PEMERINT

BERITA ACARA HASIL OPNAM

SUB-SUB KELOMPOK
No. Kode Nama Barang Luas Satuan

1 2 3 4 5

1 Tanah
Bila harga perolehan tanah tidak diketahui
harap diisi data di bawah ini :
1. Jenis tanah a. Tanah + bangunan b. Kavling siap

2 Bangunan ……………………………….

Bila harga perolehan bangunan tidak diketahui

harap diisi data di bawah ini :
1. Konstruksi a. Baja b. Beton c. Batu Bata d. Ka
2. Dinding : a. Kaca/aluminium b. Beton c. Bat
3. Lantai : a. Marmer b. Keramik c. Teraso
4. Jumlah lantai a. 1 b. 2 c. 3 d. …….

JUMLAH

Menyetujui,
Kepala Dinas/Badan/Kantor/Sekolah *) …………………………
 ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

ACARA HASIL OPNAME FISIK TANAH DAN BANGUNAN YANG BELUM TERCATAT

NAMA UPB :
KODE UPB :
Kecamatan :
LOKASI :

LOKASI No.SPPT PBB Kon

Tahun Tetangga Sekitar Nilai Perolehan Sumber Dana Kondisi
Desa/Kampung Nama Jalan/RT/RW
Perolehan Tahun : Rp. B
6 7 8 9 10 11 12

bangunan b. Kavling siap bangun c. Tanah kosong d. Fasilitas umum

b. Beton c. Batu Bata d. Kayu

uminium b. Beton c. Batu bata/conblok d. Kayu e. Tanpa dinding f. Seng
b. Keramik c. Teraso d. Papan
2 c. 3 d. …….
 Form KKI-01.01

Kondisi/Status Tanah/Bangunan
Kondisi Kepemilikan Penguasaan Keterangan
RR Ada Tidak Sendiri Pihak Ketiga Sengketa
13 14 15 16 17 18 19

……………… Tanggal ……………………….

Tim Sensus Barang Daerah

Ketua
1._______________________
NIP
Anggota

2.________________________