Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja

Nama : Rizky Maulidya

Jabatan : Penanggung Jawab

Periode Penilaian : Februari 2019

NO KETERANGAN Bobot Penilaian Nilai Akhir
a b (axb)
1 SIKAP KERJA 20% 17.83
Kehadiran/absensi 6% 90 5.40
Disiplin 5% 88 4.40
Dedikasi 4% 90 3.60
Kerja sama 3% 89 2.67
Komunikasi 2% 88 1.76

2 KINERJA PELAYANAN 60% 51.08

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 88 1.76
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 88 1.76
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 87 1.74
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 85 1.70
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 86 1.72
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 86 1.72
Mengukur tanda-tanda vital 2% 86 1.72
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 82 1.64
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 82 1.64
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 84 1.68
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 88 1.76
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 86
koordinasi dengan unit lain 1.72
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 82 1.64
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 89
kesehatan lainnya 2.67
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80 1.60
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 83
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu) 2.49
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 81 2.43
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 93 1.86
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 84
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya. 3.36
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila 3% 86
dibutuhkan 2.58
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara
2% 82
lain melalui pertemuan ilmiah 1.64
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 83 2.49
memfasilitasi pemberian darah 3% 88 2.64
memfasilitasi pemberian obat 2% 88 1.76
melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80 1.60
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 88 1.76

3 MUTU PELAYANAN 20% 10.67

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 82 2.46
Peningkatan komunikasi efektif 3% 83 2.49
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 81 1.62
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 82 1.64
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 82 2.46
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 83 2.49
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 88 3.52

Total Akhir 80
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Nina irmayani
Jabatan : Penanggung Jawab
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 89
Kerja sama 3% 90
Komunikasi 2% 88

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 88
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 87
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 85
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 87
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 88
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 88
Mengukur tanda-tanda vital 2% 86
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 84
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 84
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 86
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 88
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 89
koordinasi dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 84
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 83
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 84
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 85
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 88
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 89
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 81
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 81
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara
2% 81
lain melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 81
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 87

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 88
Peningkatan komunikasi efektif 3% 86
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 88
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 84
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 89
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 81
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 88

Total Akhir 80
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.82
5.40
4.40
3.56
2.70
1.76

50.68
1.76
1.74
1.70

1.74
1.76
1.76
1.72
1.68
1.68
1.72
1.76

1.78
1.68

2.49
1.68

2.55
2.64
1.78

3.24

2.43

1.62
2.43
2.40
1.60
 1.60
1.74

11.33
2.64
2.58
1.76
1.68
2.67
2.43
3.52

80

an yang menilai,

……………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Tisan Widiasari
Jabatan : Penanggung Jawab
Periode Penilaian : Februari 2019
NO Bobot Penilaian
KETERANGAN a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 87
Kerja sama 3% 85
Komunikasi 2% 89

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 88
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 89
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 86
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 84
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 86
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 88
Mengukur tanda-tanda vital 2% 89
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 84
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 85
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 88
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 88
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 84
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 83
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 82
lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 84
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka Keperawatan
3% 88
(GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 87
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 88
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 84
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.

3% 83
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 88
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 87
memfasilitasi pemberian darah 3% 86
memfasilitasi pemberian obat 2% 89
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 88
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 84

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 88
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 83
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 70
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 70

Total Akhir 80
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.61
5.40
4.40
3.48
2.55
1.78

51.61
1.76
1.78
1.72

1.68
1.72
1.76
1.78
1.68
1.70
1.76
1.76

1.68
1.66

2.46
1.68

2.64
2.61
1.76

3.36

2.49

1.76
2.61
2.58
1.78
 1.76
1.68

10.50
2.64
2.4
1.66
1.4
2.4
2.4
2.8

80

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Elsa susant
Jabatan : Penanggung Jawab
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 86
Kerja sama 3% 85
Komunikasi 2% 89

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 88
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 85
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 83
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 85
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 89
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 84
Mengukur tanda-tanda vital 2% 81
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 81
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 81
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 81
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 82
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 83
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 82
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 81
lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 81
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka Keperawatan
3% 81
(GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 81
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 81
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan semua
4% 81
tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila dibutuhkan
3% 82

Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain

2% 82
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 83
memfasilitasi pemberian darah 3% 81
memfasilitasi pemberian obat 2% 81
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 81
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 82
Peningkatan komunikasi efektif 3% 82
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 83
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 81
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 88
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 85
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 89

Total Akhir 78
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.57
5.40
4.40
3.44
2.55
1.78

49.35
1.76
1.70
1.66

1.70
1.78
1.68
1.62
1.62
1.62
1.62
1.64

1.66
1.64

2.43
1.62

2.43
2.43
1.62

3.24

2.46

1.64
2.49
2.43
1.62
 1.62
1.62

10.84
2.46
2.46
1.66
1.62
2.64
2.55
3.56

78

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Erika Lutviani
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 89
Dedikasi 4% 88
Kerja sama 3% 83
Komunikasi 2% 87

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 85
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 85
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 83
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 81
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 81
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 85
Mengukur tanda-tanda vital 2% 83
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 82
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 82
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 82
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 82
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 87
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 81
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 82
lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 81
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka Keperawatan
3% 81
(GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 81
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 81
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 81
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila dibutuhkan
3% 81

Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain

2% 83
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 82
memfasilitasi pemberian darah 3% 82
memfasilitasi pemberian obat 2% 82
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 82
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 82
Peningkatan komunikasi efektif 3% 85
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 85
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 81
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 82
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 87
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 81

Total Akhir 78
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.60
5.40
4.45
3.52
2.49
1.74

49.29
1.70
1.70
1.66

1.62
1.62
1.70
1.66
1.64
1.64
1.64
1.64

1.74
1.62

2.46
1.62

2.43
2.43
1.62

3.24

2.43

1.66
2.46
2.46
1.64
 1.64
1.62

10.79
2.46
2.55
1.7
1.62
2.46
2.61
3.24

78

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Leni Pertwi
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 82
Kerja sama 3% 83
Komunikasi 2% 82

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 82
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 81
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 82
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 82
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 82
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 82
Mengukur tanda-tanda vital 2% 81
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 82
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 82
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 88
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 82
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 83
lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 81
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 85
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 86
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 84
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 87
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 82
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 80
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 85
memfasilitasi pemberian darah 3% 81
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 82

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 82
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 81
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 81
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 81

Total Akhir 77
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.21
5.40
4.40
3.28
2.49
1.64

49.60
1.64
1.62
1.64

1.64
1.64
1.64
1.62
1.64
1.60
1.60
1.64

1.76
1.64

2.49
1.62

2.55
2.58
1.68

3.48

2.46

1.60
2.55
2.43
1.60
 1.60
1.64

10.50
2.46
2.4
1.62
1.62
2.4
2.4
3.24

77

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Anngi Prahastni
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 82
Kerja sama 3% 81
Komunikasi 2% 81

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 81
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 82
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 81
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 82
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 82
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 84
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 80
koordinasi dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 85
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 80
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara
2% 80
lain melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 81
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 82
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 81
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 81
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 81

Total Akhir 76
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.13
5.40
4.40
3.28
2.43
1.62

48.39
1.62
1.64
1.62

1.64
1.64
1.68
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.70

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.43
2.40
1.60
 1.60
1.62

10.50
2.4
2.46
1.62
1.62
2.4
2.4
3.24

76

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Linda Ernawat
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiaran/ Absensi 6% 90
Disiplin 5% 82
Dedikasi 4% 88
Kerja sama 3% 83
Komunikasi 2% 87

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 82
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 84
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 89
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 81
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 81
Mengukur tanda-tanda vital 2% 82
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 82
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 81
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 81
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 81
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 82
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 82
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 81
lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 82
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 84
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 80
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 82
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 81
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 81
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 82

Total Akhir 77
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.25
5.40
4.10
3.52
2.49
1.74

48.83
1.64
1.68
1.78

1.60
1.62
1.62
1.64
1.64
1.62
1.62
1.62

1.64
1.64

2.43
1.64

2.52
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.46
2.40
1.60
 1.60
1.62

10.44
2.4
2.4
1.62
1.62
2.4
2.4
3.28

77

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Waode St.Sumriat
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 82
Dedikasi 4% 82
Kerja sama 3% 82
Komunikasi 2% 82

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 81
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 82
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 81
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 80
koordinasi dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 84
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 80
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara
2% 80
lain melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 82
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 70
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 70
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 70

Total Akhir 75
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
16.88
5.40
4.10
3.28
2.46
1.64

48.24
1.60
1.62
1.60

1.60
1.64
1.62
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.68

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.46
2.40
1.60
 1.60
1.62

10.00
2.4
2.4
1.4
1.4
2.4
2.4
2.8

75

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Fityatul Aula
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 87
Dedikasi 4% 82
Kerja sama 3% 83
Komunikasi 2% 81

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 81
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 81
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 81
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 80
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 81
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 80
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 80
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 84
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 85

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 87
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 83
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 75

Total Akhir 76
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.14
5.40
4.35
3.28
2.49
1.62

48.30
1.60
1.62
1.60

1.60
1.62
1.62
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.62

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.52
2.40
1.60
 1.60
1.70

10.60
2.4
2.4
1.74
1.66
2.4
2.4
3

76

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Anastasya Desiani
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 86
Dedikasi 4% 87
Kerja sama 3% 88
Komunikasi 2% 81

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 82
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 83
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 83
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 80
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 87
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 80
lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 80
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 82
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 84

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 70
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 70
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 70

Total Akhir 76
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.44
5.40
4.30
3.48
2.64
1.62

48.44
1.60
1.64
1.60

1.60
1.66
1.66
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.74

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.46
2.40
1.60
 1.60
1.68

10.00
2.4
2.4
1.4
1.4
2.4
2.4
2.8

76

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Selvy Evita sari
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 84
Kerja sama 3% 83
Komunikasi 2% 81

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 82
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 81
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 81
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 80
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 82
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 80
lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 80
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 83
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 72
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 72
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 73

Total Akhir 76
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.27
5.40
4.40
3.36
2.49
1.62

48.23
1.60
1.64
1.60

1.60
1.62
1.62
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.64

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.49
2.40
1.60
 1.60
1.62

10.08
2.4
2.4
1.44
1.44
2.4
2.4
2.92

76

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Dewi Laras Maya
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 82
Dedikasi 4% 83
Kerja sama 3% 81
Komunikasi 2% 85

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 82
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 81
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 82
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 80
koordinasi dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 82
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 80
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara
2% 80
lain melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 83
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 85

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 77
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 78
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 73

Total Akhir 76
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
16.95
5.40
4.10
3.32
2.43
1.70

48.33
1.60
1.64
1.60

1.60
1.62
1.64
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.64

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.49
2.40
1.60
 1.60
1.70

10.30
2.4
2.4
1.54
1.56
2.4
2.4
2.92

76

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Sit Yulianah
Jabatan : Penanggung Jawab
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 83
Dedikasi 4% 85
Kerja sama 3% 88
Komunikasi 2% 89

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 82
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 81
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 89
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 89
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 88
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 89
Mengukur tanda-tanda vital 2% 85
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 84
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 89
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 88
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 89
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 85
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 84
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 86
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 89
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 89
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 89
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 88
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 82
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 89
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 84
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 83
memfasilitasi pemberian darah 3% 86
memfasilitasi pemberian obat 2% 89
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 88
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 83
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 83
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 88

Total Akhir 80
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.37
5.40
4.15
3.40
2.64
1.78

51.76
1.64
1.62
1.78

1.78
1.76
1.78
1.70
1.68
1.78
1.76
1.78

1.70
1.68

2.58
1.78

2.67
2.67
1.76

3.28

2.67

1.68
2.49
2.58
1.78
 1.76
1.62

10.52
2.4
2.4
1.66
1.66
2.4
2.4
3.52

80

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Desi Arysetyo
Jabatan : Penanggung Jawab
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 89
Kerja sama 3% 87
Komunikasi 2% 85

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 89
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 89
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 88
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 88
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 89
Mengukur tanda-tanda vital 2% 85
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 89
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 88
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 87
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 88
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 80
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 89
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 88
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 82
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 82
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 81
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 86
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 86
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 89
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 86
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 88
memfasilitasi pemberian darah 3% 82
memfasilitasi pemberian obat 2% 81
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 89
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 85

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 83
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 83
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 85

Total Akhir 80
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.67
5.40
4.40
3.56
2.61
1.70

51.50
1.60
1.78
1.78

1.76
1.76
1.78
1.70
1.78
1.76
1.74
1.76

1.60
1.78

2.64
1.64

2.46
2.43
1.72

3.44

2.67

1.72
2.64
2.46
1.62
 1.78
1.70

10.52
2.4
2.4
1.66
1.66
2.4
2.4
3.4

80

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Yeyen Suyenah
Jabatan : Penanggung Jawab
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 89
Kerja sama 3% 86
Komunikasi 2% 85

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 88
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 89
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 86
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 85
Mengukur tanda-tanda vital 2% 89
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 87
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 83
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 84
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 85
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 80
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 89
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 86
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 88
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 89
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 82
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 89
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 83
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 86
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 85
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 84
memfasilitasi pemberian darah 3% 81
memfasilitasi pemberian obat 2% 88
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 88

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 88
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 88
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 88
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 87
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 88

Total Akhir 80
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.64
5.40
4.40
3.56
2.58
1.70

51.02
1.60
1.76
1.78

1.60
1.72
1.70
1.78
1.74
1.66
1.68
1.70

1.60
1.78

2.58
1.76

2.67
2.46
1.78

3.32

2.58

1.70
2.52
2.43
1.76
 1.60
1.76

10.96
2.4
2.4
1.76
1.76
2.64
2.61
3.52

80

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Intan Permata sari
Jabatan : Penanggung Jawab
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 89
Dedikasi 4% 88
Kerja sama 3% 87
Komunikasi 2% 85

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 82
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 88
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 86
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 84
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 89
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 86
Mengukur tanda-tanda vital 2% 84
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 88
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 85
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 89
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 81
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 82
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 88
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 84
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 83
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 82
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 81
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 81
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 81
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 85
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 80
memfasilitasi pemberian darah 3% 82
memfasilitasi pemberian obat 2% 83
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 81
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 80

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 82
Peningkatan komunikasi efektif 3% 81
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 81
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 80
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 83
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 88

Total Akhir 78
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.68
5.40
4.45
3.52
2.61
1.70

50.01
1.64
1.76
1.72

1.68
1.78
1.72
1.68
1.76
1.70
1.78
1.62

1.64
1.76

2.52
1.66

2.46
2.40
1.62

3.24

2.43

1.70
2.40
2.46
1.66
 1.62
1.60

10.60
2.46
2.43
1.62
1.6
2.49
2.4
3.52

78

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Yent Sondari
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 89
Dedikasi 4% 88
Kerja sama 3% 87
Komunikasi 2% 89

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 88
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 87
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 85
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 87
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 88
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 83
Mengukur tanda-tanda vital 2% 85
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 87
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 88
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 89
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 89
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 84
koordinasi dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 87
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 89
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 88
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 86
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 87
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 83
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 85
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 85
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara
2% 88
lain melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 89
memfasilitasi pemberian darah 3% 83
memfasilitasi pemberian obat 2% 82
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 81

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 88
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 84
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 89
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 81

Total Akhir 80
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.76
5.40
4.45
3.52
2.61
1.78

51.55
1.76
1.74
1.70

1.74
1.76
1.66
1.70
1.74
1.76
1.78
1.78

1.68
1.74

2.67
1.76

2.58
2.61
1.66

3.40

2.55

1.76
2.67
2.49
1.64
 1.60
1.62

10.90
2.4
2.64
1.68
1.78
2.4
2.4
3.24

80

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Mayadah Dwi. D
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 80
Dedikasi 4% 88
Kerja sama 3% 89
Komunikasi 2% 81

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 83
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 70
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 70
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 80
dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 70
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 80
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 80
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 77
memfasilitasi pemberian darah 3% 79
memfasilitasi pemberian obat 2% 79
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 78
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 71

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 70
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 70
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 70

Total Akhir 74
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.21
5.40
4.00
3.52
2.67
1.62

47.10
1.60
1.66
1.60

1.60
1.40
1.40
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.40

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.31
2.37
1.58
 1.56
1.42

10.00
2.4
2.4
1.4
1.4
2.4
2.4
2.8

74

an yang menilai,

…………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Art Rizkant
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 88
Dedikasi 4% 89
Kerja sama 3% 87
Komunikasi 2% 88

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 87
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 82
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 83
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 70
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 80
koordinasi dengan unit lain
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 84
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 80
kesehatan lainnya
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka
3% 80
Keperawatan (GKM/Gugus Kendali Mutu)
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 80
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya.
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 80
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 80
melalui pertemuan ilmiah
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 81
memfasilitasi pemberian darah 3% 80
memfasilitasi pemberian obat 2% 80
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 70

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 83
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 85
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 70

Total Akhir 76
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
17.73
5.40
4.40
3.56
2.61
1.76

47.95
1.60
1.74
1.64

1.60
1.66
1.40
1.60
1.60
1.60
1.60
1.60

1.60
1.68

2.40
1.60

2.40
2.40
1.60

3.20

2.40

1.60
2.43
2.40
1.60
 1.60
1.40

10.56
2.4
2.4
1.66
1.7
2.4
2.4
2.8

76

an yang menilai,

…………………….)
 REKAP PENILAIAN KINERJA STAF
UNIT : RANAP 4
Periode : Bulan FEBRUARI 2019

No Nama Jabatan Total Nilai

1 RIZKY MAULIDYA PENANGGUNG JAWAB 80
2 NINA IRMAYANI PENANGGUNG JAWAB 80
3 TISAN WIDIASARI PENANGGUNG JAWAB 80
4 ELSA SUSANTI PENANGGUNG JAWAB 78
5 ERIKA LUTVIANI PELAKSANA 78
6 LENI PERTIWI PELAKSANA 77
7 ANGGI PRAHASTINI PELAKSANA 76
8 LINDA ERNAWATI PELAKSANA 77
9 WAODE ST.SUMRIATI PELAKSANA 75
10 FITYATUL AULA.P PELAKSANA 76
11 ANASTASYA DESIANI.S PELAKSANA 76
12 SELVY EVITA SARI PELAKSANA 76
13 DEWI LARAS MAYA PELAKSANA 76
14 SITI YULIANAH PENANGGUNG JAWAB 80
15 DESI ARISETYO PENANGGUNG JAWAB 80
16 YEYEN SUYENAH PENANGGUNG JAWAB 80
17 INTAN PERMATA PENANGGUNG JAWAB 78
18 MAYADAH DWI.D PELAKSANA 74
19 ARTI RIZKANTI.S PELAKSANA 76
20 RAHMA PELAKSANA 75
21 SITI SARAH AULIA PELAKSANA 74
22 IIS KOMARIYAH POS 79

Bogor, 27/02/2019
Yang menilai
Kepala Ruangan Ranap 4

Susi Indrawati
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Rahma
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian Nilai Akhir
a b (axb)
1 SIKAP KERJA 20% 17.72
Kehadiran/absensi 6% 90 5.40
Disiplin 5% 88 4.40
Dedikasi 4% 89 3.56
Kerja sama 3% 86 2.58
Komunikasi 2% 89 1.78

2 KINERJA PELAYANAN 60% 47.55

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 2% 80 1.60
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 70 1.40
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80 1.60
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara memantau
2% 80 1.60
keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan keperawatan 2% 70 1.40
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 70 1.40
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80 1.60
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80 1.60
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 82 1.64
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 82 1.64
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80 1.60
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi 2% 80
dengan unit lain 1.60
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 74 1.48
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim kesehatan
3% 80
lainnya 2.40
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80 1.60
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka Keperawatan
3% 88
(GKM/Gugus Kendali Mutu) 2.64
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 83 2.49
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainnya 2% 81 1.62
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
4% 80
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya. 3.20
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian bila
3% 82
dibutuhkan 2.46
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan antara lain
2% 83
melalui pertemuan ilmiah 1.66
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 74 2.22
memfasilitasi pemberian darah 3% 80 2.40
memfasilitasi pemberian obat 2% 80 1.60
melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80 1.60
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 75 1.50

3 MUTU PELAYANAN 20% 10.00

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 80 2.4
Peningkatan komunikasi efektif 3% 80 2.4
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 70 1.4
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 70 1.4
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 80 2.4
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 80 2.4
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 70 2.8

Total Akhir 75
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Sit Aulia Sarah
Jabatan : Pelaksana
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian Nilai Akhir
a b (axb)
1 SIKAP KERJA 20% 16.37
Kehadiran/absensi 6% 80 4.80
Disiplin 5% 80 4.00
Dedikasi 4% 84 3.36
Kerja sama 3% 85 2.55
Komunikasi 2% 83 1.66

2 KINERJA PELAYANAN 60% 47.74

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pela 2% 88 1.76
Menerima pasien baru yang dirawat di ruang rawat inap 2% 70 1.40
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai prodesur yang berlaku 2% 80 1.60
Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengan cara
2% 80 1.60
memantau keadaan pasien secara berkelanjutan
Melakukan komunikasi pribadi dalam menerepkan kegiatan
2% 74
keperawatan 1.48
Menerapkan prinsip kode etik keperawatan 2% 70 1.40
Mengukur tanda-tanda vital 2% 80 1.60
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya 2% 80 1.60
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80 1.60
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80 1.60
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80 1.60
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya
tentang tata tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama 2% 80
dengan melakukan koordinasi dengan unit lain 1.60
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap
2% 77
pakai 1.54
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim 3% 80 2.40
melakukan perawatan luka sederhana 2% 80 1.60
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh Ka Ru / Ka 3% 83 2.49
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 3% 80 2.40
Mengikuti visite dokter serta melaksanakan intruksi pengobatan lainny 2% 85 1.70
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik deng 4% 85 3.40
Melaksanakan tugas sore, malam, dan hari libur secara bergantian
3% 84
bila dibutuhkan 2.52
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang keperawatan ant 2% 83 1.66
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 70 2.10
memfasilitasi pemberian darah 3% 81 2.43
memfasilitasi pemberian obat 2% 81 1.62
 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 80 1.60
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 72 1.44

3 MUTU PELAYANAN 20% 10.32

Kepatuhan identifikasi pasien 3% 78 2.34
Peningkatan komunikasi efektif 3% 88 2.64
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert) 2% 72 1.44
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi 2% 72 1.44
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 3% 82 2.46
Pengurangan risiko pasien jatuh 3% 81 2.43
Ketepatan jam visite dokter spesialis 4% 70 2.8

Total Akhir 74
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja
Nama : Iis Komariyah
Jabatan : POS
Periode Penilaian : Februari 2019
NO KETERANGAN Bobot Penilaian Nilai Akhir
a b (axb)
1 SIKAP KERJA 20% 16.60
Kehadiran/absensi 6% 90 5.40
Disiplin 5% 80 4.00
Dedikasi 4% 80 3.20
Kerja sama 3% 80 2.40
Komunikasi 2% 80 1.60

2 KINERJA PELAYANAN 60% 47.87

Menyiapkan fasilitas dan lingkungan rawat inap untuk kelancaran pelayanan 3% 85 2.55
Mempersiapkan ruangan untuk pasien baru yang di Rawat di Ruang Rawat
3% 82 2.46
Inap

Mengkaji kebutuhan pasien dan masalah kesehatan dengancara membantu

3% 81
kebutuhan dasar pasien seperti personal hygiene, ADL dan daily activity
2.43
Menjaga kelancaran pelayanan keperawatan dengan melakukan tugasnya
3% 80 2.40
sesuaidengan peran dan fungsinya
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 3% 80 2.40
Tidak melakukan tindakan medik diluar kewenangan 3% 80 2.40
Melaksanakan tugas lain yang diberika dari kepala ruangan dan manager
2% 80 1.60
keperawatan atau instalasi terkait
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata tertib
dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan koordinasi dengan 2% 80
unit lain 1.60
Bekerjasama dengan unit lain untuk kepentingan pelayanan 2% 80 1.60
Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan 2% 80 1.60
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 80 1.60
Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya tentang tata
tertib dan peraturan yang berlaku serta kerjasama dengan melakukan 2% 80
koordinasi dengan unit lain 1.60
Memelihara dan mengawasi inventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 80 1.60
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 78 2.34
kesehatan lainnya
Memelihara dan mengawasi nventarisasi alat-alat agar selalu siap pakai 2% 78 1.56
Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan unit kerja dan tim
3% 79 2.37
kesehatan lainnya
Melaksanakan tugas lain yang diberikan kepala ruangan 3% 79 2.37
Mengikuti pertemuan secara berkala yang diadakan oleh kepala ruangan atau
2% 79 1.58
manager keperawatan
Melaksanakan serah terima tugas dengan petugas lainnya 4% 80 3.20
Mengadakan kerjasama dan memelihara hubungan kerja yang baik dengan
3% 80 2.40
semua tenaga perawatan dan petugas lain di lingkungan kerjanya
Melaksanakan tugas pagi dan sore serta hari libur secara bergantian bila
2% 78 1.56
dibutuhkan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan di bidang pelayanan
3% 77 2.31
keperawatan
Tidak melakukan tindakan medis yang bukan kewenangannya 3% 78 2.34

3 MUTU PELAYANAN 20% 15.00

Kepatuhan cuci tangan 20% 75 15
Total Akhir 79
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal: