PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

BERITA ACARA HASIL OPNAME FISIK BARANG YANG HILANG/MATI

NAMA OPD/UPB :
KODE UPB :
TAHUN :

SUB-SUB KELOMPOK IDENTIFIKASI BARANG MENURUT ADMINISTRASI HASIL INVENTARISASI

No. Jumlah Nilai Jumlah Nilai Kepemilikan Penguasaan
Kode Nama BarangMerk/Type Tahun Nomor Identifikasi Satuan Satuan
Barang Rp. Barang Rp. Ada Tidak Ada Sendiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 Menyetujui,
Kepala Dinas/Badan/Kantor/Sekolah *) …………………………

____________________________________
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

 Form KKI - 05

ENTARISASI
Penguasaan Proses TGR Penanggung Keterangan
Pihak Ketiga Sengketa Sudah Belum Jawab
16 17 18 19 20 21
……………… Tanggal ……………………….

Tim Sensus Barang Daerah

1._______________________
Ketua Tim

2.________________________
Anggota Tim

3.________________________
Anggota Tim