1.

GERONTIK DEPRESIAN SCALE (GDS)

NO PERTANYAAN TIDAK YA
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
Anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak
Kegiatan dan minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik
Setiap saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk
Akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian
Besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi
Keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
Dengan daya ingat anda dibandingkan
Kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda
Sekarang menyenangkan?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti

Perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak
Ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik
Keadaannya daripada anda?
 2. MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)

1 ORIENTASI

1. Tahun berapa sekarang?

2. Musim apa sekarang ?

3. Tanggal berapa sekarang ?

4. Hari apa sekarang ?

5. Bulan apa sekarang ?

6. Dinegara mana anda tinggal ?

7. Di Provinsi mana anda tinggal ?

8. Di kabupaten mana anda tinggal ?

9. Di kecamatan mana anda tinggal ?

10. Di desa mana anda tinggal ?

2 REGISTRASI

Minta klien menyebutkan tiga obyek

………………………………………
11. …..

………………………………………
12. .

………………………………………
13. .

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari

belakang, misal” BAPAK “

14. K

15. A

16. P
 17. A

18. B

4 MENGINGAT

Minta klien untuk mengulang 3 obyek

diatas

………………………………………
19. ……..

………………………………………
20. ………

………………………………………
21. ……..

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 3. SKRINNING FALL

NO LANGKAH
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan
kedepan
2 Beri tanda letak tangan I
3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan
tangan direntangkan ke depan
4 Beri tanda letak tangan ke II pada posisi condong
5 Ukur jarak antara tanda tangan I & ke II

Interpretasi :

Usia lebih 70 tahun : kurang 6 inchi : resiko roboh

 4. MNA

NO PENILAIAN SKOR NILAI

1. Indeks Massa Tubuh (IMT)
BB/TB(m2)
a. < 19 = 0 c. 21-23 = 2
b. 19 -21 = 1 d. >23 = 3
2. Lingkar Lengan Atas (cm)
a. < 21 = 0
b. > 22 = 1
c. 21-22 = 0.5
3. Lingkar Betis (cm)
a. ≤ 31 = 0
b. ≥31 = 1
4. BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3 kg = 0
b. Tidak tahu = 1
c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d. Tidak kehilangan BB = 3
5. Hidup tidak tergantung ( tidak di
tempat perawatan / RS
a. Tidak = 1
b. Ya = 0
6. Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
Tidak = 1
Ya = 0
7. Mengalami stress psikologis atau
penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
Tidak = 1
Ya = 0
8. Mobilitas
a. Hanya terbaring atau di atas kursi
roda = 0
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi
tidak keluar rumah = 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
9. Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0
b. Demensia Ringan = 1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
10. Nyeri tekan atau luka kulit
Tidak = 1
Ya = 0
11. Berapa banyak daging yang
dikonsumsi setiap hari ?
a. 1x makan = 0
b. 2x makan = 1
c. 3x makan =2
12. Asupan protein terpilih :
a. minimal 1x penyajian produk-produk
susu olahan ( susu, keju, yoghurt, es
krim ) perhari
Ya =1
Tidak = 0
b. Dua atau lebih penyajian produk
kacang-kacangan ( tahu, tempe, susu
kedelai ) dan telur perminggu
Ya = 1 Tidak = 0
c. Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 Tidak = 0
13. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur
atau buah-buahan per hari
Ya = 1 Tidak = 0
14. Bagaimana asupan makanan 3 bulan
terakhir
a. Kehilangan nafsu makan berat = 0
b. kehilangan nafsu makan sedang = 1
c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2
15. Berapa banyak cairan ( air, jus, kopi,
teh, susu) yang di konsumsi perhari
a. < 3 cangkir = 0
b. 3 – 5 cangkir = 0,5
c. > 5 cangkir = 1

16. Pola makan :

a. Tidak dapat makan tanpa bantuan =0
b. Dapat makan sendiri dengan sedikit
kesulitan = 1
c. Dapat makan sendiri tanpa masalah
=2
17. Apakah mereka tahu bahwa mereka
memiliki masalah gizi ?
a. Malnutrisi =0
b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang =
1
c. Tidak ada masalah gizi = 2
18. Dibandingkan dengan orang lain
dengan usia yang sama , bagaimana
mereka menilai kesehatan mereka
sekarang ?
Tidak baik = 0
Tidak tahu = 0.5
Baik = 1
Lebih Baik = 2

TOTAL

Intrepretasi Skor :
Skor > 24 : Gizi Baik
Skor 17 - 23,5 : Beresiko Malnutrisi
Skor < 17 : Malnutrisi
 5. PSQI

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam ?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam ?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi ?
4. Berapa lama anda tidur di malam hari ?
5. Seberapa sering Tidak 1x 2x ≥ 3x
masalah dibawah ini pernah seminggu seminggu seminggu
mengganggu tidur
anda?
a) Tidak mampu tertidur
selama 30 menit sejak
berbaring
b) Terbangun ditengah
malam atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke
kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas
dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam
hari
g) Kepanasan dimalam
hari
h) Mimpi buruk
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain
6 Seberapa sering anda
menggunakan obat
tidur
7 Seberapa sering anda
mengantuk ketika
melakukan aktifitas
disiang hari
Tidak kecil sedang Besar
antisuas
8 Seberapa besar
antusian anda ingin
menyelesaikan masalah
yang anda hadapi
Sangat baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre
intervensi :
 Bagaimana kualotas
tidur anda selama
sebulan yang lalu
Pertanyaan post
intervensi : bagaimana
kualitas tidur anda
selama seminggu yang
lalu

1. Kualitas tidur subyektif dilihat dari pertanyaan nomer 9

0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur ( kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan
nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2 :
≤ 15 menit =0
16 – 30 menit = 1
31-60 menit = 2
≥ 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a :
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu =1
2 x seminggu = 2
≥ 3x seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a dengan skor dibawah ini :
Skor 0 = 0
Skor 1 – 2 = 1
Skor 3 – 4 = 2
Skor 5 – 6 = 3
3. Lama tidur malam  dilihat dari pertanyaan nomor 4
> 7 jam = 0
6 – 7 jam = 1
5 – 6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidur  pertanyaan nomer 1, 3 dan 4
Efisiensi tidur = (lama tidur/lama ditempat tidur) x 100%
5. Gangguan ketika tidur malam  pertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini :
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
 2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyan nomer 5b – 5j dengan skor dibawah ini
Skor 0 = 0
Skor 1 – 9 = 1
Skor 10- 18 = 2
Skor 19 – 27 = 3
6. Menggunakan obat – obat tidur pertanyaan nomer 6
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
7. Terganggunya aktivitas siang hari pertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomor 7 :
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Pertanyaan nomer 8 :
Tidak antusias = 0
Kecil = 1
Sedang = 2
Besar = 3
Jumlahkan skor 7 dan 8 dengan skor dibawah ini :
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skor akhir = jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 – 7
 6. INDEK KARTZ

NO AKTIFITAS MANDIRI TERGANTUNG

(1) (0)
1 Mandi ( Bathing)
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi ( seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri
2 Berpakaian (Dressing)
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri
atau hanya sebagian
3 Berpindah ( Transfering)
Mandiri :
Bila berpindah tempat sendiri
tanpa bantuan, alat bantu gerak
diperkenakan
Tergantung :
Perlu bantuan dalam berpindah
dari bed ke korsi roda, bantuan
dalam berjalan.
4 Kontinen (Continence)
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya
dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema
dan pembalut ( pampers )
5 Toileting
Mandiri :
Bisa pergi ke toilet sendiri,
membuka melakukan BAB, BAK
sendiri
Tergantung
 Perlu bantuan dalam eliminasi
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral (
NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :

Nilai A:Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar

kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 7. SKALA NORTON

Nama penderita : …………………. Skor

Ko n d i s i f i s i k u m u m :
-Baik 4
- L u m a ya n 3
-Buruk 2
-Sangat buruk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus/soporus 2
-Stupor/koma 1
Aktifitas:
-Ambulan 4
-Ambulan dengan bantuan 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangat terbatas 2
-Tak bisa bergerak 1
Inkontines:
-Tidak 4
-Kadang-kadang 3
-SeringInkontinesiaurin 2
-Inkontinensia alvi&urin 1

Skor Total :
Ka t a g o r i s k o r 15 - 20 =Kecil sekali/tak terjadi
12 - 15 =Kemungkinan kecil terjadi
< 12 =Kemungkinanbesarterjadi
 8. UCLA LONELINESS

No Pernyataan Tidak jarang terkadang sering

pernah
1 Seberapa sering anda
merasa tidak cocok dengan
orang – orang dari sekitar
anda?
2 Seberapa sering anda
merasa tidak memiliki
teman?
3 Seberapa sering anda
merasa tidak ada seorang
pun yang dapat anda mintai
tolong?
4 Seberapa sering anda
merasa sendiri?
5 Seberapa sering anda
merasa menjadi bagian dari
kelompok teman – teman
anda?
6 Seberapa sering anda
merasa bahwa anda
memiiki banyak persamaan
dengan orang – orang
disekitar anda?
7 Seberapa sering anda
merasa bahwa anda tidak
dekat dengan orang lain?
8 Seberapa sering anda
merasa bahwa hobi dan ide
anda tidak sama dengan
orang – orang disekitar
anda?
9 Seberapa sering anda
merasa ramah dan
bersahabat?
10 Seberapa sering anda
merasa dekat dengan orang
lain?
11 Seberapa sering anda
merasa ditinggalkan?
12 Seberapa sering anda
merasa hubungan anda
dengan orang lain tidak
berarti?
13 Seberapa sering anda
merasa tak satupun orang
 mengenal anda dengan
baik?
14 Seberapa sering anda
merasa terisolasi dari orang
lain?
15 Seberapa sering anda
merasa dapat menemukan
teman ketika anda
membutuhkannya?
16 Seberapa sering anda
merasa bahwa ada
seseorang yang benar –
benar dapat mengerti anda?
17 Seberapa sering anda
merasa malu?
18 Seberapa sering anda
merasa bahwa orang –
orang ada disekitar anda
tetapi tidak bersama anda?
19 Seberapa sering anda
merasa bahwa ada orang
yang dapat anda ajak bicara
(ngobrol)?
20 Seberapa sering anda
merasa bahwa ada orang
yang dapat anda mintai
tolong?

Tidak pernah = skor 1

Jarang = skor 2
Sering = skor 3
Selalu = skor 4

Interpretasi skor :
20 – 34 = tidak kesepian
35 – 49 =kesepian rendah
50 – 64= kesepian sedang
65 – 80 = kesepian berat
 9. APGAR KELUARGA

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

KADANG PERNAH
(2) (1) (0)

1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
Membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.

3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.

4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
 10. PENGKAJIAN NYERI (P,Q,R,S,T)

P (Provokasi) :
Q (Quality) :
R (Region) :
S (Severity):
T (Timing) :

Intepretasi skala:
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4 – 6 = nyeri sedang
7 – 9 = nyeri berat
10 = nyeri berat terkontrol