekanan
intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel.
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu:
1. Mengurangi produksi CSS

33
2. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat
absorbs
3. Pengeluaran likuor (CSS) ke dalam organ ekstrakranial
B. Saran
Bagi petugas kesehatan khususnya bidan diharapkan dapat melakukan
penatalaksanaan dan asuhan yang adekuat dan hati-hati untuk mencegah terjadinya
infeksi sehingga dapat menurunkan angka kematian pada bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Nanny Lia Dewi, Vivian. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Salemba Medika:
Jakarta
Nelson. 2012. Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 3. EGC
Ngastiah, Perawatan Anak Sakit. EGC
L. Wong, Donna. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong, Ed. 6, Vol.2. EGC
Muslihatun, Wati Nur, 2010. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Fitramaya: Yogyakarta
Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Salemba Medika: Jakarta

34