SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat : Dokter Praktik Umum Jl. Dwikora No.14 Pekanbaru

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tgl Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :

Telah meninggal dunia :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Demikian yang berkepentingan dapat menggunakan sebagai mana mestinya.

Pekanbaru,.........................20
DOKTER

_____________________
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat : Dokter Praktik Umum Jl. Dwikora No.14 Pekanbaru

Menerangkan bahwa :
Nama :
Tgl Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :

Telah meninggal dunia :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Demikian yang berkepentingan dapat menggunakan sebagai mana mestinya.

Pekanbaru,.........................20
DOKTER

_____________________