PERNYATAAN KOMITMEN PARTISIPASI

PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH

DIGITAL TALENT SCHOLARSHIPS TAHUN 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK :

Pekerjaan :

Alamat Domisili :

Program Akademi : FGA / VSGA/ CTA/ OA* (coret yang tidak perlu)

Tema Pelatihan :

Menyatakan:
1. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship
Tahun 2019;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang
berlaku;
3. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
4. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
5. Bersedia menerima segala keputusan Panitia Digital Talent Scholarship Tahun 2019
dan tidak akan mengganggu-gugat;
6. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran
kepada dan untuk digunakan oleh Panitia Digital Talent Scholarship berkaitan
dengan pelaksanaan pelatihan dan kebutuhan pasca pelatihan;
7. Dalam hal ditemukan pelanggaran atas Kewajiban dan Tata Tertib yang dilakukan
peserta, maka peserta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan, untuk
dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
.………………., ….. Juni 2019

Materai
Rp. 6.000,-

……………...…………………
(Nama Lengkap)