Anda di halaman 1dari 64

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ANALISIS
erorientasi Sasaran (PPBS)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.V. Kepemim

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA/ANALISIS
an Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
rja dan MDGs. (SKM).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 10 10 SK Layanan Klinis sudah ada
EP 2 10 10 bagan alur pendaftaran sudah ada
EP 3 5 10 kuisoner survey kepuasan pelanggan sudah ada tapi belum dianalisis
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10 sop sudah ada
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada media informasi pendaftaran
EP 2 5 10 format evaluasi sedah ada,tp belum dilakukan evaluasi
EP 3 10 10 tarif layanan ada,sop penyampaian informasi ada
EP 4 10 10 pemberian oinformasi sesuai sop
EP 5 10 10 mou sudah ada
EP 6 10 10 sudah ada informasi rujukan
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada informasi tentang hak dan kewajiban
EP 2 0 10 belum ada sosialisasi
EP 3 0 10 penyampaian informsi dan sop nya belum ada
EP 4 10 10 sudah ada persyaratan petugas
EP 5 10 10 sudah ada persyaratan kopetensi petugas pendaftaran
EP 6 10 10 sop pendaftaran sudah aada
EP 7 10 10 sudah ada sop koordinasi
EP 8 5 10 bukti sosialisasi belum ada
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop alur pelayanan sudah ada
EP 2 10 10 sop alur pelayanan sudah ada
EP 3 0 10 belum ada brosur
EP 4 10 10 sudah ada mou kerja sama
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 identifikasi hambatan pendaftaran sudah ada
EP 2 10 10 bukti tindak lanjut sudah ada
EP 3 10 10 bukti tindak lanjut sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop pengkajian awal klinis sudah ada,,tp perlu direvisi
EP 2 0 10
EP 3 10 10 sudah ada sop pelayanan medis dan askep
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada
EP 2 10 10 sudah ada sop kajian awal
EP 3 10 10 sudah ada sop koordinasi
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop triase sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelatihan
EP 3 10
EP 4 10 10 sop rujukan sudah ad
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 5 10 sk sudah ada
EP 3 10 10 sop pendelegasian sudah ada
EP 4 5 10 blanko sudah ada,tp belum di isi
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 blanko sudah ada tapi belum terisi
EP 2 10 10 sop sudah ada
EP 3 10 10 sop pemeliharaan sarana gedung sudah ada
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sk ada tapi belum sesuai tata naskah, sop ada
EP 2 10
EP 3 0 10 sop belum ada
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 5 10 sk ada tapi belum sesuai tata naskah
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada sop
EP 2 10 10 form ada
EP 3 10 10 sop ada
EP 4 10 10 ada
EP 5 10 10 sop ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop ada
EP 2 10 10 sop ada
EP 3 10 10 sop ada
EP 4 10 10 sop ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop ada
EP 2 10 10 sop ada
EP 3 10 10 ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop ada
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop ada
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 5 10 form ada tapi bukti belum ada
Jumlah 15 80 18.75%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 ada
EP 2 5 10 sk ada tapi tata naskah belum sesuai, sop ada
EP 3 5 10 sop ada,sk belum sesuai tata naskah
EP 4 0 10 mou belum ada
EP 5 5 10 sop kewaspadaan ada,panduan belum
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sop ada,sk ada,,belum sesuai tata naskah,perlu perbaikan
EP 2 0 10 blangko ada,belum di isi
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sk ada,belum sesuai tata naskah
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop sudah ada
EP 2 10 10 sop sudah ada
EP 3
EP 4 10 10 sop sudah ada
EP 5 10 10 sop sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sop ada
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sop ada belum sesuai tata naskah
EP 2 5 10 sop ada belum sesuai tata naskah
EP 3 5 10 sop ada belum sesuai tata naskah
EP 4 5 10 sop ada belum sesuai tata naskah
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 585


Total EP 1500
CAPAIAN 38.74%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 5 10 SK nya sudah ada Tulisan pada SK belum sesuai Tata naskah
EP 2 10 10 sudah lengkap untuk STR masih dalam kepengurusan dan untuk pendidikan msh proses kuliah
EP 3 10 10 sudah lengkap masih proses d3(masih kuliah)
EP 4 10 10 sudah sesuai proses pemeriksaan dilakukan analis
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada SK Segera dibuat SK pelayanan Laboratorium
EP 2 10 10 sudah ada SK pemeriksaan Labor disesuaikanndengan kondisi di puskesmas
EP 3 0 10 belum dilakukan belum ada monitoring kepatuhan thdp sop
EP 4 0 10 belum dilakukan belum ada evaluasi dan tindak lanjut hasil dari evaluasi
EP 5 10 10 ada SK dan sop dicek kesesuaian Sk dan sop
EP 6 0 10 belum ada sk dan sop segera dibuat SK dan sop pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
EP 7 5 10 belum ada sk apd dan sop apd & apd sudah ada segera dibuat sk dan sop apd dan diterapkan
EP 8 0 10 belum ada bukti monitoring penggunaan apd segera diadakan monitoring penggnaan apd
EP 9 0 10 belum ada sop pengelolaan limbah berbahaya segera buat sop pengelolaan limbah hasil pemeriksaan labor
EP 10 0 10 sop pengelolaan reagen belum ada segera dibuat sop pengelolaan reagen
EP 11 0 10 sop pengelolaan limbah belum ada segera dbuat sop pengelolaan limbah,bukti monitoringnya
Jumlah 25 110 22.73%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sudah ada sk pemeriksaan labor cito perbaiki tatanaskah sk tersebut
EP 2 0 10 tidak ada bukti pemantauan pelaporanlab cito buat bukti pemantauan
EP 3 0 10 tidak ada hasil pementauan pelaporan cito buat hasil pemantauan lab cito
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada sop hasil lab kritis segera buat sop lab kritis
EP 2 0 10 tidak ada panduan hasil lab kritis buat panduan hasil lab kritis
EP 3 0 10 belum ada sop kepada siapa hasil lab kritis buat sop kepada siapa disampaikan hasil lab kritis
EP 4 0 10 belum ada sop pencatatan hasil lab kritis dlm RM buat sop pencatatan hasil lab kritis dalam RM
EP 5 0 10 tidak ada bukti monitoring hasil pemeriksaan lab kritis buat monitoring hasil pemeriksaan lab kritis
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 blm ada SK reagenesia&bahan esensial yg hrs tersedia segera buat SK reagenesia dan bahan esensial yang harus tersedia
EP 2 0 10 belum ada sk pelayanan laboratorium segera buat sk pelayanan laboratorium
EP 3 0 10 belum ada sop penyimpanan reagenesia buat sop penyimpanan dan distribusi reagenesia dan bukti penyimpanan
EP 4 0 10 belum ada panduan reagenesia cari panduan reagenesian dan evaluasi
EP 5 0 10 belum ada sop pelabelan reagenesia buat label regenesia secara lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada sk rentang nilai hasil pemeriksaan lab buat sk rentang nilai yg akan jdi rujukan hasil pemeriksaan labor
EP 2 10 10 form hasil pem lab yg mencantumkan rentang nilai di sesuaikan sesuai Sk
EP 3 0 10 belum ada sk yg mngtur lab luar SK tersebut harus mencantumkan bhwa lab luar hrs ada rentang nilai
EP 4 0 10 belum ada bukti evaluasi rentang nilai buat evaluasi pelaksanaan rentang nilai8
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada sk pengendalian mutu labor dan sop nya buat sk dan sop pengendalian mutu labor(memuat PMI,PME dan PDCA
EP 2 0 10 tidak ada bukti kalibrasi dan validasi permintaan kalibrasi dan validasi alat labor
EP 3 0 10 tidak ada bukti catatan kalibrasi dokumentasi kalibrasi dan validasi alat labor
EP 4 0 10 belum ada pelaksanaan perbaikan alat dilaksanaan perbaikan alat
EP 5 0 10 belum ada evaluasi dilaksanakan evaluasi PME
EP 6 0 10 belum ada sop rujukan labor buat sop rujukan labor,dan bukti pelaksanaan rujukan labor
EP 7 0 10 belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan PME mengevaluasi dengan PME
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 kerangka acuan keselamatan/keamanan labor buat kerangka acuan keselamatan/keamanan labor dalam KAK
EP 2 0 10 prorgam mutu yg ada keselamatan/keamanan labor lihat di program mutu kerangka acuannya
EP 3 0 10 tidak ada sop pelaporan keselamatan pasien di labor buat sop pelaporan program keselamatan dan sop insiden keselamatan pasien di labor
EP 4 0 10 tdk ada sk penanganan& pembuangan limbah berbahaya buat sk dan sop penanganan dan pembuangan limbah berbahaya
EP 5 0 10 tidak ada bukti pelaksanaan manajemen resiko labor buat bukti pelaksanaan manajemen resiko di labor (bukti FMEA dan form risk registerpelayanan lab
EP 6 0 10 tdk ada bukti pelaksanaan orientasi utk sop dan praktik buat bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktikkeselamatan/keamanan pasien di lab
EP 7 0 10 tidak ada pelatihan utuk sop dan alat bahan baru buat bukti pelatihan dan penddikan bg ptgs lab jika ada prosedur baru danpenggunaan bhn berbahaya
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sudah ada Sk dan pedoman obat di teliti kembali tulisan pada pedoman obat
EP 2 10 10 sudah ada sop penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 10 10 sudah ada sk penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 10 10 sudah ada sk pelayanan farmasi sop obat yang menjamin ketersediaan obat sudah ada
EP 5 10 10 sudah ada sk jam buka pelayanan farmasi 24 jam
EP 6 10 10 sudah ada formularium oabat dan sk nya
EP 7 0 10 belum ada evaluasi ketersediaan obat buat evaluasi ketersediaan obat da tindak lanjut
EP 8 0 10 belum ada kesesuian peresapan terhadap formularium buat evaluasi kesesuaian peresepan obat terhadap formularium obat
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada sk petugas yg berhak memberikan resep
EP 2 10 10 sudah ada sk yang berhak menyediakan obat
EP 3 10 10 sudah ada sk petugas yg diberi kewenangan obat
EP 4 10 10 sudah ada sk ttg peresepan,pemesanan dan kelola obat sop peresepan,pemesanan dan pengelolaaan obat
EP 5 5 10 blm ada sk larangan mamberikan obat ed buat sk larangan pemberian obat kedaluwarsa dan upaya meminimalkan obat ED dengan FIFO
EP 6 0 10 tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd pengawasan pemberian obat ED
EP 7 5 10 sk belum ada sop sdh ada buat sk ttg ketentuan yg berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika
EP 8 10 10 sudah ada sk rekonsiliasi obat yg dibawa pasien
EP 9 10 10 sudah adasop pengawasan psikotropika
Jumlah 70 90 77.78%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 belum ada sk ttg penyimpanan obat buat sk ttg penyimpanan obat
EP 2 10 10 penyimpanan obat dilakukan di gudang obat tersendiri belum adanya ac dan kulkas
EP 3 10 10 sudah ada sop pemberian obat pemberian obat harus sesuai sop
EP 4 10 10 sudah ada sop pemeberian info efek samping obat setiap pasien diberikan info efek samping obat dgn bahasa yg mudah dimengerti
EP 5 10 10 sudah ada sop memberikan inmformasi kepada pasien kemmungkinan efek samping yg mgkn muncul
EP 6 10 10 sdh ada sop petunjuk penyimpanan obat drumah diberitahukan kepada pasien cara menyimpan obat dirumah
EP 7 10 10 sdh ada sk sop penanganan obat kedaluwarsa
EP 8 0 10 belum ada bukti penanganan obat yg kedaluwarsa buat bukti penanganan obat yg kedaluwarsa/rusak
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada sop pelaporan efek samping obat
EP 2 0 10 blm ada catatan efek samping obat buat catatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 3 5 10 sk belum ada sop sudah ada buat sk ttg ketentuan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek smping obat (KTD)
EP 4 0 10 blm ada buktinya buat bukti tindak lanjut terhadap kejadian efek samping obat dan KTD
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sdh ada sop identifikasi& pelaporan kesalahan obat
EP 2 0 10 blm ada laporan nya buat bukti laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 0 10 blm ada sk pj indak lanjut insiden salah obat & KNC buat sk pj tindak lanjut thd pelaporan insiden kesalahan pemberian obat dan keselamatan pasien
EP 4 0 10 blm ada laporan perbaikan jika ada salah obat & KNC buat bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 blm ada bukti ketersediaan obat emergensi buat bukti ketersediaan obat emergensi pada unit pelayanan
EP 2 5 10 sdh ada sk obat emergensi sk,sop dan daftar oabta emergensi isinya ttg penyediaan,penyimpanan, monitoring dan penggantian
EP 3 0 10 blm ada bukti pelaksanaan monitoring buat bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sdh ada sk standarisasi kode klasifikasi dan diagnosis tulisan nya di perbaiki
EP 2 10 10 penggunaan kode pada RM proses kode klasifikasi diagnosis dan terminologi pada rekam medis berjalan sesuai sk
EP 3 5 10 sudah ada sk pembakuan kode lengkapi pembakuan kode sesuai sk
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sdh sk ttg akses thd RM buat pedoman pengelolaan RM dan SOP pengelolaan RM
EP 2 5 10 sdh ada Sk ttg pemberian hak akses lengkapi sk ttg pemberian hak akse skpd praktisi kshtn yg boleh mengakses
EP 3 10 10 siapa saja yg bisa mengakses RM menjawab siapa saja yg boleh mengakses Rmdan bagaimana cara memproteksi thd kerahasiaan RM
EP 4 5 10 blm ada hak akses pada tenaga medis lihat pada sk hak akses mempertimbangkan kerahasiaan isi dari RM
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 blm ada sk kewajiban setiap satu pasien satu RM proses rekam medis pada satu pasien dan kelengkapannya berupa identifikasi pasien
EP 2 10 10 sdh ada proses pengkodean pada RM perbaiki sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi RM
EP 3 5 10 kebijakan penyimpanan RM dan sop penyimpanan RM buat sop penyimpanan sop dan sk nya
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 isi rekam medis yg tercantum dalam sk sesuaikan isi rekam medis apakah lgkp (diagnosis pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)
EP 2 5 10 blm ada bukti penilaian kelengkapan buat bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan & ketepatan isi RM hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 10 10 sdh ada sop menjaga kerahasiaan isi RM sop untuk menjaga kerahasiaan RM sesuaikn
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 blm ada jdwal pemantauan fisik puskesmas buat jdwal pemantauan fisik lingkungan pkm & sop pemantauan fisik pkm
EP 2 5 10 blm ada jdwal pemantauan sistem utilita/prasarana buat jdwal pemantauan sistem utilitas/prasarana dan sop pemantauan sistem utilitas
EP 3 10 10 sudah ada pelatihan pengglngn kebakaran sop penaggulangan kebakaran(simulasi cara penanganan kebakaran)
EP 4 10 10 sdh ada sk dan sop nya sk dan sop pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 0 10 blm ada jdwal pemeliharaan alat buat jdwal dan lakukan pemantauan,pemeliharaan,dan perbaikan alat sesuai prosedur
EP 6 0 10 blm ada dokumen pelaksanaan buat dokumen pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sop sdh ada sk blm ada buat sk dan panduan,inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan limbah berbhya
EP 2 0 10 sk, sop& panduan nya belum ada buat sk,panduan dan sop pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 10 10 sdh ada buktinya buat bukti penanganan limbah berbahaya,bukti pemantauan terhadap pelaksanaan bahan berbahaya
EP 4 10 10 pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya bukti pemantauan,evaluasi,dan tindak lanjut thdp plksanaan sk penanganan limbah berbahaya
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 blm ada rencana program kesling buat rencana program keamanan lingkungan fisik pkm
EP 2 10 10 sdh ada sk pj pengelolaan keamanan ligkn fisik pkm
EP 3 0 10 blm ada perencanaan,pelaksanaan,penddkn buat usulan diklat petugas,pemantauan,dan evaluasi pengelolaan keamanan ling fisik pkm
EP 4 0 10 blm ada bukti plksanaan program buat bukti pelaksanaan program dan monitoring,evaluasi dan tindak lanjut keamanan ling pkm
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 blm ada buat sk pengelolaan alat yg habis digunakan,sop pemisahan alat,sop sterilisasi
EP 2 10 10 sdh ada sop sterilisasi alat
EP 3 0 10 tdk ada bukti(proses sterilisasi alat) buat bukti pelaksanaan pemantauan,hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 4 0 10 blm ada buat sop penanganan bantuan peralatan,cek dokumentasi bantuan alat
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 blm ada buat daftar inventarisasi peralatan klinis di puskesmas
EP 2 0 10 blm ada sk buat sk pj pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 0 10 blm ada jadwal buat rencana/jdwal pengendalian alat,testing,dan perawatan scr rutin, sop kontrol alat
EP 4 0 10 tdk ada bukti buat bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi serta bukti monitoring
EP 5 0 10 tdk ada sk buat sk pemeliharaan alat ttg ketentuan penggantian alat yg rusak dan sop perbaikan alat yg rusak
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
EP 2 0 10 tidak ada sk dan sop buat sk dan sop ttg penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan(proses kredensial)
EP 3 0 10 tdk ada bukti buat bukti pelaksanaan kredensial, bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
EP 4 0 10 tdk ada buat rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis, bukti diklat
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 tdk ada sop dan bukti buat sop penilaian kinerja tenaga klinis,instrumen penilaian,dan evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 2 0 10 tdk ada bukti analisi buat bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga medis
EP 3 0 10 tdk ada buat bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pkm
Jumlah 0 30 0.00% ada wwncr bagaimana peran petugas dalam meningkatkan mutu layanan klinis

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 tdk ada bukti buat bukti penyediaan informasi ttg peluang diklat
EP 2 0 10 tdk ada bukti buat bukti dukungan manajemen untuk diklat,memberi kesempatan untuk diklat/ seminar/workshop
EP 3 0 10 tdk ada bukti buat bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil diklat
EP 4 0 10 tdk ada bukti adanya bukti dokumen pelaksanaan diklat,cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan
Jumlah 0 40 0.00% seminar/workshop

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 tdk ada uraian tugas buat uraian petugas pemberi pelayanan klinis
EP 2 0 10 tdk ada sk buat sk ttg pemberian kewenangan khusus jika tdk tersedia tenaga keshtn yg memnuhi persyaratan
EP 3 0 10 tdk ada buat sk ttg delegasi ttg tenaga yg diberi kewenangan khusus karna tdk tersedia,bukti pelaksanaan kredensilnya
EP 4 0 10 tdk ada buat bukti evaluasi dan tindak lanjut thdp pelaksanaan uraian tugas dan wewenang setiap tenaga kshtan klinis
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 455
Total EP 1720
CAPAIAN 26.45%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 10 10 sk sudah ada
EP 2 10 10 indikator layanan klinis sudah di tetapkan melalui SK kapuis
EP 3 5 10 pengumpulan data masih di lakukan akan segeran melakukakn monitoring dan evaluasi dari pengumpulan data
EP 4 10 belum ada evaluasi
EP 5 10 10 ada 1 kasus ktc
EP 6 10 10 sudah ada SK ktd, kpc knc dan SOP
EP 7 10 10 ada bukti analisis dan tindak lanjut KTC
EP 8 5 10 sudah ada pedomanan manajemen resiko klinis belum di lakukan FMEA yang di rencakan di labor dan farmasi
EP 9 5 10 sudah di lakukan analisis dan upaya memininmalkan resiko belum semua upaya bisa di lakukan
EP 10 10 10 sudah ada KAK program mutu dan keselamatan pasien
Jumlah 75 100 75.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sudah ada pedoman evalusi mandiri dan rekan kerja pelaksanakan evaluasi masih berjalan
EP 2 10 10 sudah ada SK budaya mutu dan keselamtan pasien
EP 3 5 10 sudah ada indikator perilaku pembei layanan klinis
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sudah ada rencana peningkatan mutu dan keselamtan pasien anggran peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum di masukkan
telah di susun program penigkatan mutu dan keselamatan pasien namun
EP 2 10 10 belum semua nya di lakkukakn

EP 3 10 pelaksanaan rencana peningkatan mutu belum di lakukan sepenuhnya


Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk sudah ada
EP 2 10 10 sudah ada pernyataan komitmen untuk meningkatkan mutu
EP 3 5 10 sudah di lakukan sosialisasi dokumen belum lengkap
EP 4 5 10 area prioritas sudah ada sk belum ada
EP 5 10 10 sudah ada rencana perbaikan mutu layanan klinjis
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 5 10 sk layanan klinis sudah ada sop akan segera di buay
EP 2 5 10 referensi belum lengkap segera melengkapi referensi
EP 3 10 10 sk dokumen eksternal sudah ada
EP 4 10 10 sop penyusunan sop sudah ada
EP 5 5 10 masih ada sop yg belum sesuai pedoman sop sosialisasi sop penyusunan sop
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk sudah ada
EP 2 10 10 sk sudah ada
EP 3 10 10 kak pedoman keselamatan pasien sudah ada
EP 4 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 sk sudah ada
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 240


Total EP 580
CAPAIAN 41.38%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 550
7 585 1500
8 455 1720
9 240 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1280 8010
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
38.74%
26.45%
41.38%

15.98%