BIODATA KELUARGA
NAMA SUAMI/KK :
ALAMAT :
PEKERJAAN :
NO BPJS/NIK :
STATUS MEROKOK : YA TIDAK
NAMA ISTRI :
NO BPJS /NIK :
DATA ANAK
1. NAMA...........................................................
NO BPJS/NIK.................................................
2. NAMA...........................................................
NO BPJS/NIK.................................................
3. NAMA...........................................................
NO BPJS/NIK.................................................
4. NAMA...........................................................
NO BPJS/NIK...................................................
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