MONITORING DAN EVALUASI

PROSES PENGOBATAN

Oleh :
Panitia OSCE PP IAI
Disampaikan pada Ujian OSCE di Jakarta
20-22 Oktober 2017
Pertanyaan Reflektif

 Apa yang akan Anda pantau (monitor)

setelah Anda selesai melayani seorang

pasien (pelanggan) yang membutuhkan
tablet antihistamin (cetirizine) untuk
kondisi gatal-gatal yang dialaminya?
 Outline
 Peran apoteker dalam konteks “pharmaceutical
care”
 Patient Care Process

 Medication Therapy Management

 Masalah Terapi Obat (Drug Related Problems)

 Monitoring dan Evaluasi

4
 PERUBAHAN PARADIGMA
Pharmaceutical care

Product oriented Patient oriented

5
 DEFINISI
DEFINISI
“Pharmaceutical care” adalah penyediaan terapi obat
yang bertanggungjawab oleh apoteker demi tujuan
tercapainya hasil yang pasti dimana terjadi
peningkatan kualitas hidup pasien.

Macam-macam hasil pengobatan:

1. Penyakitnya sembuh
2. Gejala yang dialami hilang atau berkurang
3. Proses penyakitnya melambat atau berhenti
4. Terhindar dari suatu penyakit atau gejala-gejalanya.

HEPLER AND STRAND, 1990

 PHARMACEUTICAL CARE PROCESS

Ciptakan Hubungan Terapeutik

ASSESSMENT CARE PLAN EVALUATION

 Pastikan semua obat  Tuntaskan masalah  Catat hasil aktual yg
sesuai indikasi, terapi obat dialami pasien
berkhasiat dan aman shg
pasien akan mampu  Kaji perkembangan
 Capai tujuan terapi
mematuhi semua pengobatan pasienn
instruksi pemakaiannya.  Cegah munculnya  Kaji ulang jika muncul
 Identifikasi jika ada masalah terapi obat masalah baru
masalah terapi obat

7 Tindak Lanjut Berkesinambungan

MEDICATION THERAPY MANAGEMENT
(MTM)
 Pharmaceutical Care in Health Care
Primary Knowledge Responsibility
in the drug
Focus Base use process
Diagnosis
and
Medical Care Pathophysiology Prescribing
Treatment of the
patient’s disease

Giving care to the Biological,

Nursing whole patient psychological, Drug
Care during the cure social, or spiritual administration
or treatment human responses

Identifying and Identification,

Pharmaceutical meeting a prevention, and
Pharmacotherapy
Care patient’s drug- resolution of drug
related needs therapy problems
10
 APA SAJA JENIS-JENIS MASALAH TERAPI OBAT?

Drug Therapy Problem

Unnecessary drug therapy Drug Therapy Problem
Needs additional drug therapy Dosage too low Effectiveness
Dosage too high

Indication Drug product Dosage regimen Outcomes

Safety
Drug Therapy Problem Drug Therapy Problem
Ineffective drug Noncompliance
Adverse drug reaction

11
 THE PATIENT CARE PROCESS

12
 MONITORING DAN EVALUASI
DEFINISI MONITORING-EVALUASI

Kemampuan apoteker melakukan perencanaan

monitoring efektivitas obat yang digunakan pasien, efek
yang tidak diinginkan dan efek samping obat
berdasarkan parameter yang tertentu.
 MONITORING-EVALUASI
Amati dan dokumentasikan hasilnya:

BAIK (mencapai target terapi dan biasanya

disertai dengan perbaikan kondisi
medisnya)

BURUK (muncul ES, interaksi obat, toksisitas

akibat pemakaian obat)

BARU (masalah baru, ketidakpatuhan,

kondisi medis baru yang butuh terapi
obat)
14
 EVALUASI—EFEKTIVITAS

Tanda-tanda dan Gejala-gejala Klinis

(perbaikan dalam keluhan pasien yang selama ini
menyebabkan gangguan atau penyakit)

Hasil Tes Laboratorium

(perbaikan dalam parameter masalah medis atau
penyakit)

15
 EVALUASI—KEAMANAN

Tanda-tanda dan Gejala-gejala Klinis

(Pasien mengalami efek yang tidak diharapkan
selama pemakaian obat)

Hasil Tes Laboratorium

(terjadi perburukan parameter yang dapat
membahayakan selama proses pengobatan)
16
Bagaimana jika TARGET yang
diharapkan masih belum tercapai?
Medication Assessment Questions

1. Medication Appropriateness (Kesesuaian)

2. Medication Effectiveness (Khasiat)
3. Medication Safety (Keamanan)
4. Medication Adherence (Kepatuhan)
Medication Appropriateness
 Adakah penyakit atau indikasi lain dimana
pasien saat ini masih belum mendapatkan
pengobatan yang jika diberikan akan
bermanfaat?
 Apakah pasien menggunakan obat yang
tidak sesuai indikasi medisnya?
 Apakah setiap obat yang diresepkan
memiliki indikasi yang tepat? Adakah obat
lain yang memiliki duplikasi indikasi?
Medication Effectiveness
 Apakah obat yang diberikan memberikan efek?
Tercapaikah tujuan terapi yang diharapkan?
 Apakah obat yang diberikan merupakan pilihan
yang optimum bagi indikasi yang sedang
diobati?
 Apakah ketika pasien telah mendapatkan obat
dengan dosis yang tepat, masih nampak tanda-
tanda efeknya kurang memadai jika dinilai
berdasarkan gejala-gejala pasien, tujuan terapi,
penanda klinis (marker) dan EBM?
 Apakah parameter-parameter monitoring
telah ditetapkan dengan benar yang berguna
untuk mengevaluasi khasiat dan keamanan
pengobatan?
 Apakah dari hasil pemantauan pengobatan
dapat memberikan informasi perlu tidaknya
pengobatan dilanjutkan?
Medication Safety
 Apakah dosis obat yang diberikan jumlahnya
melebihi dari jumlah yang direkomendasikan?
 Apakah pasien mengalami tanda-tanda atau gejala-
gejala sebagai akibat efek samping obat?
 Apakah pasien mengalami suatu efek samping obat
atau kondisi yang dapat menganggu keselamatan
pasien sebagai akibat dari interaksi obat-obat, obat-
makanan, obat-hasil tes lab?
 Apakah dari hasil pemantauan pengobatan
mengindikasikan perlunya diberikan intervensi?
Medication Adherence
 Apakah pasien menggunakan obat dengan
frekuensi terlalu sering atau jumlah yang
terlalu banyak sekaligus?
 Apakah pasien tidak mencapai tujuan terapi
akibat tidak berhasil mendapatkan atau
menggunakan obat-obat seperti yang telah
diresepkan?
 Mampukah pasien membeli obatnya?
Apakah biaya pengobatan dapat
mempengaruhi kepatuhan pasien?
 Adakah alternatif terapi yang dapat dipakai
untuk indikasi yang sama namun dapat
meringankan beban pasien?
 Adakah terapi yang dirasa tidak diperlukan
yang jika dihentikan pemberiannya akan
dapat meringankan beban pasien?
 Apakah pasien mengalami problem medis
sebagai akibat tidak tidak minum obatnya
karena alasan ekonomi, psikologis, sosiologis
atau farmaseutik?
 Contoh Kasus 1
Pasien wanita 57 tahun menggunakan
diclofenac-Na secara rutin tiga tahun terakhir
ini untuk mengatasi nyeri lututnya. Dia juga
sedikit mengeluhkan nyeri lambung akhir-akhir
ini.

1. Apa saja masalah kesehatan & masalah

terkait obat (DRP) pasien tsb?
2. Bagaimana tindakan Anda?
3. Apa saja yang perlu di monitor dan evaluasi?
Diclofenac
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 1
KRITERIA JAWABAN PESERTA
Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah

Parameter
Monitoring
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 1
KRITERIA JAWABAN PESERTA
Penetapan Masalah Masalah medis: nyeri lutut dan nyeri lambung.

Masalah obat:
Pemakaian diclofenac dapat memicu terjadinya tukak
lambung yang ditandai dengan rasa nyeri pada
lambung.

Penyelesaian Untuk mengurangi nyeri lambung, disarankan:

Masalah Diclofenac diganti dengan parasetamol yang
dikombinasi dengan sediaan diclofenac topikal (gel).

Parameter Nyeri lutut (-)

Monitoring Nyeri lambung (-)
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 1
KRITERIA 3 2 1 0
Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah

Parameter
Monitoring
 Contoh Kasus 2
 Pasien laki-laki 50 tahun telah mengalami
diabetes melitus tipe 2 selama 15 tahun. Obat-
obat yang diminumnya berganti-ganti hingga
saat ini dia minum metformin 1000 mg,
glipizide 10 mg, dan atorvastatin 40 mg.
 Pasien juga sedikit mengeluhkan jika perutnya
merasa tidak nyaman (kembung) setiap habis
minum metformin.
 Hasil lab: A1c 6,8%; GDA 185 mg/dL; GDP 100
mg/dL; LDL-C 170 mg/dL; HDL 45 mg/dL.
Contoh Kasus 2 (lanjutan)

Instruksi:
1. Apa saja masalah kesehatan & masalah
terkait obat (DRP) pasien tsb?
2. Bagaimana tindakan Anda (solusi)?
3. Apa saja yang perlu di monitor dan
evaluasi?
Target Terapi Diabetes mellitus
Singkatan
 AGi : Alpha Glucosidase Inhibitor
 DPP4i : dipeptidyl peptidase-4 Inhibitors
 GLP1 RA : glucagon-like peptide 1 receptor
agonists
 SGLT2I : sodium-glucose cotransporter 2
Inhibitors
 BCR-QR : bromocriptine quick release
 SU/GLN : sulfonylureas/ glinides
 TZD : thiazolidinediones
Metformin
Glipizide
 4 Kelompok Pasien yang Mendapat
Manfaat dari Pemakaian Statin
ASCVD: sindrom koroner akut,
infark miokard, angina stabil &
1. Mengalami ASCVD secara klinis* tidak stabil, revaskularisasi arteri /
koroner, stroke, TIA, PAD,
aterosklerosis
2. LDL-C ≥190 mg/dL, Usia ≥21 tahun
3. Pencegahan Primer – Diabetes: Usia 40-75 tahun,
LDL-C 70-189 mg/dL
4. Pencegahan Primer - Tanpa Diabetes†: risiko ASCVD
dalam 10 tahun ≥7.5%‡ ; Usia 40-75 tahun;
LDL-C 70-189 mg/dL

*Atherosclerotic cardiovascular disease

†Requires risk discussion between clinician and patient before statin initiation

‡Statin therapy may be considered if risk decision is uncertain after use of ASCVD

risk calculator
http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx
Summary of Statin Initiation Recommendations to
Reduce ASCVD Risk (Revised Figure)
Summary of Statin Initiation Recommendations to
Reduce ASCVD Risk (Revised Figure)
 Intensity of Statin Therapy

*Individual responses to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice.
There might be a biologic basis for a less-than-average response.
†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (Pedersen et al).
‡Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is
not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis.
Efek Pleiotropik dari Statin

1. Memperbaiki fungsi endotelium

pembuluh darah
2. Menghambat agregasi platelet

3. Menurunkan oksidasi LDL-C

4. Menurunkan inflamasi vaskular

5. Stabilisasi plak aterosklerosis

Atorvastatin
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 2
KRITERIA JAWABAN PESERTA
Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah

Parameter
Monitoring
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 2
KRITERIA JAWABAN PESERTA
Penetapan Masalah Masalah Medis:
Diabetes mellitus tipe 2
Dislipidemia

Masalah Obat: perut tidak nyaman setelah minum

metformin.
Penyelesaian Disarankan pasien minum metformin bersama
Masalah makanan untuk menghilangkan/ mengurangi rasa tidak
nyaman pada perut.

Parameter A1c, GDA, GDP, GD2jPP

Monitoring Rasa tidak nyaman (-)
Tanda-tanda hipoglikemik
Panel Lipid: LDL-C, HDL-C, TG, TC
Mialgia (-)
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 2
KRITERIA 3 2 1 0
Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah

Parameter
Monitoring
 Contoh Kasus 3
 Seorang wanita 68 tahun telah mengalami
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan
berkembang menjadi angina pektoris sejak
tiga tahun lalu akibat ketidakpatuhannya. Obat
yang saat ini digunakan adalah bisoprolol,
clopidogrel dan atorvastatin.
 TD 158/90 mmHg; Nadi 90 kali/menit; Temp.
36,8oC; LDL-C 180 mg/dL; HDL 45 mg/dL; TC
190 mg/dL; TG 140 mg/dL
Contoh Kasus 3 (lanjutan)

Instruksi:
1. Apa saja masalah kesehatan & masalah
terkait obat (DRP) pasien tsb?
2. Bagaimana tindakan Anda (solusi)?
3. Apa saja yang perlu di monitor dan
evaluasi?
Target Terapi Hipertensi
 < 60 tahun : < 140/90 mmHg
 > 60 tahun : < 150/90 mmHg
 > 18 tahun + GGK : < 140/90 mmHg
 > 18 tahun + DM : < 150/90 mmHg
 Catatan: jika target TD tidak tercapai dalam
waktu 1 bulan, dosis obat bisa ditingkatkan
atau ditambahkan obat ke-2 dari golongan
berbeda. Jika kombinasi dua obat masih
belum efektif, tambahkan obat ke-3.
 Kombinasi Terapi Hipertensi
Usia < 55 thn Usia > 55 thn

STEP 1 A C
STEP 2 A+C

STEP 3 A+C+D

STEP 4 A+B+C+D
52
52
Bisoprolol
Amlodipine
Clopidogrel
Simvastatin
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 3
KRITERIA JAWABAN PESERTA
Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah

Parameter
Monitoring
 Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 3
KRITERIA JAWABAN PESERTA
Penetapan Masalah Masalah Medis:
Hipertensi
Angina pektoris

Masalah Obat: Obat antihipertensi kurang efektif

mengendalikan TD.
Penyelesaian Masalah Usul ke dokter untuk memberikan kombinasi beta
blocker dengan ACE-inhibitor atau ARB.

Parameter Tekanan darah terkontrol (<150/90)

Monitoring Nadi normal
Nyeri dada (-)
Beta-blocker: bradikardia
ACE-Inhibitor: hyperkalium, SCr, batuk kering, hipotensi
Statin: Mialgia (-)
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 3
KRITERIA 3 2 1 0
Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah

Parameter
Monitoring
 Terima Kasih

Franciscus Cahyo Kristianto

081 8307997 (WA dan SMS)
fckristianto@gmail.com